Die im vorhergehenden Abschnitt skizzierten systemischen Grundannahmen bilden den Ausgangpunkt für die Entwicklung eines spezifischen Methodenrepertoires. Dessen Nutzen für Belange der Klinischen Ethik wird nachfolgend diskutiert. Ein besonderes Augenmerk liegt dabei auf den Auswirkungen, die dessen Anwendung für das Grundverständnis von Ethikberatung hat, wozu insbesondere die angemessene Gewichtung von Neutralität und Parteinahme sowie der Frage nach dem rechten Maß für eine normative Positionierung zählen.
Allparteilichkeit – Neutralität – Interessenvertretung
Im systemischen Denken folgt aus der Annahme, dass Wirklichkeitskonstruktion multiperspektivisch erfolge, u. a. ein überparteiliches Agieren. Dabei wird zwischen Neutralität und Allparteilichkeit unterschieden: Erstere beschreibt eine wertfreie Haltung gegenüber Personen, Beziehungen, Wirklichkeitskonstrukten, Problemen, Prozessen und Ergebnissen, Letztere steht für den gleichberechtigten Einsatz für die Interessen aller Beteiligten (Schwing
2012; von Schlippe und Schweitzer
2012, S. 205–208; Schwing und Fryszer
2012, S. 85–87). Im systemischen Arbeiten werden beide Anteile abhängig vom Anwendungskontext eingesetzt. Obwohl es sich also um einen zentralen Grundsatz handelt, so ist dieser gleichwohl nicht unumstritten (Schwing und Fryszer
2012, S. 73–75). Das beruht erstens auf der Beobachtung, dass neurophysiologisch betrachtet jede Wahrnehmung mit einer emotionalen Wertung verbunden ist, was es unmöglich macht, einem Sachverhalt vollkommen wertneutral zu begegnen (Schwing
2012). Als Konsequenz kommt im systemischen Denken der Reflexion der eigenen Werte und Sichtweisen eine herausragende Bedeutung zu. Aus diesem Grund werden eigene Positionen als solche kenntlich gemacht und ggf. als Möglichkeit angeboten. Das soll verhindern, dass das Eigene der Ethikberater:innen entscheidungsleitend bei der Gestaltung von Beratungsprozessen wird. Der zweite strittige Punkt bezieht sich auf die Frage einer Pflicht zur Parteilichkeit, sofern im Rahmen von systemischer Arbeit die Interessen Abhängiger oder Abwesender verletzt werden. Im Kern führt das zum Grundsatz, dass Neutralität dort enden müsse, wo Vulnerabilität sichtbar werde (Schwing
2012).
Diese Kontroverse ist auch auf dem Feld der Gesundheitsethik Gegenstand aktueller Fachdebatten, bei denen es im Kern um drei Fragen geht: Erstens, wie sich Universalität und Diversität von Moralität zueinander verhalten und wie ethische Expertise (z. B. von Klinischen Ethiker:innen) diesbezüglich zu verstehen sei (Iltis und Sheehan
2016; Rasmussen
2016,
2018; Brummett und Ostertag
2018). Zweitens, in welchem Umfang es zulässig und notwendig sei, seitens der Ethikberater:innen normative Positionierung einzubringen (Reiter-Theil
2009). Und drittens, ob im Zweifelsfalls die Anwaltschaft für vulnerable Interessen übernommen werden müsse (Rasmussen
2012; Tarzian et al.
2015; Parker
2018; Gasparetto et al.
2018). Aus dem Blickwinkel der Systemik lautet die Antwort, dass auch bei ausgewiesener Expertise für die Begründung ethischer Urteile diese in eine Beratung im Grundsatz nur als normative Angebote eingebracht werden sollten, um damit die Anwesenden bei der Formulierung einer eigenen Einschätzung im Sinne der autopoietischen Selbstregulation zu unterstützen. Das allerdings unter der Voraussetzung, dass für vulnerable Parteien dann Anwaltschaft ergriffen werden müsse, wenn dies nicht von anderen übernommen werde (Fiester
2013; Tarzian et al.
