Hintergrund
Die Bedeutung von Sehbeeinträchtigung und Blindheit für Individuen und Gesellschaften hat in den letzten Jahren ein hohes Maß an Aufmerksamkeit erfahren. Wesentliche Aspekte dieser Thematik sind im World report on vision der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zusammengefasst [20]. Obwohl das Thema Blindheit und schwere Sehbeeinträchtigung allein schon sehr umfangreich ist, ist klar, dass die überwältigende Mehrheit der Betroffenen unter einer milden oder moderaten Sehbeeinträchtigung leidet (Visus 0,1–0,5) [20]. Auch eine solche Beeinträchtigung hat signifikanten Einfluss auf das kognitive, soziale und ökonomische Wohlbefinden von Individuen [20]. Ungleiche Zugangsbedingungen zu augenmedizinischer Versorgung sind eine der Hauptursachen für ungleiche Verteilung der Ressourcen. Betroffen sind besonders Menschen aus ländlichen Regionen, mit niedrigem Einkommen, Frauen, ältere Menschen und Menschen mit Behinderungen [19, 20].
Mit Subsahara-Afrika werden üblicherweise alle afrikanischen Länder bezeichnet, die ganz oder teilweise südlich der Sahara liegen. Katarakt ist die Hauptursache für Blindheit und Sehbeeinträchtigung in dieser Region und nach wie vor eines der Hauptziele von Aktivitäten zur Verbesserung der augenmedizinischen Versorgung [2]. Neben der Besserung der individuellen Lebensumstände, ist mittlerweile belegt, dass Kataraktoperationen einen der kosteneffektivsten Eingriffe in der Medizin überhaupt darstellen – und das auch unter Bedingungen einkommensschwacher Länder [2, 7, 8].
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Leider waren in der Vergangenheit die publizierten Daten über die Qualität der Operationsergebnisse nach Kataraktchirurgie in Subsahara-Afrika sehr ernüchternd.
Verschiedene Autoren berichten, dass es keine veröffentlichten Serien von Kataraktoperationen an Krankenhäusern in Subsahara-Afrika gäbe, die die Vorgaben der WHO im Hinblick auf die postoperative Sehschärfe einhielten [3, 11, 13‐15]. Postoperativ haben teilweise mehr als 20 % der Patienten eine unkorrigierte Sehschärfe von unter 0,1. Eine solch eingeschränkte Ergebnisqualität diskreditiert die Operationsverfahren im Sinne von negativer Publicity [3, 17].
Gleichzeitig limitieren unterschiedliche Faktoren die Durchführung von Kataraktoperationen, wie wir sie üblicherweise aus den europäischen Ländern kennen. Dazu gehören unter anderem die Verfügbarkeit medizinischer Geräte, von Intraokularlinsen und Einmalverbrauchsartikeln, aber auch komplexere Faktoren wie der technische Support oder Strukturen zur Medizinproduktaufbereitung, sicher aber auch die chirurgische Expertise der Augenärztinnen und Augenärzte. Diese wiederum hängt von den verfügbaren Ausbildungs- und Trainingsmöglichkeiten ab [4, 6].
Die Ergebnisse nach Kataraktchirurgie in einer Augenklinik der dritten Versorgungsstufe in Ruanda geben Einblick in die Möglichkeiten und Grenzen moderner kataraktchirurgischer Versorgung in Subsahara-Afrika.
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Das Rwanda Charity Eye Hospital (RCEH) wurde 2018 gegründet und bietet das komplette Spektrum augenmedizinischer Versorgung an. „Eyecare for all“ ist das Motto – medizinische Behandlung für explizit alle Patienten. Neben wenigen Privatpatienten ist der überwiegende Teil der Patienten bei einer der staatlichen Krankenversicherungen versichert – für medizinische Leistungen muss eine Zuzahlung in Höhe von 10 % der Kosten geleistet werden.
