Atherosklerotische Veränderungen in den Koronararterien trotz fehlender Symptome sind offenbar ein sehr häufiges Phänomen in der Allgemeinbevölkerung, wie eine schwedische Kohortenstudie nahelegt. Mithilfe der CT-Angiografie wurden dabei auch signifikante Stenosen entdeckt. Die Frage ist, inwieweit diese Erkenntnis in der kardiologischen Praxis weiterhilft.
Das Wichtigste in Kürze zu dieser Studie finden Sie am Ende des Artikels.
Angesichts der nach wie vor hohen Sterblichkeit im Zusammenhang mit Myokardinfarkten wäre ein nicht-invasives Screening wünschenswert, welches relevante atherosklerotische Plaques in den Herzkranzgefäßen bereits frühzeitig erkennt. Schwedische Forscher haben nun geschaut, inwieweit bildgebende Verfahren in der Lage sind, solche Veränderungen bei Menschen darzustellen, die noch gar keine entsprechenden Symptome entwickelt haben.
In der prospektiven multizentrischen SCAPI-(Swedish Cardiopulmonary Bioimage)-Studie führten Göran Bergström von der Uni Göteborg und sein Team bei 25.182 asymptomatischen Männern und Frauen zwischen 50 und 64 Jahren sowohl einfache CT-Scans als auch kontrastmittelgestützte CT-Koronarangiografien (CCTA) durch. Die Teilnehmer durften keinen Myokardinfarkt und auch keine koronaren Interventionen oder Bypass-Operationen in der Vorgeschichte haben.
Aus den ohne Kontrastmittel durchgeführten CT-Scans wurde jeweils der Koronarkalk-Score (CAC) gebildet. Dieser wurde dann mit den Ergebnissen der CCTA verglichen.
Atherosklerose bei mehr als 40%
Überraschend war zunächst die Häufigkeit der per Angiografie gefundenen atherosklerotischen Veränderungen: Solche lagen bei 42% aller untersuchten Teilnehmerinnen und Teilnehmer vor. Die Prävalenz nichtkalzifizierter Plaques lag bei 8%. Eine signifikante Stenose eines Herzkrankgefäßes, welche das Gefäß zu 50% oder mehr verschloss, wurde bei immerhin 5,2% entdeckt. Nur bei knapp 2% fanden sich entweder signifikante Stenosen in der linken Koronararterie oder im proximalen RIVA (Ramus interventricularis anterior) oder eine koronare Dreigefäßerkrankung von rechter Koronararterie, RIVA und RCX.
Männer waren nach Bergström und seinem Team fast doppelt so häufig von einer Atherosklerose der Herzkranzgefäße betroffen wie Frauen. Bei beiden Geschlechtern stieg die Prävalenz mit dem Alter und mit anderen Risikofaktoren (erfasst mit der Pooled Cohort Equation, PCE, bzw. der Systematic Coronary Risk Evaluation, SCORE) stark an. Dabei zeigten Modellrechnungen, dass die Erkrankung bei Frauen im Mittel etwa zehn Jahre später als bei Männern eingesetzt hatte.
Plaques meist im proximalen RIVA
Insgesamt korrelierte die Häufigkeit angiografisch detektierter Plaques mit dem CAC-Score, wobei sich die Atherosklerose meist im proximalen RIVA fand (der Grund sind laut Bergström und seinem Team möglicherweise turbulentere Strömungsverhältnisse im entsprechenden Gefäßabschnitt).
Nicht immer jedoch waren die CCTA-Befunde mit dem CAC-Score im Einklang. So wiesen immerhin 7% aus der Gruppe mit niedrigen Kalkwerten (zwischen 11 und 100) mindestens eine signifikante Gefäßstenose in der CT-Angiografie auf. Umgekehrt hatte in der höchsten Koronarkalk-Kategorie (> 400) mehr als die Hälfte keine signifikante Stenose. In jeder Kategorie, auch der höchsten, gab es außerdem Teilnehmer, bei denen die Angio-CT lediglich nicht kalzifizierte Plaques nachwies. Und schließlich befand sich selbst in der Gruppe mit einem negativen CAC-Score (0) ein Anteil von 5,5%, bei denen die CCTA auf atherosklerotische Veränderungen gestoßen war. Signifikant waren diese jedoch nur bei 0,4% aus dieser Gruppe. Risikofaktoren wie Rauchen, Herzinfarkte in der Familie oder Diabetes waren allerdings mit höheren Anteilen von Atherosklerose (bei negativem CAC-Score) assoziiert (6,8%, 6,0% und 8,1%).
Signifikante Stenosen trotz negativem Kalk-Score
Die klinische Relevanz solcher Befunde ist noch alles andere als klar. Ein CAC-Score von 0 wird allgemein, auch in Leitlinien, mit einer sehr guten Prognose assoziiert; eine Therapie, bspw. mit Statinen, wird in solchen Fällen nicht unbedingt empfohlen. Nach Bergström und seinen Kollegen wird damit jedoch das Risiko bei manchen Patienten unterschätzt: „Eine signifikante Atherosklerose in Abwesenheit von Koronarkalk ist möglich.“
Die vorliegende Studie könne jedoch allenfalls Grundlagen für mögliche Screening-Strategien liefern. Weitere Studien müssten nun zeigen, ob und in welchen Fällen die per CCTA entdeckte „stumme“ Atherosklerose tatsächlich mit einem relevanten Risiko für klinische Ereignisse verbunden ist.
Das Wichtigste in Kürze |
Frage: Wie hoch ist die Prävalenz relevanter atherosklerotischer Veränderungen in den Koronargefäßen in einer asymptomatischen Bevölkerung? Antwort: „Stumme“ atherosklerotische Plaques wurden bei gut 40% der Teilnehmer gefunden, aber nur bei rund 5% lag eine signifikante Stenose vor. Bei 8% der Teilnehmer handelte es sich um nicht kalzifizierte Plaques. Die Ergebnisse der CT-Angiografie entsprachen zuweilen nicht dem Koronarkalk-Score. Bedeutung: Hohe CAC-Werte sprechen für eine hohe Wahrscheinlichkeit einer substanziellen Stenose. Ein negativer CAC-Score schließt jedoch relevante Veränderungen an den Herzkranzgefäßen nicht aus. Einschränkung: Querschnittstudie; keine Langzeitdaten zu kardialen Ereignissen; CAC- und CCTA-Daten nicht unabhängig voneinander ausgewertet. |