Skip to main content
Erschienen in: Die Orthopädie 12/2022

26.10.2022 | Klinik aktuell | Übersichten

Sicherheitskultur im Operationssaal – Eine Übersicht

verfasst von: Ph.D. M.D. Uwe Vieweg, M.D. Klaus John Schnake

Erschienen in: Die Orthopädie | Ausgabe 12/2022

Einloggen, um Zugang zu erhalten

Zusammenfassung

Die Reduktion und Behandlung von Komplikationen kann durch Verbesserung der Behandlungsmöglichkeiten, Verbesserung des Komplikationsmanagements, aber auch in einer Minimierung des menschlich-medizinischen Fehlers bestehen. Der menschlich-medizinische Fehler („human-medical error“) stellt eine unangemessene Behandlung dar, die zum Beispiel nicht sorgfältig, nicht korrekt oder nicht rechtzeitig ist. Er kann alle Bereiche der ärztlichen und medizinischen Tätigkeit in Bezug auf Prophylaxe, Diagnostik, Therapieauswahl und Durchführung bis hin zur Nachsorge betreffen. Es gibt verschiedene Möglichkeiten, die Häufigkeit von Fehlern zu minimieren (Verbesserung von organisatorischen Maßnahmen, von technischen Fähigkeiten und sozialen Kompetenzen). Anhand einer narrativen Literaturrecherche wurden Systeme und Methoden zusammengestellt, welche die Möglichkeiten der Fehleridentifikation, der Ursachenforschung sowie der Vermeidung von Fehlern beschreiben.
Literatur
1.
Zurück zum Zitat Akbari SA, Doshmangir L, Torabi F et al (2015) The incidence, nature and consequences of adverse events in Iranian hospitals. Arch Iran Med 18:811–815 Akbari SA, Doshmangir L, Torabi F et al (2015) The incidence, nature and consequences of adverse events in Iranian hospitals. Arch Iran Med 18:811–815
2.
Zurück zum Zitat Bogner MS (1994) Human error in medicine. Lawrence Erlbaum Associates, Inc Human error in medicine, Hillsdale, S 411 Bogner MS (1994) Human error in medicine. Lawrence Erlbaum Associates, Inc Human error in medicine, Hillsdale, S 411
3.
Zurück zum Zitat Brennan TA, Leape NM, Laird NM et al (1991) Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 324:370–337 CrossRefPubMed Brennan TA, Leape NM, Laird NM et al (1991) Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 324:370–337 CrossRefPubMed
4.
Zurück zum Zitat Bühle EH (2013) Erfolgreiche Strategien zur Fehlervermeidung,-erkennung und -korrektur. Analogien zur Luftfahrt. In: Merkle W (Hrsg) Risikomanagement und Fehlervermeidung im Krankenhaus. Springer, Berlin Heidelberg, S 41–58 Bühle EH (2013) Erfolgreiche Strategien zur Fehlervermeidung,-erkennung und -korrektur. Analogien zur Luftfahrt. In: Merkle W (Hrsg) Risikomanagement und Fehlervermeidung im Krankenhaus. Springer, Berlin Heidelberg, S 41–58
5.
Zurück zum Zitat Burghofer K, Lackner CK (2009) Die Safe: Trac-Kursreihe der DGU zur Patientensicherheit. Unfallchirurg 112:753–755 CrossRefPubMed Burghofer K, Lackner CK (2009) Die Safe: Trac-Kursreihe der DGU zur Patientensicherheit. Unfallchirurg 112:753–755 CrossRefPubMed
6.
Zurück zum Zitat Clancy CM, Tornberg DN (2007) Team STEPPS: assuring optimal teamwork in clinical settings. Am J Med Qual 22(3):214–217 CrossRefPubMed Clancy CM, Tornberg DN (2007) Team STEPPS: assuring optimal teamwork in clinical settings. Am J Med Qual 22(3):214–217 CrossRefPubMed
8.
Zurück zum Zitat Cooper JB et al (1978) Preventable anesthesia nishaps. A study of human factors. Anesthesiology 49:399–406 CrossRefPubMed Cooper JB et al (1978) Preventable anesthesia nishaps. A study of human factors. Anesthesiology 49:399–406 CrossRefPubMed