Die Vergütung für eine Phakoemulsifikation an einem Auge betrug bei Datenerhebung 59.000 Ruanda Franc (RWF – entspricht ca. 42 €), die für eine Manual Small Incision Cataract Surgery (MSICS/SICS) 28.000 RWF (entspricht ca. 20 €).
Die medizinische Arbeit im Krankenhaus wird von einem gemischt ruandisch-internationalen Team geleistet. Da eine staatliche Weiterbildung in der Augenheilkunde erst im April 2024 gestartet ist, wurden die wenigen einheimischen Augenärzte bislang im Ausland ausgebildet. Das International Council of Ophthalmology gibt für das Jahr 2013 in Ruanda eine Zahl von 7 Augenärzten an [9] – aktuell sind es 25 Augenärzte bei einer Bevölkerungszahl von etwa 13 Mio. Menschen.
Material und Methoden
Im Rwanda Charity Eye Hospital werden knapp 4000 Kataraktoperation pro Jahr durchgeführt; im 4. Quartal 2023 923 Operationen: 86,5 % als Phakoemulsifikation, 13,5 % als MSICS.
Im Rahmen dieser Arbeit wurden die Daten und Ergebnisse von jeweils 100 in Ruanda konsekutiv durchgeführten Phakoemulsifikationen und MSICS ausgewertet und gegenübergestellt. Als Vergleichsgruppe für die Phakoemulsifikationen dienten 100 ebenfalls konsekutiv durchgeführte Eingriffe aus der Augenklinik Duisburg-Walsum (AKW) in Deutschland.
Alle MSICS-Operationen (R. P.) und alle Phakoemulsifikationen (S. I.) sind jeweils vom gleichen Operateur durchgeführt worden – unabhängig vom Standort.
Das Vorgehen bei der Operationsvorbereitung, Planung, Durchführung und die Nachbehandlung waren standardisiert: optische Biometrie, temporale Kleinschnittchirurgie, Implantation von faltbaren Acryllinsen mittels Injektorsystem, gleiche Handstücke und Geräteparameter.
Die Patienten wurden im Regelfall von einem Distrikthospital mit der Diagnose Katarakt überwiesen. Privat versicherte Patienten aus dem In- und Ausland haben direkten Zugang zum Krankenhaus.
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Nach Registrierung der Patienten und Erfassen der personenbezogenen Daten in der Krankenhaus EDV erfolgten Anamnese und vollständige ophthalmologische Untersuchung der Patienten durch einen Ophthalmic Clinical Officer (OCO) – ein staatlich anerkannter medizinischer Ausbildungsberuf, der dazu befähigt, augenärztliche Untersuchungen und Diagnostik vorzunehmen. Operative Eingriffe durch OCOs sind in Ruanda nicht erlaubt.
Zur Untersuchung gehörten obligatorisch Visusprüfung, ggf. Refraktion, Spaltlampenmikroskopie, Applanationstonometrie und indirekte Fundoskopie, fakultativ außerdem ergänzende Untersuchung wie Gesichtsfelduntersuchung oder optische Kohärenztomographie (OCT).
Bei eindeutig vorliegender Kataraktindikation wurde direkt eine Operationsindikation gestellt, in medizinisch zweifelhaften Fällen eine Medical Opinion eingeholt – also ein Facharzt für Augenheilkunde um Mitbeurteilung gebeten. Die Entscheidung für eine Phakoemulsifikation oder MSICS wurde vom OCO gefällt: Mature Katarakt bei älteren Menschen, extrem dichte braune Kernkatarakt oder Hornhautnarben mit reduziertem Einblick waren Entscheidungskriterien zur Planung einer MSICS – junge Patienten und weniger weit fortgeschrittene Katarakte ein Kriterium zur Planung einer Phakoemulsifikation.
Augen mit Komorbiditäten wie Amblyopie, Glaukom, Hornhautnarben, Makuladegeneration, Pseudoexfoliation o. Ä. wurden nicht exkludiert.
