Plötzlich einseitige Visusminderung bei chronischer Dakryozystitis

Ein 56-jähriger Mann stellte sich notfallmäßig, aufgrund einer akuten Visusminderung am rechten Auge vor. Der Patient klagte außerdem über Blendungsempfindlichkeit, Fremdkörpergefühl und Epiphora. Das linke Auge war nicht beeinträchtigt. Daneben berichtete der Patient, dass er am rechten Auge seit mehreren Jahren eine leichte Visusminderung in der Ferne bemerkt habe. Das Nahsehen sei unbeeinträchtigt gewesen. Er habe mit dem rechten, nicht aber mit dem linken Auge noch ohne Brille lesen und das rechte Auge wie eine „eingebaute Lupe“ nutzen können. Die weitere Vorgeschichte war unauffällig. Es lagen insbesondere keine Allergien oder eine Atopieanamnese vor. Es wurden bislang keine Augenoperationen durchgeführt oder Augentropfen und andere Medikamente verwendet.

Bei der Untersuchung wurde ein bestkorrigierter Visus rechts mit Handbewegungen und links mit +1,00/−1,00/128° von 1,0 erhoben. Die Lider waren in Stellung und Funktion ebenso wie die Pupillomotorik regelrecht. Die Tränenwegspülung über den unteren Canaliculus rechts zeigte einen 90 %-Reflux aus dem oberen Tränenpünktchen und war links 100 % nach intranasal durchgängig. Spaltlampenmikroskopisch zeigten sich rechts ein ausgeprägtes, parazentrales, umschriebenes Stromaödem und fraglich eine darunter gelegene, vertikal verlaufende Descemet-Ruptur sowie ein glattes Epithel (Abb. 1).

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Die Bindehaut zeigte eine mäßig ausgeprägte Injektion. Die Vorderkammer war reizfrei und tief. Iris und die Linse stellten sich altersentsprechend regelrecht dar. Auf dem linken Auge zeigten sich regelrechte Lider ohne Munson-Zeichen beim Abblick, eine reizfreie Bindehaut, die Hornhaut spiegelnd, klar und glatt ohne Vogt-Striae und Fleischer-Ring, eine tiefe und reizfreie Vorderkammer sowie eine normal konfigurierte Iris und altersentsprechende Linse. Der Augenhintergrund war beidseits altersentsprechend unauffällig.

In der Hornhauttomographie mittels Scheimpflug-Fotografie (HR-Pentacam, OCULUS, Wetzlar, Germany®) zeigten sich auf dem rechten Auge ein hoher irregulärer Astigmatismus von 31,0 dpt auf der Vorderfläche sowie 20,5 dpt auf der Rückfläche und angeblich eine Pachymetrie von 126 µm an der dünnsten Stelle (Abb. 2), deren Korrektheit jedoch unplausibel war. Auf dem linken Auge präsentierte sich eine normal prolate Hornhaut ohne nennenswerten Astigmatismus (Vorderfläche 0,6 dpt; Rückfläche 0,2 dpt) oder Zeichen einer inferioren Aufsteilung. Die dünnste Pachymetrie war 562 µm bei sonst normaler Dickenverteilung. In der Darstellung der hinteren Höhenkarte (Abb. 3) wurde eine fokale Vorwölbung identifiziert, die jedoch unter dem für die Diagnosestellung einer Keratektasie festgelegten Grenzwert von 16 µm liegt [1‐4]. Im Enhanced Ectasia Display (Abb. 3) zeigte sich die fokale posteriore Vorwölbung ebenfalls, war aber auch hier zu gering, um die Diagnose eines Keratokonus zu rechtfertigen. Sämtliche diagnostischen Indizes lagen im Normbereich.

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In der weiteren Anamnese gab der Patient an, seit Jahren zusätzlich an einer schmerzlosen Tränenwegvereiterung rechts zu leiden. Hierunter sei es wiederholt zu Entzündungsrezidiven mehrmals pro Jahr gekommen. Eine operative Sanierung lehnte der Patient aus beruflichen Gründen ab. Er gab an, bereits seit ca. 10 Jahren mindestens 2‑mal täglich Massagen des Tränensackes durchzuführen, und demonstrierte dieses Manöver, das umgehend reichlich Pus produzierte (s. Video).

Der Patient wurde stationär aufgenommen und zunächst mit lokaler Steroidtherapie (Prednisolon pivalat 5 mg/g-haltige Augensalbe 2‑mal täglich) und entquellenden Augentropfen (Natriumchlorid 50 mg und Hyaluronsäure 1,5 mg-haltige Augentropfen 4‑mal täglich) behandelt. Nach peripherer YAG-Laser-Iridotomie bei 6 und 12 Uhr zur Prophylaxe einer Pupillarblocks wurden zunächst tiefstromal 4 Nylon-10.0-Nähte 90° über dem vertikalen Descemet-Riss platziert und 20 % SF6-Gas (Schwefelhexafluorid) als Tamponade in die Vorderkammer eingegeben sowie eine Rückenlagerung angeordnet. Im 2. Schritt erfolgte dann 2 Tage später eine unkomplizierte, transkutane Dakryozystorhinostomie. mit Schlauchintubation.