9.
Zurück zum Zitat Devine JG, Chutkan N, Gloystein D, Jackson K (2020) An update on wrong-site spine surgery. Global Spine J 10:41–44 CrossRef Devine JG, Chutkan N, Gloystein D, Jackson K (2020) An update on wrong-site spine surgery. Global Spine J 10:41–44 CrossRef
10.
Zurück zum Zitat Dupont G (1997) The dirty dozen errors in maintenance. In: Proceedings of the 11th Symposium on Human Factors in Aviation Maintenance. FAA, Washington DC Dupont G (1997) The dirty dozen errors in maintenance. In: Proceedings of the 11th Symposium on Human Factors in Aviation Maintenance. FAA, Washington DC
11.
Zurück zum Zitat Fischer GC (2004) Interpretation des Begriffes „Komplikationen“ im Hinblick auf die Allgemeinmedizin. In: Fischer GC, Hesse E, Keseberg A, Lichte T, Romberg HP (Hrsg) Komplikationen in der Hausarztpraxis. Springer, Wien CrossRef Fischer GC (2004) Interpretation des Begriffes „Komplikationen“ im Hinblick auf die Allgemeinmedizin. In: Fischer GC, Hesse E, Keseberg A, Lichte T, Romberg HP (Hrsg) Komplikationen in der Hausarztpraxis. Springer, Wien CrossRef
13.
Zurück zum Zitat Fleishman EA, Reilly ME (1992) Administrator’s guide F‑JAS: Fleishman job analysis survey. Consulting Psychologists Press, Palo, Alto Fleishman EA, Reilly ME (1992) Administrator’s guide F‑JAS: Fleishman job analysis survey. Consulting Psychologists Press, Palo, Alto
14.
Zurück zum Zitat Gawande AA, Thomas EJ, Zinner MJ, Brennan TA (1999) The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah in 1992. Surgery 126:66–75 CrossRefPubMed Gawande AA, Thomas EJ, Zinner MJ, Brennan TA (1999) The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah in 1992. Surgery 126:66–75 CrossRefPubMed
15.
Zurück zum Zitat Hales BM, Pronovost PJ (2006) The checklist—a tool for error management and performance improvement. J Crit Care 21:231–235 CrossRefPubMed Hales BM, Pronovost PJ (2006) The checklist—a tool for error management and performance improvement. J Crit Care 21:231–235 CrossRefPubMed
16.
Zurück zum Zitat Harris MH (2004) To err is human-the fallible physician. S D J Med 57(1):9–11 PubMed Harris MH (2004) To err is human-the fallible physician. S D J Med 57(1):9–11 PubMed
17.
Zurück zum Zitat Haynes AB, Weiser TG, Berry WR et al (2009) A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med 360:491–499 CrossRefPubMed Haynes AB, Weiser TG, Berry WR et al (2009) A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med 360:491–499 CrossRefPubMed
19.
Zurück zum Zitat Helmreich RL, Merritt AC, Wilhelm JA (1999) The evolution of Crew Resource Management training in commercial aviation. Int J Aviat Psychol 9(1):19–32 CrossRefPubMed Helmreich RL, Merritt AC, Wilhelm JA (1999) The evolution of Crew Resource Management training in commercial aviation. Int J Aviat Psychol 9(1):19–32 CrossRefPubMed
20.
Zurück zum Zitat Helmreich RL, Schäfer HG (1994) Team performance in the operating room. In: Bogner MS (Hrsg) Human error in medicine. Lawrence Erlbaum, New Jersey, S 225–254 Helmreich RL, Schäfer HG (1994) Team performance in the operating room. In: Bogner MS (Hrsg) Human error in medicine. Lawrence Erlbaum, New Jersey, S 225–254
21.
Zurück zum Zitat Hoffmann B, Rohe J (2010) Patientensicherheit und Fehlermanagement – Ursachen unerwünschter Ereignisse und Maßnahmen zu ihrer Vermeidung. Dtsch Arztebl 107(6):92–99 Hoffmann B, Rohe J (2010) Patientensicherheit und Fehlermanagement – Ursachen unerwünschter Ereignisse und Maßnahmen zu ihrer Vermeidung. Dtsch Arztebl 107(6):92–99
