Kasuistiken aus der Anästhesiologie

Bei einer 36-jährigen adipösen Schwangeren ist eine Sectio in Spinalanästhesie geplant. Unter erschwerten Bedingungen erfolgen zwei Punktionsversuche – beim zweiten bricht die Spinalnadel in situ ab. Das 4 cm lange Fragment lässt sich zwar nicht ertasten, aber sonographisch darstellen. Wie weiter mit der Sectio?

Der Zustand eines 39-jährigen Coronapatienten verschlechtert sich zunehmend, bis hin zu einer schweren COVID-19-Pneumonie mit ARDS. Schließlich muss der Mann invasiv beatmet werden. Als am 5. Tag nach Intubation der Wechsel auf ein anderes Hypnotikum notwendig und eine inhalative Sedierung mit Sevofluran als Off-Label-Use begonnen wird, kommt es zu einer seltenen Komplikation.

Bei einem 65-jährigen kardiochirurgischen Patienten kommt es nach dem Eingriff zu einer unstillbaren oberen gastrointestinalen Blutung und mehreren hämorrhagischen Schockereignissen trotz aggressiver Therapie. Es fällt die Entscheidung zur notfallmäßigen Einlage eines REBOA-Katheters („resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta“). 

Eine 24-jährige Erstgravida entwickelt in der 26. Schwangerschaftswoche ein schweres COVID-19-ARDS. Aufgrund zunehmender Hypoxämie unter muskulärer Erschöpfung und Ablehnung der nichtinvasiven Maskenbeatmung wird entschieden, die wache, spontan atmende Patientin an eine venovenöse ECMO anzuschließen. Der weitere Verlauf gestaltet sich positiv – für Mutter und Kind.

Vor einer geplanten Operation in Allgemeinanästhesie berichtete eine 55-Jährige über eine ganze Reihe von Eingriffen, bei denen die Lokalanästhetika keine genügende Wirkung zeigten. Auffällig ist auch ein allgemein reduziertes Schmerzempfinden. In der Nachbesprechung nach dem Eingriff kommt eine weitere entscheidende Info hinzu: Hypermobile Gelenke. Ihre Diagnose?

Bis auf plötzlich auftretende, starke Kopfschmerzen gestaltet sich die Sectio in Spinalanästhesie bei einer 26-Jährigen problemlos. Drei Stunden nach der Geburt wird es dramatisch: Was mit Kribbelparästhesien im rechten Arm beginnt, endet im generalisierten Grand-Mal-Anfall. Die kraniale MRT zeigt eine frische Parenchymblutung. Die Diagnose: reversibles zerebrales Vasokonstriktionssyndrom.

Zehn Tage nach Herz-Op. kommt es bei einem Patienten zu einem akuten Sauerstoffsättigungsabfall. Bei abgeschwächter Thoraxexkursion und auskultatorisch „stiller“ Lunge links wird der Mann notfallmäßig intubiert. Die Bronchoskopie zeigt etwas, das als zäher Sekretpropfen im Hauptbronchus interpretiert wird. Bei der Extraktion kommt der wahre Übeltäter ans Licht. 

Mit vor allem linksseitig „verstopfter Nase“ und anderen nasalen Beschwerden wie Hyposmie und Rhinorrhö wird ein 17-jähriger Patient in der HNO-Klinik vorstellig. Kurz zuvor hatte man ihm einen Weisheitszahn extrahiert, und zwar unter transnasaler Intubationsnarkose. Dabei war es offenbar zu Komplikationen gekommen. Endoskop und CT verraten mehr.

Nicht nur die Auswahl der Anästhetika oder die Lagerung auf dem OP-Tisch erfordern bei Menschen mit kongenitalen Muskelerkrankungen vor einer Narkose besondere Sorgfalt. Auch das Risiko des schwierigen Atemwegs ist deutlich erhöht. Bei der hier vorgestellten thoraxchirurgischen Patientin kam noch erschwerend hinzu, dass die 21-Jährige seit Jahren eine lebenserhaltende NIV benötigte.

Offenbar kommt ein 82-Jähriger mit seinem implantierten Rückenmarkstimulator so gut zurecht, dass er ihn bei den Vorgesprächen zur Knie-TEP völlig vergisst. Der Plan lautet, den Mann unter Spinalanästhesie zu operieren. Erst kurz vor dem Eingriff wird klar, worauf man sich einlässt. Durch die dann folgende sorgfältige Vorbereitung geht der Plan dennoch auf.

Eine 45-Jährige erhält in der 39. SSW bei suspektem Kardiotokogramm in der Austreibungsphase nach Geburtseinleitung eine Rapid Sequence Induction zur Notsectio. Die lebensbedrohlichen Folgen der erschwerten Intubation – zunächst als allergische Reaktion fehlgedeutet – machen sich am Folgetag durch zunehmende Atemnot bemerkbar. Erst 22 h später wird ein Trachealriss diagnostiziert. 

Nach einem scheinbar komplikationslosen Hüftgelenkersatz zeigt eine 57-jährige Patientin eine linksseitige Lähmung und Empfindungsstörungen. Ursächlich dafür scheint ein ischämischer Thalamusinfarkt. Dann wird zusätzlich ein persistierendes Foramen ovale nachgewiesen und der Verdacht auf eine gefürchtete Komplikation steht im Raum.

Eine 20-jährige Primigravida entbindet komplikationslos nach Anlage einer PDA. Dann treten ab dem vierten postpartalen Tag starke persistierende Kopfschmerzen auf. Die Bildgebung bringt zwei seltene und potenziell lebensbedrohliche Komplikationen neuroaxialer Anästhesieverfahren ans Licht: Dran denken beim Auftreten von therapieresistentem postpunktionellem Kopfschmerz!

Durch die Verkettung von Umständen kann es auch bei peripheren Regionalanästhesien zu gravierenden Komplikationen kommen. So erleidet eine 21-jährige Patientin während der Anlage einer axillären Plexusblockade einen generalisierten Krampfanfall. Diskutiert werden die Vorerkrankungen der Patientin, das applizierte Volumen und – als wichtigster Punkt –  die sichere Injektion unter Ultraschallsicht.

Eine 78-jährige Patientin erhält einen interskalenären Plexuskatheter zur perioperativen Schmerztherapie. Unmittelbar nach erstmaliger Gabe des Lokalanästhetikums über den einliegenden Katheter zeigt die Patientin Symptome einer hohen Spinalanästhesie, sodass sie intubiert und beatmet werden muss. Der CT-Befund des Halses macht sichtbar, was schief gelaufen ist.  

Schwere Verläufe von COVID-19 führen bei Versagen einer unterstützenden nichtinvasiven Beatmung („high flow“, CPAP bzw. NIV) zur Eskalation der Therapie mit orotrachealer Intubation und anschließender Bauchlagerung. In dem vorliegenden Fallbericht …

Für Anästhesieeinleitung und Atemwegssicherung wird auch bei Kindern in der aktuellen Pandemiesituation eine „rapid sequence induction“ empfohlen. Wie aber soll bei SARS-CoV-2-positiven Kindern vorgegangen werden, bei denen eine inhalative Narkoseeinleitung unvermeidbar ist? Der hier vorgestellte Fall zeigt eine potenzielle Verfahrensweise zur Reduktion des Infektionsrisikos für das Personal.