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Eine Operationsindikation wurde nur bei vorhandener Lichtreaktion gestellt.
Im Falle einer gegebenen Operationsindikation und bei Einverständnis wurde ein entsprechender Eingriff geplant/terminiert. Am Operationstag erfolgte die Aufklärung mit schriftlich dokumentiertem Einverständnis (in Landessprache), Biometrie mittels IOL-Master (IOL-Master 500®, Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Deutschland) und Operationsvorbereitung. Bei maturen oder sehr dichten Katarakten erfolgte die Biometrie mittels A‑Scan-Ultraschall-Biometrie (Compact Touch, Quantel Medical®, Lumibird Medical, Cournon-d’Auvergne, Frankreich) und Keratographie. Eine B‑Scan-Sonographie wurde nicht obligatorisch durchgeführt.
Die Linsenkalkulation erfolgte mittels der SRK-T-Formel.
Alle Operationen in Ruanda wurden in Sub-Tenon-Anästhesie durchgeführt.
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Bei den Phakoemulsifikationen bestand das operative Vorgehen nach der üblichen Vorbereitung aus Kapsulorhexis unter Methylcellulose (Trypanblaufärbung der Linsenkapsel, wenn notwendig), temporale 2,4-mm-Inzision posterior limbal, Aufarbeiten der Linse im Divide-and-Conquer-Verfahren (Alcon Legion®, Alcon Vision, Fort Worth, Texas, USA), bimanuellem Rindenabsaugen und Implantation einer faltbaren Acryllinse mittels Injektorsystem in den Kapselsack. Nach Absaugen von Viskoresten wurde Cefuroxim intrakameral injiziert und die Operation mit einer subkonjunktivalen Injektion von Triamcinolon sowie einem Augensalbenverband mit Tetracyclin-Salbe abgeschlossen.
Bei den MSICS-Operationen wurde initial der M. rectus superior angeschlungen. Nach Bindehauteröffnung wurde ein ca. 6 mm großer sklerokornealer Zugang präpariert. Die Kapseleröffnung erfolgte nach obligatorischem Anfärben mit Trypanblau und Eingabe von Methylzellulose mit einer großen kurvolinearen Rhexis (Pinzette). Nach Hydrodissektion und Mobilisation des Linsenkernes wurde dieser über den superioren Schnitt mittels einer Vectis-Kanüle entbunden. Das Absaugen der verbliebenen Rinde erfolgte mithilfe einer Simco-Kanüle. Es wurden obligatorisch PMMA-Linsen in den Kapselsack implantiert; Absaugen von Resten des Viskoelastikums wiederum mittels Simco-Kanüle. Die Schritte am Operationsende wurden analog zu denen der Phakoemulsifikationen durchgeführt.
Es erfolgte eine obligatorische erste postoperative Kontrolle am Tag nach der Operation, die zweite Kontrolle nach ca. 4 Wochen. Beide Kontrolluntersuchungen beinhalteten erneut eine komplette ophthalmologische Untersuchung inklusive Visus, Tonometrie, Spaltlampenmikroskopie und Fundoskopie. Bei der Abschlusskontrolle erfolgten zusätzlich eine Messung mit einem Autorefraktometer (Unicos®, Unicos Co. Ltd., Daejeon, Süd-Korea) und eine subjektive Refraktion mit einem elektronischen Phoropter auf einer 5‑m-Strecke; OCT nur, wenn erforderlich.
Das Vorgehen bei der deutschen Kontrollgruppe war weitgehend analog zum Ablauf in Ruanda mit einigen wenigen Unterschieden: alle Untersuchungen/Aufklärungen durch einen Facharzt für Augenheilkunde, Patientenaufklärung bereits vor dem Operationstag; optische Biometrie mittels IOL-Master 700® (Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Deutschland), Linsenkalkulation mittels Haigis-Formel. Alle Operationen wurden unter Parabulbäranästhesie durchgeführt. Die Standardinzisionsgröße bei der Phakoemulsifikation war 2,2 mm. Die Operationen selber wurden mit einer Alcon Centurion® (Alcon Vision, Fort Worth, Texas, USA) durchgeführt. Für die subkonjunktivale Injektion am Operationsende wurde anstelle von Triamcinolon Dexamethason verwendet. Bei den postoperativen Kontrollen wurde eine zusätzliche Kontrolle eine Woche nach dem Eingriff durchgeführt.
