Therapie der Adipositas mit realistischen Therapiezielen

In Deutschland sind ca. 1,9 Mio. Kinder und Jugendliche im Alter von 3 bis 17 Jahren übergewichtig (>90. BMI-Perzentile), davon ca. 800.000 sogar adipös (>97. BMI-Perzentile; [7]). Die Häufigkeit nimmt mit dem Alter zu, und Kinder aus Familien mit Migrationshintergrund und/oder in schwieriger sozialer Lage tragen ein signifikant höheres Risiko [8]. Ab der Pubertät zeigt sich bei ca. einem Drittel der Kinder mit Adipositas bereits mindestens eine Komponente des metabolischen Syndroms (z. B. Insulinresistenz, Fettstoffwechselstörung, Hypertonus, Fettlebererkrankung; [9, 10]). Gerade bei Jugendlichen mit extremer Adipositas besteht zusätzlich oft eine psychosoziale oder psychiatrische Komorbidität (z. B. Depression, atypische Essstörung, Angststörung; [11, 12]). Darüber hinaus sind für diese Gruppe relevante Teilhabestörungen beschrieben, so z. B. Nachteile bei der Berufsfindung. Wer am Ende der körperlichen Entwicklung, am Übergang in das Erwachsenenalter noch adipös ist, hat eine hohe Wahrscheinlichkeit, dies auch zu bleiben [13].

Bekanntermaßen verursacht die Behandlung der adipositasassoziierten Erkrankungen (Typ-2-Diabetes, Hypertonus, kardiovaskuläre Erkrankungen, orthopädische Probleme) im Erwachsenenalter einen erheblichen Teil der Kosten des Gesundheitswesens. Deshalb sollte ein breites Interesse aller Beteiligten an einer langfristig erfolgreichen Therapie für Kinder und Jugendliche mit Adipositas bestehen. Die Schwierigkeiten der Finanzierung von Adipositasschulungsprogrammen für Kinder und Jugendliche (über § 43 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch SGB V; „Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation“) haben jedoch zu einem dramatischen Rückgang von Therapieanbietern, insbesondere im ambulanten Bereich, geführt (laut Adipositas-Patienten-Verlaufsdokumentation [APV]: im Jahr 2011 n = 142 ambulante Einrichtungen, im Jahr 2016 n = 85; [14]). Damit kann der sinnvolle Behandlungsgrundsatz „ambulant vor stationär“ in vielen Gegenden nicht mehr umgesetzt werden. Verbesserungsvorschläge zur Vereinfachung der Kostenübernahme sowie Möglichkeiten der Flexibilisierung der Schulungsmaßnahmen (Intervalle, modularer Aufbau, initiale Motivationsförderung) wurden dem Bundesgesundheitsministerium vorgelegt und sollen nun in einem Konsensusprozess mit allen Beteiligten abgestimmt werden.

Eine überproportionale Gewichtszunahme bis zum Vorschulalter wird bei regelmäßiger Teilnahme an den Vorsorgeuntersuchungen von den niedergelassenen Kinderärzten frühzeitig bemerkt und kann entsprechend adressiert werden. Probleme bei der Umstellung auf Kleinkindkost, nächtliche Nuckelflaschen mit Milch oder zuckerhaltigen Getränken sowie falsche Vorstellungen zur altersangemessenen Portionsgröße (Handmodell) können mögliche Ursachen sein. Erst, wenn eine entsprechende Beratung in der kinderärztlichen Praxis nicht erfolgreich ist, stellt sich die Indikation für eine weitergehende Adipositastherapie. Bis zum Vorschulalter richten sich die Programme überwiegend an die Eltern, da Kinder bis dahin bezüglich ihres Ernährungs- und Bewegungsverhaltens noch von der Struktur im familiären Umfeld abhängig sind.

Ambulante Adipositasschulungen (§ 43 SGB V) sind indiziert, wenn zu Übergewicht oder zu Adipositas mindestens ein zusätzlicher Risikofaktor vorliegt. Diese Schulungen werden von multiprofessionellen Teams durchgeführt und streben auf verhaltenstherapeutischer Grundlage eine Verbesserung des Ernährungs- und Bewegungsverhaltens an. Eine begleitende Elternschulung ist obligater Bestandteil. Die Indikationsstellung erfolgt durch den Vertragsarzt. Dieser erhält eine regelmäßige Rückmeldung und einen Abschlussbericht [15].

