Knieendoprothetik

Inhaltsverzeichnis

1. Frontmatter

2. 1. Einleitung

   Jörg Jerosch

   Zusammenfassung

   In der letzten Dekade hat sich die Knieendoprothetik von der „Greisenoperation zur Lifestyleoperation“ verändert. Waren früher Schmerz und Behinderung die Hauptindikationskriterien, ist es heute die Einschränkung der Lebensqualität. Für jeden Patienten müssen die individuellen lokalen Voraussetzungen des Gelenkes, aber auch die spezifischen allgemeinen Umfeldbedingungen wie Alter, Gewicht, Grunderkrankung und soziale Umstände sorgfältig überprüft werden, um im Einzelfall dann die jeweils optimale Lösung wählen zu können. Die wichtigsten Erfolgsvoraussetzungen sind die richtige Indikation, das richtige Verständnis des verwendeten Implantates und die Antizipation potenzieller Komplikationen. Eine gezielte Hilfestellung hierzu soll dieses Handbuch zur Knieendoprothetik geben.

3. 2. Endoprothesenrelevante Biomechanik und Pathophysiologie des Kniegelenkes

   Jörg Jerosch

   Zusammenfassung

   Die prinzipielle Funktion des Kniegelenkes besteht darin, sowohl Mobilität als auch Stabilität zu gewährleisten. Funktionell besteht es aus dem femorotibialen und dem femoropatellaren Gelenk. Die proximale fibulotibiale Artikulation spielt in der Knieendoprothetik keine Rolle. Die femorotibiale Artikulation ist zuständig für Flexion, Extension und auch die Rotation, wobei Streckung wie Beugung in Form einer Roll-Gleit-Bewegung ablaufen. Das Gelenk verfügt durch Rotationsmöglichkeit um 3 Achsen sowie Translation in 3 Ebenen über insgesamt 6 Freiheitsgrade. Das Femoropatellargelenk ist der am stärksten belastete Teil des Kniegelenkes. Durch die biomechanisch relativ komplizierte Krafteinleitung wird beim Kniegelenk ein spezielles Stabilisatorsystem aus Ligamenten, Gelenkkapsel, Muskulatur und Mechanorezeptoren notwendig. Erst die Kenntnis der normalen anatomischen Achsen des Kniegelenkes kann bei Restaurationen des Knies zur richtigen Prothesenimplantation führen.

4. 3. Gelenkerhaltende Maßnahmen

   Jürgen Heisel, Jörg Jerosch

   Zusammenfassung

   Ein operatives Vorgehen bei degenerativen Veränderungen des Kniegelenkes – hier insbesondere der alloplastische Ersatz – steht immer erst am Ende der Behandlungskette, dann wenn die konservativen Behandlungsstrategien ausgeschöpft sind. Hier gilt es neben medikamentösen Maßnahmen vor allem physikalische, bewegungstherapeutische und auch (apparativ-)technische Strategien zu berücksichtigen.

5. 4. Welche Prothesen für das Kniegelenk gibt es?

   Jörg Jerosch

   Zusammenfassung

   Der Markt an Endoprothese ist vielfältig. Er beginnt mit den Knieteilprothesen (mit mobiler oder nicht mobiler Plattform), geht über den kompletten Oberflächenersatz und reicht dann bis zu den geführten Prothesen oder den modularen Systemen für die Revision oder die Tumorpatienten. Noch deutlich unterrepräsentiert sind die patellafemoralen Knieendoprothesen, die insbesondere bei einer Arthrose aufgrund einer Trochleadysplasie indiziert sind. Bikompartimentale Knieendoprothesen sind vom theoretischen Ansatz her eigentlich die richtige Richtung, um die mechanische und propriozeptive Kompetenz des vorderen Kreuzbandes zu erhalten. Die technische Umsetzung ist jedoch zur Zeit noch schwierig, so dass diese Prothesen im klinischen Alltag keine Rolle spielen. Das Standardimplantat ist die das hintere Kreuzband erhaltende Oberflächenprothese für das Kniegelenk. Die gekoppelten Endoprothesen werden bei instabilen Bändern oder starken Achsendeformitäten notwendig sein.