22.
Zurück zum Zitat Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson M (Hrsg) (1999) To err is human building a safer health system. Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America; Editors: Linda. National Academies Press, Washington (DC) Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson M (Hrsg) (1999) To err is human building a safer health system. Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America; Editors: Linda. National Academies Press, Washington (DC)
23.
Zurück zum Zitat Kraft LC, Benning J, Schürmann V, Marquardt N (2020) Implementation and effectiveness of Crew Resource Management (CRM) in the medical sector. Int J Saf Secur Eng 10(3):381–387 Kraft LC, Benning J, Schürmann V, Marquardt N (2020) Implementation and effectiveness of Crew Resource Management (CRM) in the medical sector. Int J Saf Secur Eng 10(3):381–387
24.
Zurück zum Zitat Lackner CK, Moecke H, Burghofer K (2013) Team resource management im OP und in der endoskopie. Viszeralmedizin 29:159–164 Lackner CK, Moecke H, Burghofer K (2013) Team resource management im OP und in der endoskopie. Viszeralmedizin 29:159–164
25.
Zurück zum Zitat Leape LL, Berwick DM (2005) Five years after to err is human: what have we learned? JAMA 2293:2384–2390 CrossRef Leape LL, Berwick DM (2005) Five years after to err is human: what have we learned? JAMA 2293:2384–2390 CrossRef
27.
Zurück zum Zitat Leotsakos A, Zheng H, Croteau R et al (2014) Standardization in patient safety: the WHO High 5s project. Int J Qual Health Care 26(2):109–116 CrossRefPubMed Leotsakos A, Zheng H, Croteau R et al (2014) Standardization in patient safety: the WHO High 5s project. Int J Qual Health Care 26(2):109–116 CrossRefPubMed
28.
Zurück zum Zitat Magill ST, Wang DD, Rutledge WC (2017) Changing operating room culture: implementation of a postoperative debrief and improved safety culture. World Neurosurg 107:597–603 CrossRefPubMed Magill ST, Wang DD, Rutledge WC (2017) Changing operating room culture: implementation of a postoperative debrief and improved safety culture. World Neurosurg 107:597–603 CrossRefPubMed
29.
Zurück zum Zitat Merkle W (2013) Risikomanagement und Fehlervermeidung im Krankenhaus. Springer, Berlin Heidelberg Merkle W (2013) Risikomanagement und Fehlervermeidung im Krankenhaus. Springer, Berlin Heidelberg
30.
Zurück zum Zitat Meyer HS, Wagner A, Obermueller T et al (2022) Assessment of the incidence and nature of adverse events and their association with human error in neurosurgery. A prospective observation. Brain Spine 2:100853 CrossRefPubMed Meyer HS, Wagner A, Obermueller T et al (2022) Assessment of the incidence and nature of adverse events and their association with human error in neurosurgery. A prospective observation. Brain Spine 2:100853 CrossRefPubMed
31.
Zurück zum Zitat Petschnig W, Haslinger-Baumann E (2017) Critical Incident Reporting System (CIRS): a fundamental component of risk management in health care systems to enhance patient safety. Saf Health 3:9 CrossRef Petschnig W, Haslinger-Baumann E (2017) Critical Incident Reporting System (CIRS): a fundamental component of risk management in health care systems to enhance patient safety. Saf Health 3:9 CrossRef
