Herzstillstand: Zwiespältiges Ergebnis mit Adrenalin

Adrenalin ist bislang das Mittel der Wahl, wenn es darum geht, Patienten mit Herzstillstand wiederzubeleben. Nun offenbart eine große Studie zur Adrenalin-Gabe aber ein ambivalentes Ergebnis. Durch intravenöse Gabe von Adrenalin bei Herzstillstand wurde in der bislang größten randomisierten Studie zum Nutzen dieser Maßnahme zwar der Anteil der Patienten, die nach 30 Tagen noch am Leben waren, leicht erhöht. Bei der Rate der Patienten, die mit günstigem neurologischen Ergebnis aus der Klinik entlassen werden konnten, unterschied sich das Ergebnis hingegen nicht von dem in der Placebo-Gruppe, da in der Adrenalin-Gruppe signifikant mehr Patienten schwere neurologische Funktionsstörungen aufwiesen. Adrenalin erhöht als alpha-adrenerger Vasokonstriktor den aortalen diastolischen Druck und verstärkt so den koronaren Blutfluss. Die Wahrscheinlichkeit einer Rückkehr zur normalen Herztätigkeit wird auf diese Weise erhöht. Allerdings steigt zugleich die Gefahr, dass durch die alpha-adrenerge Stimulation der mikrovaskuläre Blutfluss im Gehirn in Mitleidenschaft gezogen wird und es zu zerebralen Ischämien mit schweren neurologischen Schäden während der Reanimation und nach Rückkehr zum normalen Kreislauf kommt. Konsortium forderte placebokontrollierte Studie Beobachtungsstudien haben ergeben, dass Adrenalin die Chancen auf Rückkehr der spontanen Zirkulation erhöhte, zugleich aber mit niedrigeren Raten für einen guten neurologischen Status damit behandelter Patienten assoziiert war. Das International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), ein Konsortium aus sieben Fachorganisationen für kardiopulmonale Reanimation, bewertete die bisherige Datenlage zum Nutzen einer Adrenalin-Gabe jedenfalls als nicht eindeutig und forderte eine randomisierte placebokontrollierte Studie zur Klärung der Frage, wie sicher und effektiv diese Maßnahme bei Herzstillstand ist. Dieser Forderung ist eine britische Untersuchergruppe um Dr. Gavin Perkins von der Warwick Clinical Trials Unit in Coventry in der aktuell publizierten Studie PARAMEDIC2 (Prehospital Assessment of the Role of Adrenaline: Measuring the Effectiveness of Drug Administration in Cardiac Arrest) nachgekommen (N Engl J Med. 2018, online 18. Juli). Im Rahmen diese Studie wurde 8014 Personen mit Herzstillstand additiv zur Standardversorgung prähospital von Rettungssanitätern entweder Adrenalin oder Kochsalzlösung (Placebo) parenteral injiziert. Kurzfristig zeigte diese Maßnahme eine – wenngleich nur relativ geringe – positive klinische Wirkung. Zwar wurde mit Adrenalin in deutlich mehr Fällen eine Rückkehr zum normalen Kreislauf erreicht (36,3 vs. 11,7 Prozent) – auch wenn dadurch in den meisten Fällen der Tod nicht verhindert werden konnte. Dennoch ergab sich für Adrenalin beim primären Endpunkt – Überlebensrate nach 30 Tagen – ein Vorteil: Während zu diesem Zeitpunkt in der Adrenalin-Gruppe noch 3,2 Prozent aller Patienten lebten, war der Anteil mit 2,4 Prozent in der Placebo-Gruppe signifikant geringer (nicht adjustierte Odds Ratio 1,39; 95% Konfidenzintervall [CI], 1,06 – 1,82; p=0,02). Der absolute Unterschied um 0,8 Prozentpunkte bedeutet rechnerisch, dass 112 Patienten Adrenalin erhalten müssen, damit ein Patient zusätzlich die ersten 30 Tage überlebt (Number needed to treat: 112). Mit Adrenalin mehr schwere Hirnschäden Dieser sehr moderate Überlebensvorteil relativiert sich allerdings bei Betrachtung der neurologischen Ergebnisse der Studie: Zum Zeitpunkt der Klinikentlassung war der Anteil der Patienten, die entsprechend der modifizierten Rankin-Punkteskala schwere neurologische Beeinträchtigungen aufwiesen, in der Adrenalin-Gruppe nahezu doppelt zu hoch wie in der Placebo-Gruppe (39 von 126 Patienten [31 Prozent] vs. 16 von 90 Patienten [17,8 Prozent]). Dementsprechend bestand hinsichtlich des Anteils an Patienten, die bis zur Klinikentlassung in gutem neurologischem Zustand überlebt hatten (sekundärer Endpunkt), kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen (87 von 4007 Patienten [2,2 Prozent] vs. 74 von 3994 Patienten [1,9 Prozent]; naOR, 1,18; 95% CI 0,86 – 1,61). Es bleibt abzuwarten, wie die Ergebnisse der PARAMEDIC2-Studie bewertet werden – nicht zuletzt durch das ILCOR. Die für die Bewertung maßgebliche Evidenz zum Nutzen/Risiko-Profil der Adrenalin-Gabe bei Herzstillstand wird durch diese große randomisierte Studie nun vorgegeben. Ihre Ergebnisse belegen, dass diese Behandlung die Überlebenschancen der Betroffenen leicht verbessert, ohne dass dies zu neurologischen Verbesserungen führt. Im Fall des Überlebens verdoppelt sich aber das Risiko für schwere und mit dauerhafter Abhängigkeit einhergehende Hirnschäden. Quelle: Ärzte Zeitung

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