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Die Computertomographie-Kolonographie (CTK) ist eine minimal-invasive radiologische Untersuchung zur Darstellung des gesamten Kolons und Rektums. Sie ersetzt den mittlerweile obsoleten Kolonkontrasteinlauf und stellt eine wichtige Ergänzung zur Koloskopie in der Dickdarmkrebsdiagnostik dar.
Ziel der Arbeit
Ziel dieser Arbeit ist es, einen Überblick über den aktuellen Stellenwert und den Nutzen der CTK zur minimal-invasiven bildgebenden Diagnostik kolorektaler Karzinome (KRK) zu bieten.
Material und Methoden
Mittels einer ausführlichen Literaturrecherche wird der aktuelle Wissensstand zur Rolle der CTK in der Dickdarmkrebsdiagnostik zusammengefasst. Dies umfasst neben der Bildgebung manifester Karzinome auch den Einsatz der CTK in der Vor- und Nachsorge des KRK.
Ergebnisse
Die CTK ist eine ausgereifte, minimal-invasive Untersuchung zur Abklärung kolorektaler Neoplasien. Die Detektionsrate für gutartige Krebsvorstufen und manifeste Karzinome ist vergleichbar mit der Detektionsrate der optischen Koloskopie. Fehldiagnosen bei KRK sind selten und meist durch Perzeptionsfehler und technische Fehler bedingt. Durch die Möglichkeit bei stenosierenden Karzinomen auch endoskopisch nicht einsehbare Darmabschnitte und extrakolische Strukturen darzustellen, können zusätzlich zur Tumordetektion auch synchrone Dickdarmneoplasien erkannt und die abdominale Tumorausbreitung beurteilt werden. Neben der Diagnose manifester Karzinome kann die CTK durch das rechtzeitige Erkennen benigner Krebsvorstufen zur Dickdarmkrebsvorsorge eingesetzt werden. In der KRK-Nachsorge kann die CTK bei nicht erfolgreicher Koloskopie alternativ zur Rezidivdiagnostik eingesetzt werden.
Diskussion
Die CT-Kolonographie ist die radiologische Untersuchung der Wahl zur Detektion kolorektaler Neoplasien. Sie kommt meistens bei Personen zum Einsatz, bei denen eine Koloskopie nicht möglich oder nur unvollständig ist, kann aber auch zur opportunistischen Dickdarmkrebsvorsorge eingesetzt werden.
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Die Computertomographie-Kolonographie (CTK), auch virtuelle Koloskopie genannt, ist ein radiologisches Verfahren zur bildgebenden Diagnostik des gesamten Dickdarms. Die Untersuchung ist minimal-invasiv und erlaubt neben der endoluminalen Darstellung des Kolons und Rektums auch die Untersuchung der perikolischen Strukturen und der abdominalen Organe. Die wesentlichen Zielläsionen der CTK sind kolorektale Karzinome (KRK) und fortgeschrittene Adenome, die zu fortgeschrittenen Neoplasien zusammengefasst werden. Die Untersuchung ist für PatientInnen sicher und wenig belastend, Komplikationen sind sehr selten.
Über 30 Jahre nach ihrer Erstvorstellung stellt die CTK heute eine methodisch ausgereifte, nichtinvasive Dickdarmuntersuchung dar. Indikationen, Untersuchungstechnik sowie Befundung sind international standardisiert und in internationalen Leitlinien veröffentlicht [1‐4]. Sie wurden an anderer Stelle bereits ausführlich dargestellt [5].
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Die diagnostische Performance der CTK wurde im Rahmen zahlreicher Studien sowohl bei symptomatischen PatientInnen als auch in der Vorsorge validiert. Die in einer Metaanalyse zusammengefassten Studienergebnisse haben gezeigt, dass die Erkennungsrate der CTK für kolorektale Karzinome mit 96 % der Detektionsrate der Koloskopie (95 %) ebenbürtig ist [6]. Auch in prospektiven, randomisierten Studien war die diagnostische Ausbeute beider Methoden gleich hoch [7, 8]. Das zeigt sich auch in einer vergleichbar geringen Rate an Intervallkarzinomen [9]. Die CTK vereint somit die Vorteile der minimalen Invasivität mit einer hohen diagnostischen Genauigkeit. Sie ersetzt den für diese Indikationen obsoleten Kolonkontrasteinlauf (Irrigoskopie) und ergänzt die Koloskopie [1].