Obwohl es sich bei den beiden Alcon®-Phakomaschinen um unterschiedliche Geräte handelt, sind wesentliche bauartbedingte Elemente ähnlich (Rollenpumpe). Es kamen jeweils Centurion OZil®-Handstücke zum Einsatz, ausgestattet mit dem Ultra sleeve® (2,2–2,5 mm Inzisionsgröße) und dem Kelmann-Mini-Tip.
Alle erhobenen Befunde, erbrachten Leistungen und Untersuchungsergebnisse wurden, wie üblich, in der jeweiligen Patienten-EDV dokumentiert und später ausgewertet.
Soweit möglich wurden bei der Auswertung die Anforderungen der Deklaration von Helsinki in der aktuellen Fassung beachtet und eingehalten.
Ergebnisse
In allen 3 Studienarmen wurden die Daten von jeweils 100 Augen erfasst. Die Zeitintervalle für die Datenerfassung variierten aufgrund des konsekutiven Charakters im Studienaufbau und der Verfügbarkeit der Patienten (Phako RCEH 01.11.2023–20.11.2023, MSICS RCEH 10.10.2023–20.01.2024, Phako AKW 01.08.2023–19.12.2023).
Es zeigten sich keine wesentlichen Unterschiede in der Verteilung der rechten/linken Augen und in der Geschlechterverteilung – in der Gruppe Phako RCEH wurden mit 65 % mehr weibliche Personen operiert. Während das Alter in der Gruppe MSICS RCEH und Phako AKW annähernd gleich war, war das gemittelte Alter der Patienten in der Gruppe Phako Ruanda etwa 8 Jahre jünger.
Die Verteilung der präoperativen Daten im Hinblick auf die Sehschärfe variierte erheblich: 92 % der Patienten in der MSICS-Gruppe hatten eine Sehschärfe größer 1,3 logMAR (Handbewegung, Fingerzählen oder Lichtprojektion), 13 % in der Gruppe Phako RCEH – aber nur 1 % in der Gruppe Phako AKW. Bei den Patienten mit messbarem 5‑m-Visus waren die Unterschiede in den Gruppenpaaren MSICS/Phako RCEH und Phako RCEH/AKW jeweils signifikant (Mann-Whitney-U-Test − p < 0,001/p = 0,001), wobei in der Paarung Phako RCEH/AKW unkorrigierter mit korrigiertem präoperativem Visus verglichen wurde, da aus Ruanda keine korrigierten präoperativen Visusdaten vorlagen. Alle weiteren präoperativen Daten sind Tab. 1 zu entnehmen.