32.
Zurück zum Zitat Rall M, Lackner CK (2010) Crisis Resource Management (CRM)—A critical analysis of patients safety practices. Notfall Rettungsmed 13:349–356 CrossRef Rall M, Lackner CK (2010) Crisis Resource Management (CRM)—A critical analysis of patients safety practices. Notfall Rettungsmed 13:349–356 CrossRef
33.
Zurück zum Zitat Rall M, Dieckmann P (2005) Prävention und Management von kritischen Ereignissen durch Crisis Resource Management (CRM). Minim Invasive Chir 14:31–38 Rall M, Dieckmann P (2005) Prävention und Management von kritischen Ereignissen durch Crisis Resource Management (CRM). Minim Invasive Chir 14:31–38
35.
Zurück zum Zitat Houseman Hipskind RTLBJE (2022) Medical error reduction and preventionStatPearls. StatPearls Publishing, Treasure Island Houseman Hipskind RTLBJE (2022) Medical error reduction and preventionStatPearls. StatPearls Publishing, Treasure Island
36.
Zurück zum Zitat Schmitt T (2007) The better the team, the safer the world. Gottlieb Daimler, Karl-Benz-Stiftung Schmitt T (2007) The better the team, the safer the world. Gottlieb Daimler, Karl-Benz-Stiftung
38.
Zurück zum Zitat Shekelle PG, Pronovost PJ, Wachter RM et al (2013) The top patient safety strategies that can be encouraged for adoption now. Ann Intern Med 158:365–836 CrossRefPubMed Shekelle PG, Pronovost PJ, Wachter RM et al (2013) The top patient safety strategies that can be encouraged for adoption now. Ann Intern Med 158:365–836 CrossRefPubMed
39.
Zurück zum Zitat Thomeczek C, Bock W, Conen D et al (2004) Das Glossar Patientensicherheit. Ein Beitrag zur Definitionsbestimmung und zum Verständnis der Thematik „Patientensicherheit“ und „Fehler in der Medizin“. Gesundheitswesen 66(12):833–840 CrossRefPubMed Thomeczek C, Bock W, Conen D et al (2004) Das Glossar Patientensicherheit. Ein Beitrag zur Definitionsbestimmung und zum Verständnis der Thematik „Patientensicherheit“ und „Fehler in der Medizin“. Gesundheitswesen 66(12):833–840 CrossRefPubMed
40.
Zurück zum Zitat Wagner C, Merten H, Zwaan L et al (2016) Unit-based incident reporting and root cause analysis: variation at three hospital unit types. BMJ Open 6(6):e11277 CrossRefPubMedPubMedCentral Wagner C, Merten H, Zwaan L et al (2016) Unit-based incident reporting and root cause analysis: variation at three hospital unit types. BMJ Open 6(6):e11277 CrossRefPubMedPubMedCentral
41.
Zurück zum Zitat Watts BV, Rachlin JR, Gunnar W et al (2019) Wrong site spine surgery in the veterans administration. Clin Spine Surg 32:454–457 CrossRefPubMed Watts BV, Rachlin JR, Gunnar W et al (2019) Wrong site spine surgery in the veterans administration. Clin Spine Surg 32:454–457 CrossRefPubMed
Metadaten
Titel
Sicherheitskultur im Operationssaal – Eine Übersicht
verfasst von
Ph.D. M.D. Uwe Vieweg
M.D. Klaus John Schnake
Publikationsdatum
26.10.2022
Verlag
Springer Medizin
Erschienen in
Die Orthopädie / Ausgabe 12/2022
Print ISSN: 2731-7145
Elektronische ISSN: 2731-7153
DOI
https://doi.org/10.1007/s00132-022-04267-0

Weitere Artikel der Ausgabe 12/2022

Die Orthopädie 12/2022 Zur Ausgabe

Arthropedia

Grundlagenwissen der Arthroskopie und Gelenkchirurgie. Erweitert durch Fallbeispiele, DICOM-Daten, Videos und Abbildungen. » Jetzt entdecken

Newsletter

Bestellen Sie unseren kostenlosen Newsletter Update Orthopädie und Unfallchirurgie und bleiben Sie gut informiert – ganz bequem per eMail.