Eine stationäre Kinder- oder Jugendlichenrehabilitation ist dann angezeigt, wenn ambulante Maßnahmen nicht erfolgreich waren. Allerdings ist die Einhaltung dieser Behandlungskette in Regionen mit fehlenden ambulanten Angeboten nicht möglich (s. Abschn. „Ausgangslage“). Die Rentenversicherungen hatten seit einigen Jahren einen Rückgang der Anträge auf Kinderrehabilitation zu verzeichnen. Dieser Trend scheint aber u. a. durch die Aufhebung der Altersbegrenzung der Kinder für eine Begleitperson gestoppt zu sein.

Eine exemplarische Darstellung der Versorgungsstufen findet sich in Abb. 1. Grundsätzlich ist zu berücksichtigen, dass die Behandlung der Adipositas bei Kindern und Jugendlichen je nach Kostenträger unterschiedliche Therapieziele verfolgt: Die Krankenkassen erwarten eine Gewichtsreduktion, möglichst mit gleichzeitiger Verbesserung der Komorbidität (z. B. metabolisches Syndrom). Die Rentenversicherungen fokussieren auf eine Verbesserung der späteren Möglichkeiten zu Erwerbstätigkeit und Teilhabe. Daraus ergibt sich nicht unbedingt ein Widerspruch, das Wissen um diese Tatsachen erleichtert aber in der Praxis möglicherweise die erfolgreiche Antragsstellung bzw. die ärztliche Begründung und Formulierung von Therapiezielen.

Ursache für die Entstehung von Adipositas ist auch bei Kindern und Jugendlichen eine langfristig positive Energiebilanz [16]. Auf der Grundlage einer genetischen Disposition des Kindes oder Jugendlichen kann eine ganze Reihe von Lifestyle-Faktoren ursächlich dafür verantwortlich sein. Die empathische und wertschätzende Exploration dieser gewichtsrelevanten Lebensbereiche ist der Schlüssel zu jeder erfolgreichen Adipositastherapie. Viele Familien mit adipösen Kindern sind bereits mit Schuldzuweisungen und/oder Stigmatisierung konfrontiert worden [17], insbesondere, wenn eines der Elternteile oder beide ebenfalls adipös ist/sind. Meist sind nicht alle Kinder in gleichem Maß betroffen. Wenn in einer Familie sowohl ein Kind mit Adipositas als auch ein Kind mit eher niedrigem BMI anzutreffen ist, sehen Eltern oft erhebliche Probleme in der Umsetzung v. a. von Änderungen im Ernährungsbereich. Deshalb orientiert sich die explorierende Problemanalyse an den allgemeinen Empfehlungen für Kinder im jeweiligen Altersbereich bezüglich Ernährung, aber auch bezüglich körperlicher Aktivität und Medienkonsum (beachte: „gilt für alle Kinder“).

Die Eltern und Kinder/Jugendlichen sollen nach Erläuterung des „Sollwerts“ für die jeweilige „Baustelle“ (z. B. keine gesüßten Getränke) selbst den „Istzustand“ nach dem Ampelprinzip einschätzen: Grün entspricht den Empfehlungen; Gelb bedeutet moderate Abweichungen (1–2 Gläser Saft/Tag); bei Rot besteht dringender Handlungsbedarf (z. B. überwiegend Softdrinks als Durstlöscher). Eine derartige „Baustellensuche“ braucht eine offene und positive Gesprächssituation. (Beachte: „In jeder Familie gibt es gelbe und rote Baustellen, unabhängig vom Gewicht.“). Außerdem muss die Familie sich grundsätzlich vorstellen können, dass Änderungen ihres Verhaltens einen Effekt auf die Gewichtsentwicklung ihres Kindes haben (Selbstwirksamkeit). Besteht jedoch diese Grundmotivation nicht („Das liegt ganz sicher an den Hormonen!“), muss erst eine gemeinsame therapeutische Basis erarbeitet werden, nicht zuletzt, um Frustrationen bei Betroffenen und im Behandlungsteam zu vermeiden. Sinnvoll angewendet, ist die „Baustellenexploration“ ein einfaches und effektives Tool, sowohl in der Problemanalyse als auch behandlungsbegleitend – insbesondere im ambulanten Setting. Es können im Dialog sehr einfache Veränderungsaufgaben abgeleitet, vereinbart und im Verlauf gemeinsam überprüft werden (z. B. 3‑mal/Woche nach der Kita auf den Spielplatz). Gerade dieses kleinschrittige Vorgehen ermöglicht den Familien bzw. Jugendlichen sehr rasch eine positive Veränderungserfahrung („Ja, das haben wir geschafft!“; [18]).

