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17.11.2021 | Kardiopulmonale Reanimation | Nachrichten

US-Registerstudie

Adrenalin bei Herzstillstand: Bei schockbarem Rhythmus schädlich

Autor:
Dr. Elke Oberhofer

Obwohl in dieser Situation ausdrücklich nicht empfohlen, erhalten in US-Kliniken viele Herzstillstand-Patienten mit schockbarem Rhythmus vor der Defibrillation Adrenalin. Dieses Vorgehen war in einer Registerstudie mit deutlich verringerten Überlebenschancen assoziiert.

Das Wichtigste in Kürze zu dieser Studie finden Sie am Ende des Artikels.

Bei einem innerklinischen Kreislaufstillstand empfiehlt die aktuelle ERC-Leitlinie im Fall eines nicht schockbaren Rhythmus (Asystolie oder pulslose elektrische Aktivität, PEA) die Gabe von 1 mg Adrenalin i.v. (i.o.), und zwar „so bald wie möglich“. Anders dagegen beim schockbaren Rhythmus, also definitionsgemäß Kammerflimmern oder pulslose ventrikuläre Tachykardie: Hier sollen zunächst drei (in US-Leitlinien zwei) vergebliche Defibrillationsversuche erfolgt sein, bevor Adrenalin zum Einsatz kommt.

Dass zumindest in den USA viele Kliniken dieser Empfehlung nicht Folge leisten, geht aus einer aktuellen Registerstudie der University of Iowa hervor, an der insgesamt 34.820 Patienten mit defibrillierbarem Anfangsrhythmus teilgenommen haben. Mehr als jeder vierte Teilnehmer (28%) hatte demnach initial Epinephrin erhalten. Dadurch verzögerte sich die Defibrillation, die in dieser Situation eigentlich als sofortige Maßnahme empfohlen wird, um median drei Minuten.

Signifikant verringerte Überlebenschance

Die Folgen waren gravierend: Die Priorisierung von Epinephrin war mit einer um 20% verringerten Überlebenswahrscheinlichkeit während des Klinikaufenthalts verbunden. Verschlechtert hatte sich unter diesen Umständen auch die Chance, ohne größere neurologische Schäden zu überleben (Odds Ratio, OR 0,85), sowie die Chance, dass die Patienten die Wiederbelebungsmaßnahmen überlebten (OR 0,76).

Die jeweiligen Risiken hatten die Forscher mit der Methode der Propensitäts-Score-Analyse anhand der Daten von 9011 Patientenpaaren berechnet, die hinsichtlich einer Reihe von Kriterien (u. a. Alter, Geschlecht, Vorerkrankungen, Umstände des Herzstillstands) aufeinander abgestimmt waren. Indem man vor allem den genauen Zeitpunkt berücksichtigte, an dem Epinephrin verabreicht bzw. nicht verabreicht wurde, stellte man sicher, dass die Patienten nur mit solchen verglichen wurden, die zum besagten Zeitpunkt noch keine spontane Zirkulation wiedererlangt hatten (andernfalls wäre Epinephrin gar nicht zum Einsatz gekommen).

Insgesamt hatten knapp 42% aller Patienten bis zur Klinikentlassung gelebt, 33% in gutem neurologischen Zustand. Bei denen, die initial Epinephrin erhalten hatten, waren diese Raten deutlich niedriger, mit 25% gegenüber 48% bzw. 18% gegenüber 39%. Den Wiederbelebungsversuch überlebt hatten 64% gegenüber 81%.

Anstieg des myokardialen Sauerstoffbedarfs

Wie die Forscher betonen, ließ sich der Zusammenhang zwischen der Epinephringabe und dem erhöhten Sterberisiko nicht allein mit der verzögerten Defibrillation erklären. Der Einsatz des Medikaments könnte aufgrund seines positiv inotropen und chronotropen Effekts einen erhöhten myokardialen Sauerstoffbedarf bewirken und somit die Durchblutung anderer Organe reduzieren, so Notfallmediziner Erin Evans und sein Team. Auch dies könnte zu den verschlechterten Überlebenschancen beigetragen haben. Grundsätzlich gelte aber, dass ein schockbarer Anfangsrhythmus mit drei- bis viermal höheren Überlebenschancen einhergehe als ein nicht schockbarer Rhythmus.

Mögliche Gründe für die nicht indizierte Epinephringabe könnte den Forschern zufolge ein verbreitetes Missverständnis sein: Tatsächlich liegt den allermeisten innerklinischen Kreislaufstillständen (> 80%) eine Asystolie oder eine pulslose elektrische Aktivität, also ein per definitionem nicht defibrillierbarer Anfangsrhythmus zugrunde, bei dem die rasche Injektion von Epinephrin angezeigt ist. Darüber darf aber nicht vergessen werden, dass es auch andere Fälle gibt, in denen man dem Patienten damit möglicherweise schadet.

Das Wichtigste in Kürze

Frage: Wie häufig erhalten Klinikpatienten nach einem Herzstillstand mit initial schockbarem Rhythmus entgegen den Leitlinienempfehlungen Adrenalin und wie wirkt sich das auf das Überleben der Patienten aus?

Antwort: Laut einem US-Register wurden knapp 28% der Patienten vor der Defibrillation mit Epinephrin i.v. behandelt. Dies ging mit einer median dreiminütigen Verzögerung der Defibrillation und mit einer um 20% verringerten Überlebenswahrscheinlichkeit einher.

Bedeutung: Die nicht indizierte Gabe von Adrenalin gefährdet möglicherweise das Überleben von Patienten nach Wiederbelebung.

Einschränkung: Registerstudie, retrospektiv; kausaler Zusammenhang zwischen Epinephringabe und Sterberisiko nicht bewiesen. Voreilige Injektion von Epinephrin als möglicher Marker für schlechtere Versorgungsqualität.


Literatur

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