Wichtige Empfehlungen der deutsch-österreichischen S3-Leitlinie zum Management extrakranieller Karotisstenosen

Insgesamt 10–15 % aller zerebralen Ischämien werden durch Läsionen der extrakraniellen Arteria carotis verursacht. Ziel der aktualisierten S3-Leitlinie sind evidenz- und konsensbasierte Handlungsempfehlungen zur flächendeckenden Versorgung von Patienten mit extrakraniellen Karotisstenosen in Deutschland und Österreich.

Systematische Literaturrecherche (1990–2019) und methodische Bewertung bestehender Leitlinien und systematischer Reviews. Konsentierte Beantwortung von 37 Schlüsselfragen mit evidenzbasierten Empfehlungen.

Die Prävalenz extrakranieller Karotisstenosen liegt bei ca. 4 % und steigt ab dem 65. Lebensjahr an. Die wichtigste Untersuchungsmethode ist die Duplexsonographie. Randomisierte Studien (RCT) haben gezeigt, dass die Karotisthrombendarteriektomie (CEA) von 60–99%igen asymptomatischen Karotisstenosen das absolute Schlaganfallrisiko (ARR) innerhalb von 5 Jahren im Vergleich zur alleinigen medikamentösen Therapie um 4,1 % reduziert. Aufgrund einer verbesserten medikamentösen Arterioskleroseprävention empfiehlt die S3-Leitlinie eine prophylaktische CEA einer 60–99%igen Stenose nur für Patienten mit nicht erhöhtem Operationsrisiko. Außerdem sollen ein oder mehrere klinische oder bildgebende Befunde vorliegen, die mit einem erhöhten Risiko eines karotisbedingten Schlaganfalls im Follow-up assoziiert sind. Bei mittelgradigen (50–69 %) und hochgradigen (70–99 %) symptomatischen Stenosen beträgt die ARR nach 5 Jahre 4,6 und 15,6 %. Systematische Reviews von RCTs zeigen, dass die CEA im Vergleich zum Karotisstenting (CAS) mit einem um ca. 50 % geringeren periprozeduralen Schlaganfallrisiko assoziiert ist. Im Langzeitverlauf bestehen keine Unterschiede. Die CEA wird für hochgradige asymptomatische und mittel- und hochgradige symptomatische Karotisstenosen als Standardverfahren empfohlen, CAS kann alternativ erwogen werden. Für beide Verfahren gilt, dass die periprozedurale Schlaganfallrate/Letalität während des Krankenhausaufenthalts bei maximal 2 % (asymptomatische Stenosen) bzw. 4 % (symptomatische Stenosen) liegen soll.

Karotisthrombendarteriektomie und Karotisstenting erfordern eine kritische Indikationsstellung und strenge Qualitätskriterien. Künftige Studien sollten noch bessere Selektionskriterien für eine individuell optimale konservative, operative oder endovaskuläre Therapie evaluieren.