Sofortige PCI bei refraktärem Herzstillstand?

Patienten mit Kreislaufstillstand außerhalb eines Krankenhauses und ohne Spontanzirkulation bei Ankunft in der Notaufnahme haben geringe Überlebenschancen. Mit einer PCI könnten sie steigen. Das Wichtigste in Kürze zu dieser Studie finden Sie am Ende des Artikels. Bei Patienten mit Herzstillstand außerhalb eines Krankenhauses (OHCA) und mutmaßlich kardialer Ursache ist eine sofortige Koronarangiografie indiziert. Internationale Leitlinien raten davon jedoch ab, wenn die Aussichten auf ein akzeptables neurologisches Outcome schlecht sind, etwa bei mehr als 20-minütigen Advanced-Life-Support-Maßnahmen ohne Wiedereinsetzen der Spontanzirkulation (ROSC). Für Patienten, die ohne ROSC in der Notaufnahme eintreffen, gibt es gar keine Leitlinienempfehlungen. Kardiologen und Notfallmediziner von der Karls-Universität in Prag haben jedoch Hinweise, dass eine Koronarangiografie mit sofortiger PCI auch der letztgenannten Patientengruppe helfen könnte, vor allem wenn die Katheterdiagnostik und -intervention nicht unter mechanischer CPR erfolgt, sondern durch eine venoarterielle extrakorporale Membranoxygenierung (VA-ECMO) erleichtert wird. Laut der Ärzte um Daniel Rob lassen sich bei Patienten, die ohne ROSC eintreffen, hohe Revaskularisationsquoten und „bedeutsame Überlebensraten“ erreichen. Häufiger als bei ROSC-Patienten akute Koronarverschlüsse Die Prager Ärzte hatten anhand eines prospektiven OHCA-Registers ihrer Klinik 534 Patienten mit und 163 ohne ROSC, die alle eine Koronarangiografie erhalten hatten, miteinander verglichen. Die im Schnitt etwas jüngeren Patienten ohne ROSC waren erwartungsgemäß erheblich länger reanimiert worden, im Mittel 62 statt 18 Minuten. Bei den meisten Patienten ohne ROSC war unter CPR-Bedingungen eine VA-ECMO implantiert worden (69%); 25% wurden unter mechanischer CPR und 6% nach ROSC in der Klinik koronarangiografiert. PCI besser mit VA-ECMO als unter mechanischer CPR Die Katheteruntersuchung zeigte in beiden Gruppen eine ähnlich hohe Rate an Stenosen mit mehr als 70%iger Lumenreduktion (65% vs. 68%). In der Gruppe ohne vorstationäre ROSC wurden aber signifikant häufiger akute Koronarverschlüsse entdeckt (42% vs. 33%), vor allem solche, die den Hauptstamm der linken Koronararterie betrafen (16% vs 1%). Bei 50% der Patienten ohne ROSC entschieden sich die Kardiologen für eine PCI, ähnlich häufig wie bei den Patienten mit ROSC (55%). In beiden Gruppen war die PCI bei den meisten Patienten (86% vs. 90%) erfolgreich (d. h. Stenosedurchmesser < 50% und TIMI-Flussrate ≥ 2). In der Gruppe ohne ROSC war dies signifikant häufiger nach VA-ECMO-Implantation als unter fortgesetzter mechanischer CPR der Fall (94% vs. 63%). Jeder Vierte nach 30 Tagen noch am Leben Nach 30 Tagen waren noch 24% gegenüber 70% der Patienten mit vs. ohne ROSC am Leben, in guter neurologischer Verfassung waren 19% vs. 62%. Von den elf Patienten ohne ambulante ROSC und mit missglückter PCI hatte keiner die ersten 30 Tage überlebt. Für Rob et al. zeigen die Daten, dass die sofortige PCI unter VA-ECMO bei Patienten ohne ROSC machbar und einem Revaskularisationsversuch unter mechanischer PCI überlegen ist. Überleben und neurologisches Outcome ohne prästationäre ROSC seien besser gewesen als in früheren Untersuchungen berichtet. „Unsere Daten sprechen dafür, dass eine erfolgreiche PCI essenziell ist für das Überleben eines refraktären Kreislaufstillstandes aufgrund eines akuten Koronarsyndroms.“ Das Wichtigste in Kürze Frage: Was bringen Koronarangiografie und PCI bei OHCA-Patienten ohne ROSC beim Eintreffen in der Klinik? Antwort: Bei Patienten ohne ROSC findet sich häufiger als bei Patienten mit ROSC ein akuter Koronarverschluss, insbesondere des linken Hauptstamms. Eine PCI nach VA-ECMO-Implantation oder auch unter mechanischer CPR ist machbar und meistens erfolgreich und mit einer bedeutsamen Überlebensrate assoziiert. Bedeutung: Patienten ohne ROSC profitieren möglicherweise von einer sofortigen Intervention. Einschränkung: Beobachtungsstudie an nur einem Zentrum.

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