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07.09.2022 | Online-Artikel

Patientenfall

Kasuistik: Progress eines HER2 + Adenokarzinoms des Magens

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Bei einer Patientin mit einem HER2 +  Adenokarzinom des Magens musste die Initialtherapie aufgrund eines Tumorprogresses abgebrochen werden. Die Patientin erhielt daraufhin über 7 Monate eine  Kombinationstherapie mit gutem Ansprechen. Für welche Zweitlinientherapie hat sich Dr. med. Ulrike Ubbelohde entschieden?
 

Die Patientin

Die Patientin war zum Zeitpunkt der Erstdiagnose 39 Jahre und damit ungewöhnlich jung. Die in Asien gebürtige Naturwissenschaftlerin zog bei Diagnosestellung im Jahr 2012 nach Deutschland, um bei ihrem Mann zu sein. Während der Therapien, die nachfolgend näher beschrieben werden, absolvierte sie trotz der Belastung durch die Erkrankung kontinuierlich erfolgreich Deutschsprachkurse.

Die Diagnose

Im Dezember 2012 wurde bei dieser Patientin ein moderat bis schlecht differenziertes Adenokarzinom des Magens großkurvaturseitig festgestellt. Die Tumorzellen zeigten eine starke HER2/neu-Expression (70 %, HER2/neu: 3+). In einer explorativen Laparoskopie wurden Lymphknoten mit Tumorinfiltration durch ein Adenokarzinom identifiziert. Zusätzlich wurde eine intraoperativ histologisch gesicherte Peritonealkarzinose entdeckt.

Die Initialtherapie

Januar 2013 Im Hinblick auf die starke HER2/neu- Expression wurde die Patientin ab Januar 2013 mit einer Kombination aus Trastuzumab und Cisplatin/5FU therapiert. Aufgrund einer Neuropathie (Grad II) wurde Cisplatin/5FU ab Februar 2013 dosisreduziert (auf 50 %) verabreicht.

Vor dem Einsatz einer palliativen medikamentösen Tumortherapie sollte der HER2-Status als positiver prädiktiver Faktor für eine Therapie mit Trastuzumab bestimmt werden (konsensbasierte Empfehlung).[1] Aufgrund eines nachgewiesenen Überlebensvorteils besteht bei HER2- überexprimierenden Tumoren eine Indikation für den Einsatz von Trastuzumab in Kombination mit Cisplatin und Fluoropyrimidinen (Empfehlungsgrad 1b).[1]

März 2013 Bei der Kontrolluntersuchung im März 2013 zeigte sich im CT Thorax/ Abdomen im Vergleich zur externen Voruntersuchung (Dezember 2012) ein deutlicher Erkrankungsregress. Der Erkrankungsregress umfasste größenregrediente Lymphknotenmetastasen paraaortal, iliacal, entlang der Pfortader und des Truncus coeliacus und ebenfalls regrediente peritoneale Metastasen links im Unterbauch. Unverändert zeigte sich die zystische Raumforderung, die in den Voruntersuchungen als Follikelzyste beschrieben wurde. Es konnten keine neu aufgetretenen metastasensuspekten Raumforderungen entdeckt werden.

Mai 2014 Die Kombinationstherapie mit Trastuzumab wurde bis Mai 2014 durchgeführt und dann planmäßig beendet. Ab Mai 2014 schloss sich, analog zur TOGA-Studie, die Erhaltungstherapie mit Trastuzumab an, die im Juli 2014 aufgrund eines Progresses mit größenprogredienten zystischen Läsionen ovarial rechts und einem neu aufgetretenen Aszites im kleinen Becken abgebrochen wurde.

September 2014 Im weiteren Verlauf erhielt die Patientin im Rahmen einer Studie ab September 2014 das Trastuzumabhaltige T-DM1. Diese Therapie musste aufgrund des Auftretens von pulmonalen Infiltraten Anfang Januar 2015 dann aber beendet werden.

Januar 2015 In der Gastroskopie vom Januar 2015 wurde eine endoskopisch nicht therapierbare Sickerblutung aus dem bekannten Magenkarzinom festgestellt. Von Mitte Januar 2015 bis Anfang März wurde zunächst zur Behandlung der chronischen Sickerblutung im Bereich des Primarius eine Bestrahlung des Magens mit Sicherheitssaum (GD: 30,0 Gy, ED: 3,0 Gy) in 10 Fraktionen über 14 Tage, 3Dkonformal (CT geplant) durchgeführt und planmäßig beendet.