Tab. 1
Präoperative Daten
R/L – Augen | Geschlechterverteilung | Alter der Patienten | Sehschärfe präoperativ logMAR | Refraktion präoperativ | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Rechts (%) | Links (%) | Männlich (%) | Weiblich (%) | Mittelwert | Spannweite | Unkorrigiert | Zahl > 1,3 | Bestkorrigiert | Astigmatismus | Achslage (°) | Sphärisches Äquivalent | ||||
(HBW, FZ) | Mittelwert | Spannweite | Mittelwert | Spannweite | Mittelwert | Spannweite | |||||||||
Phako RCEH | 47 | 53 | 35 | 65 | 66,7 | 22–102 | 0,65 | 13 | – | HBW‑0,2 | 0,8 | 0–3,5 | 83,2 | −0,19 | −4,75 bis 3,25 |
Phako AKW | 51 | 49 | 47 | 53 | 75 | 53–90 | – | 1 | 0,55 | HBW‑0,1 | 1,4 | 0–4 | 96,7 | 0,41 | −9,5 bis 6,25 |
MSICS RCEH | 53 | 47 | 49 | 51 | 75,7 | 54–102 | 0,66 | 92 | – | LP‑0,4 | – | – | – | – | – |
Intraoperativ wurden, entsprechend der Verfügbarkeit, bei allen PatientInnen Kunstlinsen implantiert: in der MSICS-Gruppe 100 % PMMA-Linsen, in der Gruppe Phako RCEH 100 % asphärische Linsen indischer Hersteller: 55 % hydrophile „one piece IOL“ von Excel Optics (Chennai, Indien) (Asphire®), 43 % hydrophobe „one piece IOL“ von Aurolab® (Aurovue®, Aurolab, Tamil Nadu, Indien) und 2 % 3‑teilige hydrophobe IOL (Tab. 2); in der deutschen Vergleichsgruppe 55 % sphärische und 45 % asphärische IOL der Hersteller Johnson & Johnson®, (New Brunswick, New Jersey, USA) und Alcon®. In beiden Phakogruppen wurden zu 100 % Kartuschen-basierte Injektoren zur Linsenimplantation über den temporalen Hauptzugang verwendet.
Tab. 2
Intraoperative Daten
Linsenstärke (dpt) | IOL Typ (%) | Komplikationen/Besonderheiten | |||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Mittelwert | Spannweite | Asphire | Aurovue | 3‑teilig | PMMA | Sensar | Eyhance | Optiblue | SA60WF | SN60WF | Weiße Katarakt | Z. n. 3ppV | M‑Ring | Myope Zielrefr. | Avastin intraoperativ | Argentina flag | |
Phako RCEH | 21,5 | 18,5–29 | 55 | 43 | 2 | – | – | – | – | – | – | 1 | – | – | – | 3 | 1 |
Phako AKW | 21,82 | 9,5–29 | – | – | – | – | 55 | 13 | 8 | 27 | 1 | 1 | 2 | 1 | 7 | – | – |
MSICS RCEH | 21,56 | 16–25 | – | – | – | 100 | – | – | – | – | – | 53 | – | – | – | – | – |
Die Mittelwerte der implantierten IOL-Power war in allen 3 Gruppen annähernd gleich – der Range in der Gruppe Phako AKW am größten.
Der auffallendste intraoperative Unterschied in den 3 Gruppen war, basierend auf der Indikationsstellung, der hohe Anteil der maturen („white“) Katarakte in der MSICS-Gruppe.
Intraoperative Komplikationen wie Hinterkapseldefekt, vordere Vitrektomie, Hornhautdekompensation > 3 Tage, Endophthalmitis oder Ähnliches traten in den 3 Gruppenarmen nicht auf. Einzige Ausnahme war ein „Argentina flag sign“ bei einer hypermaturen intumeszenten Katarakt in der Phako RCEH-Gruppe: Die jüngste Patientin der Gruppe war eine juvenile Diabetikerin mit beidseitig maturer Katarakt und infolge der Visusminderung extrem schlecht eingestelltem Diabetes.
Die hier aufgeführten postoperativen Daten wurden in Ruanda im Mittel zwischen dem 31. und 39. Tag in Deutschland erst nach dem 59. postoperativen Tag erhoben.
In Tab. 3 ist erkennbar, dass es bezüglich der unkorrigierten postoperativen Sehschärfe einen relevanten Unterschied zwischen der MSICS und der Phakogruppe in Ruanda gibt (signifikant p < 0,001). Der Unterschied in den beiden Phakogruppen Phako Ruanda/Phako AKW ist minimal (0,22 logMar/0,21 logMar) und statistisch nicht signifikant (p = 0,306), wenn man nur die Ergebnisse der Patienten mit einer emmetropen Zielrefraktion vergleicht.