In Abb. 2 und 3 finden sich der Sollbaustellenzettel für Grundschulkinder und der dazugehörige Arbeitsbogen mit einem Anwendungsbeispiel aus der Praxis (multiprofessionelle Problemanalyse gemeinsam mit der Familie). Die „Sollwerte“ müssen regelmäßig aktualisiert und an die jeweilige Altersgruppe angepasst werden. Es liegen Übersetzungen in 5 weitere Sprachen vor.

Fast 50 % der normalgewichtigen Mädchen [19] fühlen sich zu dick. Andererseits schätzen >70 % der Mütter von adipösen Kindergartenkindern diese als „genau richtig“ ein [20]. Dies mag illustrieren, dass die medizinische Indikation zur Behandlung der Adipositas nicht unbedingt mit einer analogen individuellen Einschätzung der Betroffenen einhergeht. Der erste Schritt ist deshalb immer die Schaffung eines gemeinsamen Problemverständnisses. Die ärztliche Aussage, dass z. B. ein Kleinkind mit extremer Adipositas 5 kg Übergewicht hat und ein Risiko für einen späteren Typ-2-Diabetes besteht, hat sich in der Praxis als wenig hilfreich erwiesen. „Das ist doch nicht so viel.“ „Meine Schwester sah als Kind genauso aus und ist jetzt schlank!“ – sind beispielhafte Antworten.

Der Verweis auf spätere Folgeerkrankungen mag zu Besorgnis führen, aber selten zur Ableitung eines aktuellen Handlungsbedarfs. Am ehesten ist ein gemeinsames Problemverständnis auf einer konkret-operationalen Ebene zu erreichen, insbesondere in Risikofamilien: Das Überwicht des jeweiligen Kindes wird auf Erwachsenenniveau umgerechnet (25 % ≙ 25 kg für einen 75 kg schweren Erwachsenen) und dann den Eltern in Form eines Gewichtsrucksacks oder einer Gewichtsweste aufgeladen, z. B. mit der Frage, ob sie sich vorstellen können, damit eine Leiter oder ein Klettergerüst zu besteigen. So wird die Einschränkung des Kindes durch die Adipositas für die Eltern körperlich spürbar. Ist dieser erste Schritt getan, bleibt – „nur noch“ – der Motivationsaufbau bzw. die Klärung der Ressourcen. Das Wissen um diese Tatsachen ist der Schlüssel zu einer individuellen Therapieplanung und gemeinsamen Formulierung von realistischen Therapiezielen.

Neben dem Ausmaß der Adipositas und der Komorbidität sind die familiäre und psychosoziale Situation, der Leidensdruck des Kindes und der Eltern sowie die Veränderungsmotivation aller Beteiligten wichtige Kontextfaktoren für die Therapiezielplanung. Deshalb müssen alle Bereiche in der Diagnostikphase erfasst bzw. exploriert werden. In der Zusammenschau der Ergebnisse kann der Patient einer Kategorie zugeordnet werden (Kategorie A, B, C oder D; Abb. 4). Diese Klassifizierung erfolgt nach einer multiprofessionellen Problemanalyse des Teams und ist Grundlage der differenziellen Therapieplanung. Zum besseren Verständnis sind in den Infoboxen 1, 2, 3 und 4 die Kategorien anhand von Fallbeispielen dargestellt (Namen geändert):

Die Fallbeispiele illustrieren einerseits die völlig unterschiedlichen Bedarfe von Kindern und Jugendlichen mit Adipositas und machen andererseits deutlich, dass Adipositastherapie häufig über die rein medizinische Behandlung hinausgeht, mehrere Professionen benötigt und nicht selten sektorenübergreifendes Handeln erfordert. Der Zusammenarbeit mit dem öffentlichen Gesundheitsdienst, dem Jugendamt und ggf. der Behindertenfürsorge oder der Eingliederungshilfe (bei Entwicklungsverzögerungen oder Behinderungen) kommt besondere Bedeutung zu. Darin liegen aber viele praktische Probleme in der Umsetzung von Behandlungs- und Unterstützungsmaßnahmen begründet. Träger der Kinder- und Jugendhilfe fokussieren oft auf die medizinischen Aspekte der Adipositas und wünschen z. B. eine Behandlung in einer Klinik; Krankenkassen verweisen auf die psychosoziale Gesamtproblematik und favorisieren z. B. eine Unterbringung in der stationären Kinder- und Jugendhilfe.