Die Zweitlinientherapie nach Trastuzumab

März 2015 Im März 2015 wurde eine Therapie mit der Kombination CYRAMZA®*(zur Fachinformation) plus Paclitaxel initiiert.

Die Kombinationstherapie ist unsere Standardtherapie in der Zweitlinie und laut nationalen und internationalen Therapieempfehlungen auch Standard of Care in diesem Setting. Die Therapie wurde zunächst sehr gut vertragen. Im weiteren Verlauf kam es jedoch zu einer prolongierten Neutropenie, sodass die Paclitaxel-Dosierung auf 50 % reduziert wurde.

Für Patienten mit initial HER2-positivem Magenkarzinom nach Progress unter Trastuzumab gibt es keine speziellen Therapieempfehlungen, die von den üblichen Standardtherapien in der Zweitlinie abweichen.[1]

September 2015 Eine im September 2015 durchgeführte Kontrolluntersuchung (CT Thorax/Abdomen) ergab eine deutliche posttherapeutische Regredienz der Wandverdickung im distalen Magenkorpus und im Antrum, wie auch größenregrediente Lymphknoten an der kleinen Magenkurvatur und mesenterial. Die paraaortalen Lymphknotenresiduen waren konstant. Der erstmals im Juli 2014 aufgetretene Aszites war vollständig regredient. Es gab keinen Anhalt für neu aufgetretene lymphogene oder hämatogene Metastasen. Auch die weiteren Befunde, wie die bereits beschriebene zystische Läsion ovarial rechts, waren konstant.

Oktober 2015 Ab Oktober 2015, nach 7 Monaten unter CYRAMZA® in Kombination mit Paclitaxel, wurde die Zweitlinientherapie aufgrund einer Fatigue auf eine CYRAMZA®-Monotherapie umgestellt. Im November 2015 trat die Patientin einen 3-monatigen Urlaub an, weshalb die Therapie in dieser Zeit unterbrochen wurde.

Februar 2016 Ab Februar 2016, nach Rückkehr der Patientin, konnte die CYRAMZA®-Monotherapie dann bis Dezember 2016 fortgesetzt werden.

Dezember 2016 Im Dezember 2016, nach insgesamt 11 Monaten CYRAMZA®- Monotherapie, entwickelte die Patientin eine allergische Reaktion (Grad 2). Vorbeugend, aber insbesondere aufgrund der langen Krankheitsstabilität unter CYRAMZA® über 18 Monate, entschieden wir uns dazu, die Therapie zu beenden.

Juli 2018 Bis Juli 2018, also über 3 Jahre nach Beginn der CYRAMZA®-basierten Therapie und 5,5 Jahre nach Erstdiagnose, ergab sich kein Anhalt für einen Tumorprogress und seither waren keine weiteren Metastasen bildmorphologisch darstellbar.

Fazit

Durch den Einsatz von CYRAMZA® in Kombination mit Paclitaxel bzw. als Monotherapie in der Zweitlinie über insgesamt 18 Monate war es möglich, bei einem unter Trastuzumab- Therapie progredienten Tumor nicht nur eine Symptomverbesserung zu erzielen, die sich u. a. in einer Reduktion des Aszites manifestiert hat, sondern die Erkrankung über 3 Jahre zu stabilisieren. Die Patientin konnte dadurch insgesamt 5,5 Jahre seit Erstdiagnose überleben. (Stand 2018)

 * Cyramza® ist in Kombination mit Paclitaxel indiziert zur Behandlung erwachsener Patienten mit einem fortgeschrittenen Adenokarzinom des Magens oder des gastroösophagealen Übergangs mit Tumorprogress nach vorausgegangener Platin- und Fluoropyrimidin-haltiger Chemotherapie.
Cyramza® ist als Monotherapie indiziert zur Behandlung erwachsener Patienten mit einem fortgeschrittenen Adenokarzinom des Magens oder des gastroösophagealen Übergangs mit Tumorprogress nach vorausgegangener Platin- oder Fluoropyrimidin-haltiger Chemotherapie, wenn diese Patienten für eine Kombinationstherapie mit Paclitaxel nicht geeignet sind.

PP-RB-DE-1344

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Literatur

[1] Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Magenkarzinom - Diagnostik und Therapie der Adenokarzinome des Magens und ösophagogastralen Übergangs, Langversion 2.0 - August 2019, AWMF-Registernummer: 032/009OL, Https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/fileadmin/user_upload/Downloads/Leitlinien/Magenkarzinom/Version_2/LL_Magenkarzinom_Langversion_2.0.pdf (Letzter Zugriff: 13.02.2020).

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