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Erschienen in:
01.04.2005 | Allgemeinanästhesie
Klinisches Risikomanagement
Implementierung eines anonymen Fehlermeldesystems in der Anästhesie eines Universitätsklinikums
Erschienen in: Die Anaesthesiologie | Ausgabe 4/2005
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Hintergrund
Ziel eines Risikomanagements in der Medizin ist die Vermeidung von Behandlungsfehlern; im Fokus steht hierbei die Patientensicherheit.
Material und Methoden
In der Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Universitätsklinikum Dresden, wurde eine Arbeitsgruppe Risikomanagement (AG-RMA) gegründet. Zielsetzung war die Einführung einer systematischen Erfassung und strukturierten Bewertung sicherheitsrelevanter Ereignisse. In Anlehnung an das Schweizer „critical incident reporting system“ (CIRS) wurde ein internes CIRS entwickelt, angepasst und etabliert. Theoretische Grundlagen und Werkzeuge zur Fehleranalyse werden vorgestellt.
Ergebnisse
Die AG-RMA entwickelte einen Erfassungsbogen, der nach einer Testphase in den klinischen Alltag implementiert wurde.
Schlussfolgerungen
Voraussetzungen für die Implementierung eines CIRS sind: 1. Unterstützung durch die Klinikleitung, 2. Anonymität, 3. Unabhängigkeit, 4. Weisungsbefugnis zur Umsetzung der abgeleiteten Vorschläge. Mit CIRS steht ein potentes Erhebungs- und Analyseinstrument für sicherheitsrelevante Ereignisse zur Verfügung, das Konsequenzen in den Bereichen Aus- und Weiterbildung (Faktor Mensch), Medizintechnik (Faktor Technik) sowie Optimierung der Prozessqualität und des klinikinternen Informationsflusses (Faktor Organisation) haben wird.