Praxisrelevant? Koronar-CT ist bei NSTE-ACS-Patienten zuverlässig

Neueste Studiendaten legen nahe, dass die CT-Koronarangiografie auch bei Patienten mit hohem Risiko für das Vorliegen einer KHK eine sichere Ein- und Ausschlussdiagnose liefert. Doch für Prof. Achenbach stellt sich die Frage nach der klinischen Konsequenz der Befunde.

Die CT-Koronarangiografie (CCTA) könnte in neues Terrain vordringen. In einer Subanalyse der VERDICT-Studie hat die nichtinvasive Bildgebung bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Streckenhebung  (NSTE-ACS) überzeugt. Erstaunlich war, dass die CCTA selbst bei Patienten mit recht hoher Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK diagnostisch aussagekräftige Ergebnisse geliefert hat.  

Aktuelle Empfehlung: CCTA, wenn eher wenig für eine KHK spricht

Derzeit wird die CCTA in den ESC-Leitlinien zur initialen Abklärung von Patienten mit stabiler Angina vor allem dann empfohlen, wenn eher wenig Verdacht auf eine KHK besteht, also im unteren Bereich der mittleren Prästestwahrscheinlichkeit. Diese Empfehlung rührt von früheren Arbeiten, die nahelegen, dass die Genauigkeit der CCTA mit steigender Prätestwahrscheinlichkeit nachlässt.

„Mehr Evidenz für die CCTA bei Patienten mit höherem Risiko“

Die aktuellen Ergebnisse seien ein bedeutender Schritt in die richtige Richtung, und würden neue Evidenz für den Einsatz der CT-Angiografie bei Patienten mit einem höheren Erkrankungsrisiko liefern, kommentierte Prof. Stefan Achenbach von der Friedrich-Alexander Universität Erlangen-Nürnberg die Studiendaten in einem begleitenden Editorial.

Primäres Ziel der VERDICT-Studie war es, bei Patienten mit Brustschmerz und Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom eine sehr frühe invasive Abklärung innerhalb von 12 Stunden mit einer späteren Diagnostik nach 48 bis 72 Stunden zu vergleichen. Es konnte kein prognostischer Vorteil  der sehr frühen Strategie nachgewiesen werden (wir berichteten).

In der aktuellen Analyse haben sich dänische Wissenschaftler um Prof. Jesper Linde nun jene Studienteilnehmer genauer angeschaut, bei denen vor der invasiven Abklärung eine CCTA zum Ausschluss einer ≥50%igen Stenose vorgenommen worden war. In der Summe traf das auf 1.023 Patienten zu. Als diagnostischer Standard dienten die Ergebnisse der invasiven Koronarangiografie.

Fast 100% zuverlässige Ausschlussdiagnose

Die CCTA erreichte in der Gesamtpopulation einen hohen negativen prädiktiven Wert (NPV) von 90,9%, unabhängig welcher Gruppe die Patienten zugehörten (92,7% und 89,1% in der frühen und späten Gruppe).

Und bei den wenigen Patienten, deren CCTA-Befund falsch negativ ausgefallen sei (2,3%), habe die Stenose zumeist in schmalen Koronarseitenästen gelegen, berichten die Studienautoren. Dies spreche dafür, dass der NPV einer CCTA für den Ausschluss einer klinisch signifikanten Stenose fast 100% erreiche.

In der Gesamtgruppe betrug der positive prädiktive Wert (PPV) 87,9%, die Sensitivität 96,5% und die Spezifität 72,4%.

Erstaunlich: Zwei Drittel der Patienten hatte eine KHK

Das Besondere an der aktuellen Studie im Vergleich zu früheren CCTA-Studien ist, dass sich bei zwei Drittel der Patienten (67,4%) in der invasiven Koronarangiografie letztlich zumindest eine Stenose nachweisen ließ. Die CCTA hat sich somit bei Patienten mit hoher KHK-Prävalenz als zuverlässig erwiesen. Weder Patientencharakteristika noch das klinische Risikoprofil hatten einen Einfluss auf den NPV.

Es scheine somit plausibel, eine CCTA bei Patienten mit NSTE-ACS – unabhängig vom klinischen Risikoprofil – vor einer invasiven Diagnostik einzusetzen, um jene Patienten zu identifizieren, die am wahrscheinlichsten von einer Revaskularisation profitieren, resümieren die dänischen Wissenschaftler.

Doch was ist die klinische Konsequenz?

Trotz der positiven Resultate mahnt Achenbach zur Zurückhaltung. In dem Editorial stellt der Kardiologe u.a. den in der Studie verwendeten Schwellenwert einer ≥50%igen Stenose zur Diskussion. Viele dieser Stenosen seien hämodynamisch nicht relevant und die klinische Entscheidung zur Revaskularisation würde typischerweise nicht allein auf Basis des anatomisch beurteilten Stenosegrads getroffen, erläutert er seine Kritik.

Achenbach fragt sich deshalb, welche klinischen Konsequenzen es hätte, wenn in der CCTA eine Stenose von 50% oder mehr detektiert würde? Seiner Ansicht nach wäre es für den klinischen Kontext hilfreich zu wissen, wie sich die CCTA im Vergleich zur Fraktionellen Flussreserve (FFR) und/oder der letztendlichen Revaskularisierungsrate schlägt, insbesondere in Bezug auf die Beurteilung des positiven prädiktiven Wertes.

Zudem ist als Limitation der Studie zu beachten, dass die Entscheidung für oder gegen eine CCTA bei dem behandelten Arzt lag und viele Ärzte sich dagegen entschieden haben (44%). Die Faktoren, die die Entscheidung beeinflusst haben, könnten das Ergebnis verzerrt haben.

Im nächsten Schritt wird somit eine randomisierte Studie den prognostischen Mehrwert einer CCTA im Vergleich zur invasiven Koronarangiografie bei Patienten mit höherer Prätestwahrscheinlichkeit prüfen müssen.