6. 5. Präoperative Planung

   Carsten O. Tibesku

   Zusammenfassung

   Dieses Kapitel beschreibt sowohl die für die Indikationsstellung notwendigen, klinischen und radiologischen Untersuchungen als auch die konkreten Operationsvorbereitungen. Ein besonderes Augenmerk wird auf die rechtlichen Aspekte der Aufklärung gelegt. Mit zahlreichen klinischen und radiologischen Abbildungen werden insbesondere die Prinzipien der zeichnerischen Planung einer Knieendoprothese dargestellt.

7. 6. Operative Zugangswege

   Carsten O. Tibesku

   Zusammenfassung

   Als Standardzugänge für die Implantation einer Kniegelenksendoprothese haben sich vor allem der mediale, parapatellare Zugang und bei schweren Valgusgonarthrosen auch der laterale, parapatellare Zugang bewährt. In der Bemühung, möglichst kurze Hautschnitte und eine möglichst geringe Beeinträchtigung der Muskulatur zu erzielen, wurden vor allem mediale, minimal-invasive Zugänge eingeführt, wie der Midvastus-, der Subvastus und der „Quad-sparing“-Zugang. Ein lateraler, minimal-invasiver Zugang ist i. d. R. nur für die Implantation einer lateralen Schlittenprothese gebräuchlich.

8. 7. Grundzüge der Operationstechnik

   Carsten O. Tibesku

   Zusammenfassung

   Das Kapitel beinhaltet die wichtigsten Prinzipien der Operationstechnik eines Oberflächenersatzes am Kniegelenk. Verschiedene Optionen der aktuellen Systeme werden mit ihren Vor- und Nachteilen beschrieben. Hierzu zählen intra- und extramedulläre Ausrichtung, Ausrichtung der tibialen und femoralen Komponenten in Bezug auf Varus/Valgus, Flexion/Slope und Rotation, jeweils mit den gebräuchlichsten anatomischen Landmarken. Die konkurrierenden Operationssequenzen „tibia first“ und „femur first“ werden miteinander verglichen. Darüber hinaus werden die patientenspezifischen Instrumentarien und Implantate, die verschiedenen Kopplungsgrade in Abhängigkeit der vorhandenen Bänder, die operativen Techniken des Patellarückflächenersatzes und das Balancing des Patellofemoralgelenks beschrieben. Abschließend werden die Verankerung (zementiert und zementfrei) und das sog. „ligament balancing“ dargestellt.

9. 8. Navigation in der Knieendoprothetik

   Georg Matziolis, Eric Röhner

   Zusammenfassung

   Die Navigation ist eine inzwischen etablierte und ausgereifte Technologie zur Unterstützung der Knieendoprothesenimplantation. Sie erlaubt unabhängig von intra- oder extraartikulären Deformitäten eine präzise Implantatpositionierung. Moderne Systeme erlauben die Kontrolle der Weichteilspannung und unterstützen den Operateur dadurch beim Weichteilbalancing. Neben den klassischen Operationsphilosophien der knöchernen oder aber der weichteilreferenzierten Knochenschnitte können auch aktuelle Trends wie die individualisierte Implantatpositionierung durch Navigationssysteme sinnvoll umgesetzt werden.

10. 9. Intraoperative Probleme

    Jörg Jerosch

    Zusammenfassung

    Der Kniegelenkoberflächenersatz ergibt bei guter Implantationstechnik ausgezeichnete Langzeitresultate. I. d. R. liegt ein gut erhaltenes knöchernes Implantatlager vor, septische Komplikationen sind gegenüber dem Einsatz intramedullär verankerter, gekoppelter Implantate seltener. Mit einem kontrollierten Weichteilrelease können oft auch bei ausgeprägten kontrakten Fehlstellungen oder bei Knieendoprothesenrevisionen noch eine gute Abstimmung des erhaltenen Kapsel-Band-Apparates und die Voraussetzungen zur Implantation einer bikondylären Prothese erzielt werden. Eine Deformität im kniegelenknahen Bereich kann sowohl ossär als ligamentär bedingt sein. Die Weichteile bilden eine das Kniegelenk umgebende Manschette, die nur durch die Patella unterbrochen ist; bei vielen Patienten, die zur Knietotalalloarthroplastik anstehen, findet sich hier eine Kontraktur, was u. a. zu fixierten Valgus-, Varus- oder Flexionsdeformitäten führt.

