Humerale Knochendefekte in der Revisionsendoprothetik

Die humerale Rekonstruktion sollte sich bei Wechseloperationen auch an den vorhandenen Knochendefekten orientieren. Während epi-/metaphysäre Defekte selten ein Problem darstellen und mit schaftgeführten Standardimplantaten versorgt werden können, ist ab Knochendefekten 2°–3° bereits eine Abstützung mit längeren Revisionsschäften sinnvoll.

Prinzipiell ist eine zementfreie Fixierung des Revisionsschaftes zu empfehlen, da das vorgeschädigte Knochenlager in der Regel für eine dauerhaft stabile, zementierte Fixation bei humeralen Substanzdefekten ab 3° wenig geeignet ist. Für langstreckige Defekte (humeral Typ 3°–4°) stehen nur wenige modulare Revisionssysteme zur Verfügung, weshalb derzeit die zementierte Fixierung immer noch zur Anwendung kommt. Da der Wechsel auf eine inverse Endoprothesen bei Verlust des proximalen Humerus über 5–6 cm prinzipiell eine höhere Gefahr der Luxation beinhaltet, sind strukturelle humerale Allografts in Erwägung zu ziehen, um damit außer der Stabilität auch die Weichteilführung zu verbessern und zur Prävention einer frühzeitigen Auslockerung auch das Drehmoment auf die verbliebenen distalen Anteile zu reduzieren. Biologisch hochwertige „Fresh frozen“ Allografts sind jedoch aufgrund der derzeit äußerst restriktiven Haltung der deutschen Behörden im Gegensatz zu den meisten europäischen Ländern (wie z. B. Schweiz) oder den USA derzeit kaum verfügbar.

Bei ausgeprägten diaphysären Knochendefekten (Typ 4–5) ist eine intramedulläre Fixierung nur dann möglich, wenn noch eine Länge von mindestens 2–3 Diaphysenbreiten im distalen Humerus vorhanden ist. Wegen der Krümmung des Markraumes in diesem Bereich bedarf es bei zementfreier Verankerung einer leichten Biegung an der Spitze und/oder der suprakondylären Verriegelung, was derzeit nur Sonderanfertigungen bieten. Großvolumige Tumorimplantate werden jetzt auch mit Laschen und Kragen angeboten und können in extremen Fällen auch als bipolare Implantate verwendet werden. Sie haben als Alternative den Nachteil, dass die besonders für inverse Implantate wichtige Weichteilfixierung nur mit Anbindungsschläuchen möglich ist. Bei einem insuffizienten diaphysären Knochenlager stellt die Abstützung mittels Strut-Allografts oder der Aufbau mittels intramedullärer „Impaction-bone-graft“-Technik eine Alternative dar, um den totalen Humerusersatz mit angekoppelter Ellenbogenprothese zu vermeiden.