2015). Ein Konsens ist dabei nicht zwangsläufig das Beratungsziel, sondern wird dazu erst bei einem entsprechend formulierten Anliegen (Haltaufderheide et al.
2022). Systemisch argumentiert zählen zur Expertise von Ethikberater:innen daher gleichermaßen Kenntnisse über ethische Theorien, die Fähigkeit, diese förderlich in einen Beratungsprozess einzubringen, das Beherrschen von Methoden zur Steuerung von Gruppenprozessen und die Bereitschaft zu einer kritischen Selbstreflexion.
Welche Konsequenzen das für die Ethikarbeit birgt, lässt sich an beiden Fällen nachvollziehen: Im ersten verhalten sich die KEK-Mitglieder weder neutral noch allparteilich, sondern bringen ihre eigene Agenda (die aktuelle Beschäftigung mit dem angefragten Thema, dem sie hohe Bedeutung beimessen) bereits in die Vorbereitung zur Schulung ein. Das macht sie unempfänglich für die Anliegen des Behandlungsteams und führt zur Gestaltung eines Schulungsangebotes, für das kein klarer Auftrag vorliegt und welches folglich misslingt. Zwar ließe sich argumentieren, dass das Thema der Schulung – die Wahrung der Interessen einer vulnerablen Patient:innenkohorte – ein hochrangiges ethisches Ziel darstelle und der Einsatz dafür im Sinne einer Anwaltschaft zu den moralischen Pflichten von Ethikberatung gehöre (Rasmussen
2012). Nur führt das Agieren ohne Mandat der Anwesenden auf der Ebene der Beratungsdynamik zum Misserfolg. In Fall 2 fällt auf, dass die EFB ohne Einbezug der Freunde des Patienten stattfand. Zwar handelte es sich hierbei um den Wunsch des Behandlungsteams und somit um einen Auftrag an die EFB, dem ganz im Sinne von Neutralität gegenüber dem Prozess entsprochen wurde. Das aber hatte weitreichende Folgen: Der Patient blieb unterrepräsentiert, was dem Behandlungsteam Raum gab, sich in Diagnosedetails zu verlieren. Das erschwerte den Zugang zur Auseinandersetzung mit dem Autonomie-Fürsorge-Konflikt. Wo Fall 1 ein Beispiel ist für ein Zuviel an Parteinahme (oder der Unehrlichkeit gegenüber den eigenen Motiven), verdeutlicht Fall 2 die Folgen eines Zuwenigs an Anwaltschaft und der damit verbundenen ethischen Positionierung.
Konsequenter Auftragsbezug
Systeme verändern sich nicht gegen die autopoietische Dynamik. Erfolgreiche Entwicklungsprozesse basieren auf der Bereitschaft eines Systems sich darauf einzulassen. Dem
konsequenten Auftragsbezug kommt daher eine Schlüsselrolle zu. Im systemischen Arbeiten geht die Auftragsklärung jedem Beratungsprozess voraus und wird im Verlauf stetig evaluiert (Ludewig
2012; von Schlippe und Schweitzer
2012, S. 235–248). Dabei gelten alle von einer Ethikintervention betroffenen Personen potenziell als Auftraggebende und nicht nur diejenigen, die offen in Erscheinung treten. Ein Auftrag kann mehrgestaltig sein. Vereinfacht gesagt gibt es eindeutige, verdeckte, ambivalente und widersprüchliche Aufträge. Eine Anfrage kann mit unterschiedlichen Auftragscharakteristika verbunden sein. Dies in Erfahrung zu bringen bildet das Ziel der Auftragsklärung. Orientierung geben dabei unter anderem die Fragen: Wer will was, von wem, zu welchem Zweck, bis wann, gegen wen (von Schlippe und Schweitzer
2012, S. 237)?