Tab. 3
Postoperative Daten
Sehschärfe postoperativ logMAR | Refraktion postoperativ | Kontrollintervall | Unkorrigierte Sehschärfe UCVA (WHO) | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Unkorrigiert | Bestkorrigiert | Astigmatismus | Achslage | Sphärisches Äquivalent | (Tage) | Gut (80 %) | Grenzwertig (15 %) | Schlecht (5 %) | ||||||
Mittelwert | Spannweite | Mittelwert | Spannweite | Mittelwert | Spannweite | Mittelwert | Spannweite | Mittelwert | Spannweite | Visus > 0,3 | Visus 0,1–0,3 | Visus < 0,1 | ||
< 0,5 logMAR | 0,5–1 logMAR | > 1 logMAR | ||||||||||||
Phako RCEH | 0,22 | 0 bis 1,5 | 0,07 | 0 bis 0,9 | 0,57 | 0 bis 5 | 90,8 | −0,113 | −1,38 bis 2,25 | 39,66 | 2 bis 77 | 82 | 8 | 0 |
Phako AKW | 0,21a | 0 bis 1,3 | 0,1 | −0,1 bis 1,3 | 1 | 0 bis 3 | 87,45 | −0,44 | −3,63 bis 1 | 58,9 | 10 bis 92 | 95 | 3 | 2 |
MSICS RCEH | 0,33 | 0 bis 1 | 0,15 | 0 bis 1 | 1,19 | 0 bis 4,75 | 92,6 | −0,55 | −2,75 bis 1,63 | 31,73 | 1 bis 103 | 80 | 15 | 5 |
Phako RCEH | 0,19 | – | 0,05 | – | ||||||||||
Ohne Netzhautpathologie | ||||||||||||||
Anzahl = 95 | ||||||||||||||
Phako AKW | 0,19 | 0,09 | ||||||||||||
Ohne Netzhautpathologie | ||||||||||||||
Anzahl = 70 | ||||||||||||||
Im Hinblick auf die bestkorrigierte Sehschärfe zeigen sich sowohl beim Gruppenvergleich MSICS Ruanda/Phako Ruanda (p < 0,001) und Phako Ruanda/Phako AKW (p = 0,019) statistisch signifikante Unterschiede. Also: bessere Ergebnisse nach Phako in Ruanda verglichen mit MSICS-Operationen in Ruanda und bessere Ergebnisse nach Phako in Ruanda als nach Phako in Deutschland (alle Statistiken Mann-Whitney-U-Test).
Beim Vergleich der okulären Komorbiditäten (Tab. 4) zeigt sich ein relevant höherer Anteil von Netzhautpathologien (altersbedingte Makuladegeneration [AMD], Gliose) und epithelialen Hornhautveränderungen in der deutschen Vergleichsgruppe. Bereinigt man die Datensätze aus Tab. 3 um die Patienten mit den genannten retinalen Veränderungen, so sind die Ergebnisse im Hinblick auf unkorrigierte und korrigierte postoperative Sehschärfe fast gleich.
Tab. 4
Okuläre Begleiterkrankungen
Amblyopie | AMD | Hornhautdystrophie | Hornhautnarbe | DMÖ | Glaukom | Gliose | 3ppV (Z. n.) | PEX | Ablatio retinae | Post Trauma | Uveitis | VMT/Mafo | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Phako RCEH | 1 | 3 | 1, pelluzid Deg. | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 4 | 0 |
Phako AKW | 1 | 16 | 7, epithelial | 0 | 1 | 2 | 9 | 2 | 2 | 0 | 0 | 0 | 5 |
MSICS RCEH | 0 | 3 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1, total | 0 | 0 | 0 |
Diskussion
Ziel der Arbeit war es, einen beispielhaften Einblick zu geben in die Möglichkeiten und Grenzen einer Augenklinik auf der tertiären Versorgungsebene in einem Land aus Subsahara-Afrika. Bei der Diskussion der Ergebnisse liegt der Fokus auf dem Vergleich der beiden ruandischen Gruppen MSICS gegen Phako und dem Vergleich der beiden Phakogruppen in Ruanda und Deutschland.