Zur Reduktion von Übergewicht ist eine langfristig negative Energiebilanz notwendig. Für 1 kg Gewichtsreduktion müssen ca. 7000 kcal eingespart bzw. mehr verbraucht werden. Abhängig vom Alter ist dazu eine tägliche negative Energiebilanz von ca. 150 kcal (bei Kleinkindern) bis 500 kcal (bei Jugendlichen) anzustreben [16]. Vorsicht ist bei der Abschätzung des Energiebedarfs geboten, da die gewichtsbezogenen Angaben von einer normalen Körperzusammensetzung ausgehen. Körperfett ist jedoch als Energiespeicher weniger stoffwechselaktiv als z. B. Muskelgewebe, sodass der Energiebedarf falsch zu hoch berechnet wird (z. B. in den Algorithmen von Fitnessuhren u. Ä.). Je größer der Anteil an der Gewichtsreduktion ist, der durch Aktivitätssteigerung (Alltagsaktivität, Sport) erreicht wird, umso größer ist der Anteil an Fettverlust und umso geringer der Muskelabbau. Wird eine Gewichtsreduktion überwiegend durch Kalorienrestriktion erreicht, ist die Gefahr einer endokrinen und metabolischen Gegenregulation größer [6, 21]. Darüber hinaus hat die Steigerung der körperlichen Aktivität weitere positive Effekte, wie z. B. ein verbessertes Körpergefühl, besserer Schlaf-Wach-Rhythmus, Steigerung des Selbstbewusstseins und bessere mentale Leistungsfähigkeit [22]. Für Kinder mit Übergewicht oder mäßiger Adipositas, die das Längenwachstum noch nicht abgeschlossen haben, reicht ein Gewichtsstillstand über ca. ein Jahr meist aus, um eine BMI-Normalisierung (jährliche BMI-Reduktion von 2–3 kg/m²) zu erreichen. Nur bei extremer Adipositas ist eine Gewichtsreduktion anzustreben. Es ist deshalb hilfreich und notwendig für die Planung realistischer Therapieziele, einerseits Alter und Schweregrad der Adipositas und andererseits die oben genannten Kontextfaktoren (familiäre und psychosoziale Situation, Leidensdruck Kind/Eltern, Ressourcen und Veränderungsmotivation aller Beteiligten) zu berücksichtigen. Grundsätzlich sind multiprofessionelle Therapiemaßnahmen effektiver als Einzelinterventionen. Auch der zeitliche Umfang wirkt sich auf das Behandlungsergebnis aus [1‐3].

Bis zum Vorschulalter sind Eltern und andere Betreuungspersonen die primären Adressaten multiprofessioneller therapeutischer Interventionen. Bei Kleinkindern sind die Entwöhnung von Nuckelflaschen (v. a. nachts), die Umstellung auf Familienkost und der primäre Verzicht auf gesüßte Getränke (auch unter dem Aspekt der Geschmacksprägung) neben Bewegungsanreizen und Reduzierung von Inaktivität (Buggy, Autositz) wesentliche Beratungsschwerpunkte. Liegt eine extreme Adipositas in diesem Alter vor, ist in ca. 5 % der Fälle eine monogene Adipositas die Ursache. Alle bekannten Gene [23] beeinflussen die zentrale Appetitregulation, sodass eine frühzeitige Diagnose von großer therapeutischer Relevanz ist. Vergleichbar zu der Betreuung von Kindern mit Prader-Willi-Syndrom brauchen diese Kinder und Familien eine spezialisierte Beratung mit dem Ziel, eine massive Gewichtszunahme zu verhindern (feste Mahlzeitenstruktur, Kontrolle der Portionsgröße, mehr Sättigung durch Volumen, Vermeidung von Blutzucker[BZ]-Schwankungen, Umfeldschulung). Für einige monogene Adipositasformen sind medikamentöse Therapien erfolgreich in der klinischen Erprobung [24, 25].