In der Klinischen Ethik ist der Auftragsbezug methodologisch bislang kaum aufgearbeiteten. Zwar spiegelt sich dieser Grundsatz in der einschlägigen Fachliteratur wider, es fehlt bisher aber eine Auseinandersetzung über ein dafür geeignetes Methodenrepertoire (BÄK
2006; Orr und Shelton
2009; AEM
2010,
2019, S. 9; Rasoal et al.
2017; Simon
2020). Das ist insofern problematisch, als dass hierin eine methodische Antwort auf viele Herausforderungen im Rahmen von Ethikarbeit liegt (Dinges und Simon
2010; Woellert
2021, S. 43–49). Die beiden Fälle geben einen Eindruck von typischen Fallstricken: die mangelnde Bereitschaft, sich auf eine Ethikintervention überhaupt erst einzulassen (Fall 1), oder die Steuerung des Diskussionsverlaufs im Rahmen einer Ethik-Fallberatung (Fall 2). Ob Klinische Ethik erfolgreich ist, entscheidet sich in beiden Fällen nicht allein an der Qualität der ethischen Argumentation, sondern auch am Geschick bei der Gestaltung eines Reflexionsraumes (Walker
1993). Dafür ist ein Rückbezug auf das Anliegen unabdingbare Voraussetzung, denn Ethikarbeit zielt auf einen Zustand, welcher
in der Wahrnehmung der Betroffenen funktional und ethisch vertretbar ist. Es liegt somit weitestgehend in der Urteilshoheit der ratsuchenden Person darüber zu befinden, welche Fragestellung im Rahmen einer Ethikintervention bearbeitet werden soll, welche Themen dabei zur Sprache kommen dürfen und was ein stimmiges Ergebnis bzw. Entwicklungsziel darstellt (BÄK
2006). Eine gewisse Einschränkung ergibt sich auch hierbei aus dem Grundsatz der Parteinahme für vulnerable Interessen (Rasmussen
2012; Tarzian et al.
2015).
Eine in diesem Sinne sorgfältige Auftragsklärung hätte in Fall 1 dazu beigetragen, die verschiedenen Erwartungshaltungen der Pflegeleitung, des Oberarztes und der Teammitglieder im Zusammenhang mit der geplanten Schulung in Erfahrung zu bringen sowie deren jeweilige Bereitschaft bzw. Möglichkeit, zum Erreichen der Entwicklungsziele einen Beitrag zu leisten. Im Fall 2 ließe sich in dem Moment, in dem sich die Debatte in der Klärung medizinischer Detailfragen verliert, der Beratungsprozess mit einem Rückbezug auf den initialen Auftrag in lösungsorientierte Bahnen lenken, beispielsweise mit Fragen wie: „Lassen Sie uns noch einmal darauf zurückkommen, welchem Ziel diese EFB dient. Steht nach wie vor die Frage eines ethisch vertretbaren Therapieziels im Vordergrund? Oder braucht es zuvor eine weitere Abklärung prognostische Detailfragen und wer könnte was dazu beitragen?“
Ressourcen- und Lösungsorientierung, Hypothetisieren, Kontextualisieren
Die im systemischen Denken bedeutsame
ressourcen- und
lösungsorientierte Haltung geht vor allem auf die Postulate von dynamischer Stabilität und Autopoiese zurück. Das führt zu der Annahme, dass Individuen und soziale Systeme die Fähigkeit zu einer lösungsorientierten Entwicklung besitzen. Das Ziel systemischen Handelns besteht nicht darin, aufgrund einer fachlichen Expertise Ratschläge oder gar Weisungen zu erteilen. Ein System würde sie im Zweifelsfall nicht befolgen. Es geht stattdessen darum, autopoietische Prozesse zu unterstützen und die Urteilskraft der Ratsuchenden zu stärken (Baumfeld et al.