Bei der Auswertung der präoperativen Datensätze fällt insbesondere auf, dass die Sehschärfe der noch nicht operierten Augen in der MSICS-Gruppe deutlich schlechter ist als in den beiden anderen Vergleichsgruppen; 92 % der betroffenen Patienten hatten keinen messbaren 5‑m-Visus. Erklärung ist natürlich, dass bereits bei Indikationsstellung versucht wird, das Operationsverfahren auszuwählen, das für die jeweiligen Patienten am besten geeignet ist. Es ist vielerorts diskutiert worden und breiter Konsens, dass die Small-Incision-Cataract-Surgery das geeignetere Verfahren ist bei weit fortgeschrittenen Fällen mit dichten weißen, tiefbraunen oder gar schwarzen Linsentrübungen [1, 12]. Insofern dient diese Art der Selektion der Vermeidung von Risiken und Komplikationen, auch wenn gleichzeitig ein statistisches Ungleichgewicht zwischen den verschiedenen Gruppen generiert wird.
Intraoperativ traten – auch durch die Art der Zuordnung der PatientInnen zu den entsprechenden Operationsverfahren – die operationstypischen Komplikationen wie Hornhautdekompensation, Hinterkapseldefekt, Zonulolyse oder vordere Vitrektomie nicht auf. Eine solche Art der Selektion und Indikationsstellung ist besonders da wünschenswert, wo beide Operationsverfahren zur Verfügung stehen. Insofern ist die Operationsdurchführung in einem klinischen Setting der in schlechter ausgestatteten Augencamps eindeutig überlegen [4, 10].
Trotz der schlechten präoperativen Sehschärfe entspricht die unkorrigierte postoperative Sehschärfe (UCVA) in der MSICS Gruppe exakt den WHO-Kriterien. Dies ist in Subsahara-Afrika eine Ausnahme [3, 11, 13‐15] und nur ganz vereinzelt für Subgruppen beschrieben [16, 21].
Im Hinblick auf die Frage, welches der beiden Verfahren MSICS/Phako in Subsahara-Afrika das geeignetere ist, gibt es eine lange Diskussion mit den Faktoren Kosten, Ergebnisqualität und postoperativer Astigmatismus. Argumente für die MSICS-Technik [1, 2, 8, 18] stehen Argumente für die Phako-Technik entgegen [5, 12, 22]. Herauszuheben ist die Metaanalyse von Parikshit Gogate [8], der bei der Analyse von 11 Vergleichsstudien mit insgesamt 76.838 Augen zwar einen geringeren postoperativen Astigmatismus nach Phakoemulsifikation fand – allerdings ohne einen statistisch signifikanten Unterschied der unkorrigierten postoperativen Sehschärfe (UCVA) im Vergleich zu den Patienten, die mittels MSICS operiert worden waren. In unseren Daten fanden wir eine um 2 Zeilen bessere postoperative UCVA in der Phako-Gruppe. Sowohl die Unterschiede unkorrigiert als auch bestkorrigiert waren statistisch signifikant.
Vergleicht man die postoperativen Daten nach Phako in Ruanda mit denen nach Phako in Deutschland (Augenklinik-Walsum) für die Patienten mit einer emmetropen Zielrefraktion, so ist die unkorrigierte postoperative Sehschärfe fast identisch (RCEH 0,22/AKW 0,21 logMAR, nicht signifikant p = 0,306). Die unkorrigierte postoperative Sehschärfe ist im afrikanischen Kontext mit nur begrenzt verfügbaren Sehhilfen (oft aus finanziellen Gründen) von besonderer Bedeutung und wurde deshalb hier separat erfasst.