In dieser Übersichtsarbeit wird die Rolle der CTK in den wesentlichen Bereichen der Dickdarmkrebsdiagnostik zusammengefasst. Neben der Diagnostik manifester Karzinome werden auch relevante Aspekte zum Einsatz in der Vor- und Nachsorge des KRK diskutiert.
Hintergrund
Das kolorektale Karzinom ist in Europa bei Frauen das am zweit- und bei Männern das am dritthäufigsten auftretende Karzinom [10]. Unter den Krebserkrankungen hat es die zweithöchste Mortalität bei Männern und die dritthäufigste bei Frauen.
Kolorektale Karzinome werden am häufigsten im Rahmen einer Koloskopie diagnostiziert, die entweder zur Abklärung von Symptomen oder zur Vorsorge durchgeführt wird. Bei Personen mit Symptomen eines KRK wird neben der Koloskopie auch die CTK eingesetzt. Besonders bei unvollständiger optischer Koloskopie (OC) oder bei älteren und gebrechlichen PatientInnen, die sich keiner OC unterziehen können, oder bei Personen, die eine OC ablehnen, ist die CTK die diagnostische Methode der Wahl [1]. Neben der Diagnose und morphologischen Beurteilung von Dickdarmkarzinomen kann mittels CTK nahezu immer der gesamte prästenotische Dickdarm untersucht werden. Bei unvollständiger OC aufgrund stenosierender Tumoren ist das notwendig, um synchrone Zweitkarzinome oder synchrone Adenome des Kolons zu erkennen und die weitere Behandlung dementsprechend zu planen. Die gleichzeitige Erfassung der abdominalen Organe erlaubt eine Beurteilung der extrakolischen Tumorausbreitung.
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Weitere KRK-assoziierte Einsatzmöglichkeiten für die CTK liegen in der opportunistischen Dickdarmkrebsvorsorge sowie auch in der Tumornachsorge, wenn die Koloskopie nicht vollständig durchführbar ist (Tab. 1).
Tab. 1
Einsatzmöglichkeiten der CT-Kolonographie beim kolorektalen Karzinom
Diagnostische Fragestellungen
– Abklärung von Symptomen
→ Optional zur Koloskopie
– Bei stenosierenden Karzinomen zur Tumorcharakterisierung und Untersuchung des prästenotischen Kolons
→ Ergänzend zur inkompletten Koloskopie
– Postoperativ zur Nachsorge bei kolorektalem Karzinom
→ Wenn Koloskopie inkomplett, kontraindiziert oder nicht möglich ist
Screening
– Keine Empfehlung als Erstlinientest in einem organisierten populationsbasierten Vorsorgeprogramm basierend auf FIT
– Opportunistische Dickdarmkrebsvorsorge, wo kein organisiertes FIT-basiertes Vorsorgeprogramm angeboten wird
→ Optional zur Koloskopie
– FIT-positive PatientInnen
→ Wenn Koloskopie inkomplett, kontraindiziert oder nicht möglich ist
FIT Fäkaler Immunochemischer Test
Befundkriterien kolorektaler Karzinome
Die Bildanalyse einer CTK erfolgt routinemäßig mittels einer Kombination aus endoluminalen 3D-Ansichten und multiplanaren 2D-Schnittbildern. Suspekte kolorektale Befunde werden in der CTK grundsätzlich nach ihrem morphologischen Erscheinungsbild, der CT-Dichte und auch hinsichtlich ihrer Lagestabilität in den verschiedenen Scanpositionen beurteilt [11].
Das zentrale radiologische Befundkriterium kolorektaler Karzinome ist die fokale tumoröse Wandverbreiterung des Dickdarms. Diese manifestiert sich typischerweise in Form einer zirkulären oder semizirkulären, oftmals stenosierenden Wandverbreiterung oder aber als fokale polypoide Raumforderung (Abb. 1).