11. 10. Postoperative Probleme

    Jörg Jerosch

    Zusammenfassung

    Zur dauerhaften Sicherstellung des Erfolgs einer Knieendoprothese müssen gefährdende Komplikationen vermieden werden. Adäquate Wundversorgung, postoperative Analgesie, Verhütung einer tiefen Venenthrombose, postoperative Transfusionen und die Sicherung eines ausreichenden Bewegungsumfanges sind wichtige Fragen der Betreuung. Dieses Kapitel behandelt die Prävention von Komplikationen in der postoperativen Phase nach einem kniealloarthroplastischen Eingriff und die Probleme der postoperativen Schmerzkontrolle, des Blutverlustes und der Wundversorgung sowie Mobilisierungsprobleme. Allgemeines Ziel der postoperativen Behandlung eines Endoprothesenträgers ist es, Komplikationen weitgehend zu vermeiden und eine Rückkehr des Patienten zu einer allgemeinen Gesundheit mit der frühest- und bestmöglichen Funktion des ersetzten Kniegelenkes zu erreichen.

12. 11. Postoperative Komplikationen

    Jörg Jerosch

    Zusammenfassung

    Die Operation zum Totalersatz eines Kniegelenkes stellt erst den Anfang in der Behandlung der zugrundeliegenden Kniegelenkerkrankung dar. Zur dauerhaften Sicherstellung des Erfolgs müssen gefährdende Komplikationen vermieden werden. Adäquate Wundversorgung, postoperative Analgesie, Verhütung einer tiefen Venenthrombose, postoperative Transfusionen und die Sicherung eines ausreichenden Bewegungsumfanges sind wichtige Fragen der Betreuung. Dieses Kapitel behandelt die Prävention von Komplikationen in der postoperativen Phase nach einem kniealloarthroplastischen Eingriff und die Probleme der postoperativen Schmerzkontrolle, des Blutverlustes, der Wundversorgung sowie der Mobilisierung. Allgemeines Ziel der postoperativen Behandlung eines Endoprothesenträgers ist es, Komplikationen weitgehend zu vermeiden und eine Rückkehr des Patienten zu einer allgemeinen Gesundheit mit der frühest- und bestmöglichen Funktion des ersetzten Kniegelenkes zu erreichen.

13. 12. Postoperative Rehabilitation

    Jürgen Heisel

    Zusammenfassung

    Das Kapitel gibt einen Überblick über interdisziplinäre perioperative Strategien zur Optimierung der Patientencompliance im Rahmen des endoprothetischen Kniegelenkersatzes (Aufklärung, Schmerzreduktion, Belastungsaufbau, Thromboseprophylaxe, sportliche Belastbarkeit nach dem Eingriff). Es wird einer sinnvolle Kombination physikalischer, bewegungstherapeutischer und ergotherapeutischer Maßnahmen im Zuge der frühen postoperativen Rehabilitation nach Kniegelenksersatz dargestellt. Außerdem werden ökonomische Nachbehandlungsmodule bei Knie-TEP geschildert.

14. 13. Qualitätskontrolle und Patientenmanagement

    Jürgen Heisel

    Zusammenfassung

    Das Kapitel gibt einen Überblick über die gebräuchlichsten Scores zur Dokumentation von Behandlungsergebnissen nach Knie-TEP. Es stellt sinnvolle Nachsorgekonzepte im Rahmen der späteren ambulanten Weiterbetreuung von Knie-TEP-Patienten dar.

15. 14. Begutachtungsrichtlinien nach endoprothetischem Ersatz des Kniegelenkes

    Jürgen Heisel

    Zusammenfassung

    Das Kapitel gibt eine Übersicht über die unterschiedlichen Anspruchsvoraussetzungen für die Gewährung von Versicherungsleistungen nach knienedoprothetischem Ersatz. Differenziert werden müssen hier die Vorgaben der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung, der gesetzlichen Rentenversicherung, der gesetzlichen und privaten Unfallversicherung sowie letztendlich das Schwerbehindertengesetz.

16. Backmatter