Im Vor- und Grundschulalter können die Kinder in die Behandlung einbezogen werden. Allerdings sind multiprofessionelle Interventionen, die nur die Eltern adressieren, vergleichbar effektiv [26]. Für Familien mit weniger Ressourcen ist die regelmäßige Teilnahme an einem Gruppenschulungsprogramm möglicherweise nicht realisierbar, oder es fehlt ein entsprechendes Angebot in Wohnortnähe. Nach Analyse der gewichtsrelevanten Lebensbereiche (s. Abschn. „Multiprofessionelle Problemanalyse“) kann in der Praxis eine kleinschrittige niederschwellige Intervention versucht werden. So bringt der Verzicht auf 0,5 l Softdrink/Tag bereits eine negative Energiebilanz von ca. 200 kcal. Ein aktiver Schulweg kann einen vergleichbaren Effekt haben.

Bei extremer Adipositas, insbesondere von Jugendlichen, reicht dies nicht aus. Aber gerade in der Gruppe der extrem adipösen Jugendlichen (>12 Jahre) sind therapeutische Erfolge besonders schwierig. Die Gründe dafür sind vielfältig: Eine langjährig bestehende Adipositas führt möglicherweise zu einer „Sollwertverstellung“, sodass auf eine Gewichtsreduktion eine intensive metabolische und hormonelle Gegenregulation erfolgt. Die Pubertätsentwicklung löst gravierende Veränderungen auch im emotionalen und im kognitiven Erleben aus. Diese sehr dynamische Lebensphase ist wenig geeignet für „vernünftige“ Verhaltensänderungen. Darüber hinaus nehmen in diesem Alter die Stigmaerfahrungen bezüglich der Adipositas zu und können über eine Stigmainternalisierung [27] zusätzlich eine erfolgreiche Behandlung blockieren. Multiprofessionelle Therapieprogramme sollten deshalb speziell für diese Altersgruppe angeboten werden, möglicherweise auch geschlechtsgetrennt. Die Verhinderung einer weiteren Gewichtszunahme im ambulanten Setting bzw. die Verhinderung eines Jojo-Effekts nach stationären Rehabilitation muss in dieser Altersgruppe als Erfolg gewertet werden, da sich dadurch bereits eine Verbesserung der Stoffwechselsituation erreichen lässt [28].

Für extrem adipöse Jugendliche ist auf konservativem Weg allerdings selten eine nachhaltige Gewichtsnormalisierung zu erreichen. Sie können – sofern keine relevante psychiatrische Komorbidität vorliegt (Essstörung, Depression) – von einer Langzeitrehabilitation profitieren, insbesondere, wenn gleichzeitig die Berufsfindung mitunterstützt wird. Nach Abschluss der körperlichen Entwicklung und Ausschöpfung aller konservativen Behandlungsmöglichkeiten kann für extrem adipöse Jugendliche/junge Erwachsene eine adipositaschirurgische Maßnahme diskutiert werden. Die Begleitung dieses Entscheidungsprozesses, sowie die intensive Vor- und Nachbetreuung müssen unbedingt in spezialisierten Zentren erfolgen, da ansonsten mit gravierenden Nebenwirkungen zu rechnen ist (z. B. postoperative Depression; Osteoporose bei fehlender Supplementierung und Mangelernährung; [29, 30]). Dieser notwendige Betreuungsrahmen geht aktuell weit über das von den Kostenträgern akzeptierte Volumen hinaus. Dies ist umso problematischer, da die weitere Lebensspanne wesentlich länger ist als bei älteren Menschen.

Die nachhaltig effektive präventive und therapeutische Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit Übergewicht und Adipositas hat eine große gesamtgesellschaftliche Relevanz. Wenn sie gelingt, ist dies sowohl von hohem individuellen Nutzen (bessere Gesundheit, bessere Lebensqualität, bessere Entwicklung und Teilhabe) als auch von herausragender (gesundheits‑)ökonomischer Bedeutung (Einsparung hoher direkter und indirekter Kosten der Adipositas über die gesamte Lebensspanne). Trotzdem wurden in den letzten 5 Jahren signifikant weniger Kinder und Jugendliche mit Adipositas behandelt – bei gleichbleibend hohem Bedarf. Dies geht einher mit einem Rückgang insbesondere der ambulanten Betreuungsangebote. Alle relevanten Akteure sollten deshalb intensiv daran arbeiten, den (Wieder‑)Aufbau von Behandlungsstrukturen zu fördern und bürokratische Hürden zu minimieren.