Endoskopische Submukosadissektion nur nach gründlicher Abwägung

Auf Basis einer umfangreichen Metaanalyse warnt eine internationale Gruppe von Gastroenterologen vor einer unkritischen Anwendung der endoskopischen Submukosadissektion bei Patienten mit nicht gestielten kolorektalen Adenomen. Der Anteil von Submukosainfiltrationen, bei denen diese endoskopische Resektion noch kurativ sein kann, lag in den mehr als 50 Studien nur bei 8%. Weil bei nicht gestielten kolorektalen Läsionen nach einer normalerweise favorisierten endoskopischen Mukosaresektion, die bei größeren Polypen als Piecemeal-Resektion erfolgt, unter anderem der laterale Sicherheitsabstand nicht bestimmt werden kann, wurde Ende der 1990er-Jahre in Japan die En-bloc-Resektion durch die – allerdings aufwändigere – endoskopische Submukosadissektion (ESD) entwickelt. Submukosainfiltrationen von maximal 1000 Mikrometer gelten als Läsionen mit niedrigem malignem Risiko, bei denen eine endoskopische Resektion als kurativ angesehen wird. Bei tieferen Infiltrationen muss operiert werden, weil ein erhöhtes Risiko für Lymphknotenmetastasen besteht. Mit ihrer Metaanalyse der Daten von 51 Studien – fast alle retrospektiv – wollten Gastroenterologen um Dr. Lorenzo Fuccio von der Universitätsklinik in Bologna herausfinden, wie oft überhaupt Submukosaläsionen von maximal 1000 Mikrometer bei kolorektalen Dissektionen vorkommen. Befunde stammten von mehr als 11.000 Patienten Für die Metaanalyse werteten sie die Daten von Studien aus, in denen 11.260 kolorektale Läsionen bei 11.041 Patienten ausschließlich per ESD behandelt worden waren. 67,4% der Läsionen waren im Kolon lokalisiert. Die Mukosaveränderungen hatten einen Durchmesser von im Mittel 33,2 mm (19–60 mm). An den beteiligten klinischen Zentren wurden pro Jahr im Schnitt knapp 40 ESD vorgenommen. Primärer Endpunkt der Analyse war die Prävalenz von submukosalen Läsionen mit einer Eindringtiefe von maximal 1000 Mikrometern nach einer En-bloc-Resektion. Wie die Ärzte berichten, wurden Läsionen mit dieser Eindringtiefe in 1363 Resektaten gefunden. Das entspricht einer gepoolten Rate von 8,0% (95%-Konfidenzintervall: 6,1%–10,3%). Ein Unterschied zwischen Studien aus Asien und Europa wurde nicht festgestellt (8,1% versus 7,4%). Insgesamt 899 Läsionen (7,7%) hatten eine Eindringtiefe über 1000 Mikrometer. In der Analyse zum sekundären Endpunkt stellte sich heraus, dass unter den resezierten Läsionen insgesamt 8822 Adenome waren (82,2%). Numbers Needed to Treat lag bei etwa 16 Auf der Basis der Ergebnisse von vier Studien errechneten die Gastroenterologen schließlich die NNT (Number Needed to Treat = Number Needed to Resect with ESD). Wie sie berichten, müssten demnach 16,7 ESD (95%-Konfidenzintervall: 13,9–23,8) vorgenommen werden, um einen chirurgischen, kurativen Eingriff wegen einer malignen Läsion zu verhindern. Das bedeute, dass die meisten dieser Läsionen mit einer Piecemeal-Mukosaresektion sicher hätten entfernt werden können, ohne das klinische Ergebnis zu beeinflussen. Die Daten belegten, dass mit einem Anteil von mehr als 82% die meisten Läsionen, die per ESD entfernt würden, benigne und 26,8% niedriggradige Neoplasien (Adenome) seien. Das Risiko für Nebenwirkungen im Zusammenhang mit der ESD lag in der aktuellen Metaanalyse bei 2,9% und damit ähnlich hoch wie in einer früheren Metaanalyse der Autoren (3,1%). Fuccio und seine Kollegen empfehlen, die kolorektale ESD mit Bedacht anzuwenden und nur in Zentren, in denen eine niedrige Nebenwirkungsrate zu erwarten sei, sowie bei Patienten mit Läsionen, bei denen eine hohe Wahrscheinlichkeit für eine Eindringtiefe unter 1000 Mikrometer bestehe.

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