Abb. 1
Wesentliche Befundkriterien der CT-Kolonographie (CTK) des kolorektalen Karzinoms (KRK)
Bei zirkulär stenosierenden Tumoren umfasst die tumoröse Darmwandverbreiterung die gesamte Zirkumferenz des Darms (Abb. 2). Auf endoluminalen 3D-Ansichten erscheinen diese Karzinome meist als zirkuläre symmetrisch oder exzentrisch stenosierende Wandverbreiterungen. Das Ausmaß der Einengung des Darmlumens variiert und kann so ausgeprägt sein, dass diese Tumoren endoskopisch nicht passierbar sind.
Abb. 2
Zirkulär stenosierendes Karzinom im Colon ascendens bei inkompletter Koloskopie aufgrund einer Dickdarmelongation. a Die endoluminale 3D-Ansicht zeigt eine zirkulär stenosierende Raumforderung mit irregulärer Oberfläche und Schulterformation (Pfeil). b Das axiale 2D-Bild in Rückenlage zeigt die zirkuläre weichteildichte Wandverbreiterung (Pfeil). Es besteht eine unregelmäßige äußere Begrenzung mit nodulären Tumorinfiltrationen in das perikolische Fettgewebe sowie Fat Stranding als Zeichen der Wandüberschreitung (histologisch pT 3). c In der koronalen 2D-Ansicht ist die kurzstreckige weichteildichte tumoröse Wandverbreiterung mit Schulterformation (Pfeil) erkennbar. d In der globalen 3D-Ansicht zeigt sich die exakte Tumorlokalisation im Colon ascendens und der typische „Apple-core-Aspekt“ (Pfeil). Das Karzinom liegt bei 180 cm oberhalb des anorektalen Übergangs. Die Dickdarmgesamtlänge beträgt 220 cm
Bei semizirkulären Tumoren nimmt die tumoröse Wandverdickung nur einen unterschiedlich großen Anteil der Zirkumferenz eines Darmsegments ein (Abb. 3). Bei kleineren Tumoren kann sich dabei in der 3D-Darstellung ein Aspekt ergeben, der an einen Pferdesattel erinnert (Abb. 4).
Abb. 3
Semizirkuläres Karzinom im Colon sigmoideum. a Die endoluminale 3D-Ansicht und das korrespondierende parasagittale (b) und parakoronare 2D-Bild (c) zeigen die tumoröse Wandverbreiterung mit Schulterformation, die nur einen Teil der Dickdarmzirkumferenz betrifft (Pfeil). c Das parakoronare 2D-Bild zeigt die kurzstreckige Tumorlängsausdehnung und die homogene, weichteildichte Struktur (Pfeil)
Sattelförmiges Karzinom im mittleren Rektum. a Die endoluminale 3D-Ansicht zeigt eine kleine sattelförmige Läsion im mittleren Rektum (Pfeil). b Das axiale 2D-Bild zeigt eine kurzstreckige semizirkuläre Wandverbreiterung mit Schulterbildung und weichteildichter Struktur (Pfeil)
Bei polypösen Tumoren finden sich meist große, breitbasige, sessile Raumforderungen von über 3 cm Größe, typischerweise mit einem lobulierten Aspekt (Abb. 5). Durch Tumornekrosen kann es zur Ausbildung von Ulzerationen kommen.
Abb. 5
Polypoides Karzinom im Colon sigmoideum. a Die endoluminale 3D-Ansicht einer polypoiden Raumforderung mit lobuliertem Aspekt (Pfeil). b Das axiale 2D-Bild zeigt eine fokale polypoide Wandverbreiterung mit weichteildichter Struktur nach Kontrastmittelapplikation (Pfeil). Die zentrale Hypodensität spricht für eine muzinöse Komponente
Die Oberfläche kolorektaler Karzinome ist meist unregelmäßig bzw. lobuliert, kann allerdings auch nodulär und selten glatt sein.
Die longitudinale Ausdehnung der tumorösen Wandverdickung ist bei Karzinomen typischerweise kurzstreckig (< 5 cm) [12]. Der Übergang zur normalen Darmwand ist meist abrupt mit Ausbildung von überhängenden Tumorrändern, die auch als Schulterbildung bezeichnet wird. Bei zirkulär stenosierenden Karzinomen ergibt sich so besonders auf 3D-Übersichtsbildern das vom Kolonkontrasteinlauf bekannte Bild einer „apple core lesion“ (Abb. 2d).