Im weiteren Verlauf besserte sich der Befund zügig, der Visus stieg allerdings nur langsam an auf Fingerzählen 2 Wochen postoperativ. Acht Wochen postoperativ konnten problemlos die Hornhautfäden und die Schlauchintubation entfernt werden. Der Visus konnte mit formstabilen Kontaktlinsen auf 0,7 gesteigert werden. Die durchgeführte Scheimpflug-Fotografie zeigte zudem eine deutliche Regularisierung der Hornhaut und eine Hornhautdicke von 454 um. Nach Extubation waren die ableitenden Tränenwege regelrecht spülbar und ohne Reflux.

Der akute Hydrops corneae ist durch ein prägnantes Stromaödem und eine Ruptur der Descemet-Membran charakterisiert und in der Regel das Zeichen eines progredienten und weit fortgeschrittenen Keratokonus [5]. Im vorliegenden Fall fand sich zwar am rechten Auge das typische Bild eines akuten Hydrops und Keratokonus, aber am linken Partnerauge fanden sich keine Zeichen einer Keratektasie. Alle Keratokonusindizes waren unauffällig, sodass von einer streng einseitigen Pathologie auszugehen ist.

Ob es einen einseitigen Keratokonus gibt, ist bis heute umstritten. In der Literatur [6] findet man die Angabe von 2–4 % aller Fälle unter Verwendung stringenter Kriterien und sensitiver Nachweismethoden auf dem Partnerauge. Die Hornhauttomographie auf dem linken Auge dieses Patienten zeigte zwar eine sehr dezente Vorwölbung in der hinteren Höhenkarte und im Belin/Ambrosio Enhanced Ectasia Display. Beides gilt jedoch als unspezifisch und rechtfertigt die Diagnose eines Keratokonus nicht.

Wahrscheinlicher als ein streng rechtsseitiger Keratokonus ist nach unserer Einschätzung jedoch eine induzierte Keratektasie infolge des jahrzehntelangen Augenreibens im Rahmen der postsakkalen Tränenwegsstenose mit chronischer Dakryozystitis. Hierbei wird durch den massiven Pusreflux ständig die Augenoberfläche durch proinflammatorische Zytokine belastet und zusätzlich mechanisch durch stetiges Augenreiben manipuliert. Unter anderem konnte gezeigt werden, dass es dadurch zu einer Ausschüttung von MMP (Metallomatrixproteinasen 13), Freisetzung von Interleukin‑6 (Interleukin) und Tumornekrosefaktor‑α (TNF) kommen kann [7], die bei der Progression des Keratokonus eine Rolle spielen sollen. Zudem wurde in einer rezenten Metaanalyse von Nahmi et al. [5] gezeigt, dass Augenreiben, abhängig von der Dauer und Krafteinwirkung, mit einer Verringerung der Keratozytendichte im Stroma verbunden ist. Erwähnenswert ist in diesem Zusammenhang auch, dass die Dauer, welche zu einer biomechanischen Hornhautveränderung führen kann, mehr als 10.500 Reibbewegungen beträgt (entspricht 1 Jahr 6‑mal täglich Reiben und 5 Bewegungen pro Reibung). Ob gelegentliches Augenreiben bei sonst normalen Augen die biomechanischen Eigenschaften verändert, bleibt jedoch unklar [8].

Zusammenfassend beschreiben wir hier einen Fall eines einseitigen Keratokonus mit akutem Hydrops, der vermutlich Folge eines über 10 Jahre mehrmals täglich durchgeführten Augenreibens infolge einer postsakkalen Tränenwegstenose mit Dakryozystitis war (Abb. 4). Die kombinierte Behandlung in Form von Muraine-Nähten, intrakameraler SF6-Eingabe und Dakryozystorhinostomie führte zu einer raschen Besserung von Hydrops und Keratektasie und beseitigte die zugrunde liegende Pathologie.

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Minimal-invasive Alternativen zur externen DCR sind z. B. die endokanalikuläre Laserdakryoplastik mit Diodenlaser (980 nm), die v. a. bei einer Canaliculusstenose indiziert ist, oder die Mikrodrilldakryoplastik bei intra- oder postsakkalen Stenosen. Beide Verfahren vermeiden zwar einen Hautschnitt, benötigen jedoch eine zusätzliche technisch hochwertige Ausstattung. Im vorliegenden Fall haben wir uns für eine externe DCR entschieden, da deren Erfolgsrate mit weit über 90 % am besten ist und die Hautinzision nur sehr selten postoperativ als störend wahrgenommen wird [9‐12].