2014, S. 59–62; von Schlippe und Schweitzer
2012, S. 209–211). Dieser Gedanke lässt sich auf die Anforderungen von Ethikberatung übertragen, in der es ja um Entscheidungs- oder Entwicklungsprozesse geht, die durch Patient:innen, Angehörige sowie Behandlungsteam verantwortet und umgesetzt werden. Ethikberatung unterstützt das durch die Gestaltung eines Reflexionsraumes (
moral space), den diejenigen nutzen, die die infrage stehende Entscheidung treffen oder ausführen müssen, und der bestenfalls zu einer konsensualen Lösung beiträgt (Walker
1993). Nach systemischer Anschauung gelingt dies am besten, wenn dabei die autopoietische Dynamik von Systemen berücksichtigt wird.
Methodisch umsetzen lässt sich das beispielsweise durch den
bewussten Einsatz von Hypothesen, die normativer oder deskriptiver Natur sein können. Sie sollen Denkanstöße geben, alternative Sichtweisen anbieten und Möglichkeitsräume schaffen (Pfeifer-Schaupp
2012; Schwing und Fryszer
2012, S. 72–75, S. 129–141). In Fall 2 wäre dies eine denkbare Reaktion auf den festgefahrenen Beratungsprozess. Die Ethikberater:innen könnten angesichts der nachhaltigen Fokussierung auf medizinische Details folgende Hypothese anbieten: „Lassen Sie mich kurz zusammenfassen: Ich habe verstanden, dass die Beurteilung der Prognose mit Unsicherheiten verbunden ist. Aus dem bisher Gehörten habe ich den Eindruck gewonnen, dass zumindest eine dauerhafte leichte Pflegebedürftigkeit wahrscheinlich ist. Mir scheint, dass das im Konflikt mit dem steht, was bislang über die Präferenzen des Patienten bekannt ist. Meines Erachtens liegt darin der Grund für das moralische Dilemma. Mein Vorschlag wäre, dass Sie diesen Punkt ausführlicher beleuchten.“ Eine solche Intervention zielt darauf ab, den Reflexionsprozess auf die normative Dimension zu lenken (Reiter-Theil
2009). Ethische Deutungen werden zu diesem Zweck als Angebote formuliert, um mögliche Sichtweisen herauszuarbeiten. Es ist jedoch nachrangig, ob sie im weiteren Austausch Bestand haben (Pfeifer-Schaupp
2012). Normative Hypothesen stellen kein normatives Urteil dar, sondern dienen der Verständigung über ethische Sachverhalte vor dem Hintergrund eines moralischen Pluralismus und den damit verbundenen Unsicherheiten (Rasmussen
2016).
Einem ähnlichen Ziel dient der Einsatz von Perspektivwechseln, denn in der Logik der Systemik erhalten Verhaltensweisen oder Beziehungsdynamiken ihren funktionalen oder dysfunktionalen Charakter erst durch den jeweiligen Kontext. Ein Sachverhalt ist nicht grundsätzlich „problematisch“, sondern wird dazu nur durch die Wechselwirkung mit der ihn umgebenden Umwelt. Im Umkehrschluss kann durch eine veränderte Wahrnehmung von der Umwelt auch die Beurteilung eines Sachverhaltes anders ausfallen. Systemische Praxis geht diesen Zusammenhängen nach und nutzt sie, indem sie auf
Kontextualisierung abzielt (Foglia und Pearlman
2006; von Schlippe und Schweitzer
2012, S. 149–151). Dieser Ansatz wirkt auch in der Ethikberatung. Das zeigt sich anhand der konflikthaften Gruppendynamik in Fall 1, die verhindert, dass der Vortrag Wirkung entfalten kann. Das Beispiel fällt in den Grenzbereich von Supervision und Ethikberatung, wobei die reine Reflexion des professionellen Handelns ein Thema für erstgenannte ist (Bannert
2012; Mitzscherlich und Reiter-Theil
2017; Stets