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2D-Befundkriterien
Auf 2D-CT-Bildern zeigen kolorektale Karzinome eine ausgeprägte Wandverbreiterung mit meist homogener weichteildichter Binnenstruktur. Sie überschreitet oftmals eine Breite von 2 cm. Die durchschnittlichen CT-Dichtewerte von Karzinomen liegen auf nativen 2D-Bildern bei rund 43 HU. Nach intravenöser Kontrastmittelapplikation zeigen kolorektale Karzinome ein deutliches Kontrastmittel-Enhancement auf ca. 91 HU [13]. Hypodense Areale innerhalb von Karzinomen können durch Tumornekrosen bzw. Einschmelzungen bedingt sein. Sie finden sich allerdings auch bei muzinösen Karzinomen (Abb. 6). Nach Fecal Tagging kann es an der Tumoroberfläche zu Ablagerungen von oralem Kontrastmittel, sog. „contrast coating“, kommen.
Abb. 6
Muzinöse Tumoren und Tumornekrosen. a Parakoronares 2D-Bild eines muzinösen Zökumkarzinoms. Der polypoide Tumor weist eine inhomogene, teils hypodense Struktur auf (Pfeil). Zu beachten ist der große synchrone Polyp im distalen Sigma (Pfeilspitze). b Koronares 2D-Bild eines stenosierenden Sigmakarzinoms. Innerhalb der tumorösen Wandverbreiterung zeigt sich ein umschriebenes hypodenses Areal als Zeichen einer Tumornekrose bzw. Einschmelzung (Pfeil)
Die tumorösen Wandverbreiterungen führen zudem zu einer Architekturstörung der Darmwand mit Verlust der semilunaren Falten und Haustren [14]. Typischerweise fehlen auch Divertikel innerhalb der Tumoren, wenn diese in Segmenten mit Divertikelerkrankung lokalisiert sind [15].
Lageabhängigkeit
Kolorektale Karzinome entspringen der Darmwand und sind im Gegensatz zu residualem Darminhalt lagestabile Raumforderungen, die in Bauch- und Rückenlage an derselben Stelle nachweisbar sein müssen. Dieses Kriterium ist auch für die Differenzialdiagnose von Pseudostenosen durch kollabierte Segmente und Spasmen essenziell. Die Bestätigung eines tumorsuspekten Befundes sollte in der CTK daher immer in beiden Scanpositionen erfolgen.
Tumorstadium
Neben der Tumordetektion sollte in der CTK auch immer auf die lokale Ausbreitung des Tumors in Bezug auf perikolische Strukturen und Organe eingegangen werden.
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Mit Ausnahme von T4-Tumoren hat das T‑Stadium beim Kolonkarzinom bisher allerdings wenig an der chirurgischen Behandlung geändert und war in der präoperativen Untersuchung von untergeordneter Bedeutung [16]. PatientInnen mit lokal fortgeschrittenen Tumoren können allerdings von einer neoadjuvanten Chemotherapie profitieren. Zu diesem Zweck werden zunehmend Hochrisikotumoren (Stadien T3c, T3d und T4) von Niedrigrisikotumoren (Stadien T1, T2, T3a und T3b) differenziert [17].
Die Beurteilung der lokalen Tumorausbreitung erfolgt im Weichteilfenster anstatt der sonst zur Auswertung gebräuchlichen weiten Kolon-Fenstereinstellungen. Dabei wird auf die äußere Begrenzung des betroffenen Darmsegments zum perikolischen Fettgewebe geachtet. Die Tiefe der Tumorinvasion wird am besten am Tumorquerschnitt orthogonal zur Längsachse des betroffenen Darmsegments dargestellt.
Bei Tumoren, die auf die Darmwand limitiert sind (T1 und T2), weist die äußere Darmwand einen regelmäßigen Verlauf mit einer scharfen äußeren Begrenzung zum Fettgewebe auf. Das perikolische Fettgewebe ist unauffällig, Fetttrennungslinien sind erhalten.