Die bestkorrigierte Sehschärfe bei Abschluss der Behandlung ist in der ruandischen Gruppe leicht besser (RCEH 0,07/AKW 0,1 logMAR, signifikant p = 0,019). Diese Ergebnisse sind beeindruckend und überraschen möglicherweise, insbesondere aufgrund der schlechteren Ausgangssituation (Phako RCEH 13 % Patienten mit Visus > 1,3 logMAR – Phako AKW 1 % Visus > 1,3 logMAR), aber sicherlich auch aufgrund des schwierigeren Umfeldsettings: inkonstantere Stromversorgung, Medizinproduktaufbereitung, Frischwasserversorgung, Materialbeschaffung.
Kritisch muss angemerkt werden, dass die Patienten in der ruandischen Phakogruppe im Mittel 7,5 Jahre jünger waren und deutlich weniger Netzhautpathologien zu finden waren. Bereinigt man die Datensätze (Tab. 3) und vergleicht nur die Ergebnisse der PatientInnen ohne Netzhautpathologie, dann sind die Ergebnisse für unkorrigierte und korrigierte postoperative Sehschärfe nahezu identisch (UCVA RCEH/AKW je 0,19 logMAR, BCVA RCEH/AKW 0,05/0,09 logMAR).
Der Vergleich von postoperativen Ergebnissen nach Kataraktchirurgie in SSA und Europa ist aufgrund der geschilderten strukturellen Unterschiede mit unterschiedlichen Ressourcen immer kritisch und unterliegt verschiedenen Limitationen. Bei den von uns vorgestellten Ergebnissen konnten Daten verglichen werden, die in relevanten Aspekten unter ähnlichen, standardisierten Bedingungen erhoben werden konnten. Unterschiede bestehen dennoch: optische Biometrie mit verschiedenen Gerätegenerationen der Firma Zeiss®, unterschiedliche Biometrieformeln, unterschiedliche Linsenhersteller und Linsentypen.
Nicht betrachtet wurde die Einflussgröße chirurgische Qualifikation und Ausbildung für die postoperative Ergebnisqualität und operative Komplikationen. Dieser Faktor mag neben der OP-Frequenz einer der Hauptfaktoren für die Unterschiede zu andernorts beschriebenen Ergebnissen und Komplikationen sein [3, 4, 6, 11, 13‐15].
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Ergebnisse nach Phakoemulsifikation in unserer Studie im Hinblick auf die postoperative Sehschärfe eindeutig besser waren als nach MSICS. Insofern unterstützen die Daten die Aussage, dass beide Verfahren in einem klinischen Setting in Subsahara-Afrika sinnvollerweise ergänzend nebeneinander angewandt werden sollten, um möglichst gute und komplikationsarme Ergebnisse zu erzielen.
Fazit für die Praxis
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Grundsätzlich konnte wohl dargelegt werden, dass in einem engagierten klinischen Umfeld – auch ohne Patientenselektion nach finanziellen Kriterien – „eyecare for all“ mit hervorragender Ergebnisqualität in SSA realisiert werden kann.
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Schlussfolgerung ist, dass das, was ökonomisch sinnvoll ist, demografisch alternativlos und qualitativ schon heute machbar, unbedingt kommuniziert werden muss, damit veraltete Bilder über schlechtere operative Ergebnisse nach Kataraktoperation in Afrika in unseren Köpfen revidiert werden.
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Wenn das passiert, kann die ophthalmologische Community auch gemeinsam Ressourcen freisetzen, die es ermöglich, die Situation in Afrika südlich der Sahara dauerhaft zu verbessern, durch Training und hoffentlich auch durch eine verbesserte Verfügbarkeit der notwendigen Geräte und Verbrauchsartikel.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
S. Irle ist Geschäftsführer der Augenklinik-Walsum GmbH und Vorstandsmitglied beim Deutschen Blindenhilfswerk e. V. (DBHW) in Duisburg. P. Noë ist Mitinhaber des Rwanda Charity Eye Hospital (RCEH). H. Irle und R. Paes geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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Hinweis des Verlags
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