2021). Aber auch Ethikberatung muss eine Antwort auf schwierige intra- und interpersonale Dynamiken haben, um den Boden für eine Verständigung über die normative Dimension zu bereiten. Dafür eignet sich als Methode u. a. der Perspektivwechsel, der sich in Fall 1 folgendermaßen einsetzten lässt: „Ich verstehe Ihre Enttäuschung darüber, dass so wenige Personen erschienen sind. Das hat vermutlich viele Gründe. Wie haben Sie als Team es geschafft, trotz widriger Umstände diese Schulung zu planen? Was davon kann Ihnen dabei helfen, die Wünsche von Patient:innen bei Therapieentscheidungen am Lebensende besser zu berücksichtigen?“
Komplexitätsexpansion und -reduktion
Das Postulat einer Multiperspektivität von Wirklichkeit ist auch die Ursache dafür, dass im systemischen Arbeiten die Aufmerksamkeit auf der Gestaltung von Vielfalt liegt, mit dem Ziel, den Blick auf alternative Deutungsmuster zu richten
(Komplexitätsexpansion). Ähnlich wie beim Hypothetisieren und Kontextualisieren geht es auch hier darum, die Anzahl an Möglichkeiten zu vergrößern (von Schlippe und Schweitzer
2012, S. 200–201). Konkret bedeutet dies, dass bei Entscheidungskonflikten die (dann oft eingeschränkte) Wahrnehmung eines Entweder-oder um weitere Handlungs- oder Deutungsoptionen (beides/keines von beidem) erweitert und die dadurch gewonnene Vielfalt nutzbar gemacht wird (Varga von Kibéd und Sparrer
2014). Bei dieser Beratungstechnik zielt Fachexpertise nicht auf die Klärung eines Sachverhaltes ab, sondern dient als Grundlage für die Formulierung einer alternativen Deutung. In diesem Sinne folgt beispielsweise auf die Formulierung einer ethischen Norm nicht zwangsläufig die Klärung eines moralischen Problems, sondern in erster Linie ein Zugewinn an Sichtweisen, Deutungen und Schlussfolgerungen (Schwing
2012). Mitunter ist für die Wiederherstellung von Handlungsfähigkeit aber eine gegenteilige Intervention, die
Reduktion von Komplexität, zielführender. Das gilt beispielsweise für Fälle, in denen sich die Beteiligten in der Detailfülle und damit der Multiperspektivität von Wissen verlieren (Czerwick
2012).
In der Ethikberatung hilft dieser Ansatz bei der Prozesssteuerung (Dinges und Simon
2010, S. 923–924). Bezogen auf Fall 2 hieße das beispielsweise, dass seitens der Ethikberater:innen eine Offenheit gegenüber alternativen Deutungen der geschilderten Problematik und ihrer normativen Bewertung besteht. Die Frage, welche Personen(gruppen) in welcher Form betroffen sind, weitet den Blick und trägt zur Verdeutlichung der Multidimensionalität der Situation bei. Denn es geht hier nicht nur um die Belange des Patienten, sondern auch um die des Freundeskreises und der Teammitglieder, die die jeweilige Sicht auf das im ethischen Sinne richtige Handeln prägen. Im besten Fall führt das zu einem differenzierteren Verständnis von der Konfliktdynamik und der ethischen Problematik. Der Situation ließe sich aber auch mit einer gegensätzlichen Intervention begegnen: Komplexitätsreduktion hieße in Fall 2 die Diskussion vom Kreisen um diagnostische Details (und damit einer übermäßigen Komplexität) hin zur normativen Bewertung der Situation zu lenken und damit die Aufmerksamkeit auf das verbindende Gemeinsame zu richten – zum Beispiel das geteilte Ziel, im besten Interesse des Patienten zu handeln (Moss et al.
2020).