Für die Ausbreitung des Tumors über die Darmwand hinaus (T3) sprechen neben unspezifischen, perikolischen Fettgewebsverdichtungen besonders eine unscharfe oder unregelmäßig verlaufende äußere Begrenzung des Darmsegments mit nodulärer Tumorinfiltration in das angrenzende Fettgewebe (Abb. 2b). Die Beurteilung der Tiefenausdehnung der perikolischen Tumorinfiltration ermöglicht eine Subklassifikation von T3-Tumoren in T3a- (< 1 mm), T3b- (< 5 mm), T3c- (5–15 mm) und T3d-Tumoren (> 15 mm).
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Eine Tumorperforation des viszeralen Peritoneums führt zur peritonealen Karzinomatose (T4a). Die direkte Infiltration in andere Organe (T4b) ist durch Aufhebung der Fetttrennungslinien zwischen Tumor und angrenzenden Organen charakterisiert.
Segmentale Tumorlokalisation
Die CTK liefert eine präzise Information über die segmentale Lokalisation von Tumoren im Kolon, die unverfälschte „In-vivo-Dickdarmgesamtlänge“, und die anatomisch-topografischen Gegebenheiten des Kolons (Abb. 2d). Derartige Informationen können für die Planung des chirurgischen Vorgehens hilfreich sein. Bei der Koloskopie wird hingegen der Dickdarm oftmals über das Endoskop geschoben, wodurch Längenangaben vom CTK-Befund deutlich abweichen können [18].
Evaluation des prästenotischen Kolons zur Diagnose synchroner Neoplasien
Bei PatientInnen, bei denen ein kolorektales Karzinom diagnostiziert wurde, besteht ein hohes Risiko für synchrone Dickdarmneoplasien. Synchrone Zweitkarzinome finden sich in bis zu 6 % und synchrone adenomatöse Polypen in bis zu 39 % [19, 20]. Nichterkannte synchrone Neoplasien können die Prognose verschlechtern und zusätzliche operative Eingriffe notwendig machen bzw. eine kurative Therapie verhindern.
Stenosierende Karzinome können mit Endoskopen nicht immer passiert werden, sodass Teile des Kolons vor der Behandlung koloskopisch nicht untersuchbar sind. Die CTK ist in diesen Fällen eine zuverlässige und nichtinvasive Option, die nahezu immer eine vollständige Untersuchung des gesamten Dickdarms erlaubt. Die Sensitivität und der negative Vorhersagewert der CTK für synchrone prästenotische Karzinome und Adenome ist in zahlreichen Studien sehr hoch [20‐22]. Die Untersuchung der prästenotischen Dickdarmabschnitte ist folglich neben der Beurteilung des Tumors eine wesentliche Aufgabe der CTK [1].
Nach frustraner Koloskopie ist die CTK am selben Tag im Zuge der gleichen Vorbereitung anzustreben, sofern keine Polypektomie oder eine mukosale Resektion stattgefunden haben. Essenziell ist allerdings die Gabe von iodhaltigem Kontrastmittel (beispielsweise 50 ml Gastrografin®) zum Fecal Tagging mindestens 3 h vor der CTK. Zur Beurteilung extrakolischer Tumormanifestationen wird weiters beim CT-Scan in Rückenlage die intravenöse Kontrastmittelapplikation und ggf. die Erweiterung der Untersuchung auf den Thorax empfohlen.
CTK zur Dickdarmkrebsvorsorge
Mit der hohen Sensitivität für fortgeschrittene Dickdarmneoplasien und der minimalen Invasivität erfüllt die CT-Kolonographie wesentliche Kriterien einer Vorsorgeuntersuchung. Allerdings muss der Nachweis erbracht werden, dass sich durch ihren Einsatz auch die Inzidenz und Mortalität der Erkrankung in einer Population reduzieren lassen. Prospektive, randomisierte Langzeitstudien mit diesen Endpunkten wurden für die CTK bisher nicht veröffentlicht. Derartige Effekte wurden allerdings bisher direkt nur bei der flexiblen Sigmoidoskopie und bei Blutstuhltests nachgewiesen [23].
Die Gestaltung von KRK-Screenings ist weltweit verschieden. In den USA empfehlen die United States Preventive Service Task Force (USPSTF) und die American Cancer Society die CTK neben anderen Testoptionen zur opportunistischen Dickdarmkrebsvorsorge. Diese ist individuell und personenbezogen. Ab 2025 werden die Kosten für die Vorsorge-CT-Kolonographie auch durch das staatliche Krankenversicherungsprogramm Medicare übernommen [24].
In Europa wurden gemäß Empfehlung der Europäischen Kommission in zahlreichen Ländern organisierte, populationsbasierte Programme zur Dickdarmkrebsvorsorge eingeführt [25]. Dabei werden asymptomatische Personen im Alter von 45 bis 75 Jahren eingeladen, sich einer Vorsorgeuntersuchung zu unterziehen. Die meisten dieser Vorsorgeprogramme basieren primär auf Blut-Stuhltests, in erster Linie auf dem fäkalen immunochemischen Test (FIT), bei positivem Testergebnis gefolgt von einer Koloskopie. Dieser Test erweist sich in einem populationsbasierten Einsatz aufgrund der hohen Akzeptanz und Teilnahme bei wiederholter Durchführung als effektiv [26].
Die CTK wird folglich nicht als Erstlinientest im Rahmen organisierter populationsbasierter Programme empfohlen. Eine starke Empfehlung gibt es allerdings zur Untersuchung von Personen mit positivem Stuhltest, bei denen die OC nicht vollständig durchführbar ist, oder die sich keiner OC unterziehen können oder möchten [1]. FIT-positive Personen haben ein deutlich höheres Risiko für fortgeschrittene Dickdarmneoplasien und benötigen eine weiterführende Abklärung des Befundes [27, 28]. Diese Vorgangsweise wird bereits in Vorsorgeprogrammen in England und Irland verfolgt und wurde in den Niederlanden nachträglich implementiert [29, 30].
Wo keine populationsbasierten FIT-Programme etabliert sind, besteht seitens der ESGAR und ESGE auch eine Empfehlung zur opportunistischen KRK-Vorsorge. Allerdings werden die Kosten für diese Indikation in Europa von den Krankenversicherungen meistens nicht übernommen.
Morphologische Besonderheiten von mittels Vorsorge-CTK diagnostizierten Frühkarzinomen
Mittels Screening werden Krebserkrankungen typischerweise in einem früheren asymptomatischen Stadium erkannt als Tumoren, die erst aufgrund von Symptomen festgestellt werden. Konsekutiv unterscheiden sie sich auch radiomorphologisch von symptomatischen Tumoren [31].
Asymptomatische Tumoren sind wesentlich kleiner und von geringerem Volumen als symptomatische KRK und daher radiologisch deutlich weniger auffällig und schwerer erkennbar. Der morphologische Aspekt ist eher polypös oder sattelförmig und seltener zirkulär oder stenosierend. Mittels Screening erkannte KRK weisen auch ein früheres radiologisches Tumorstadium auf. Suspekte Lymphknoten oder vaskuläre Invasionen sind seltener als bei symptomatischen Karzinomen (Abb. 7).
Abb. 7
Flaches Karzinom im oberen Rektum (G2, pT2, L0, V0, R0, pN0). a Die endoluminale 3D-Ansicht zeigt eine flache Wanderhabenheit mit nodulärer Oberfläche (Pfeil). b Das axiale und sagittale 2D-Bild (c) zeigen eine plaqueförmige Wandverbreiterung mit weichteildichter Struktur (Pfeil)
Symptomatische Tumoren sind hingegen größer und bereits invasiver. Sie weisen häufiger eine zirkuläre Morphologie auf und engen das Darmlumen in größerem Ausmaß ein (Abb. 2; [32]).
CTK zur Nachsorge nach Resektion eines kolorektalen Karzinoms
Bei PatientInnen mit reseziertem kolorektalen Karzinom besteht ein 30 %iges Risiko eines Rezidivs, weshalb Nachsorgeuntersuchungen erforderlich sind [33, 34]. Eine frühe Erkennung und Behandlung von Tumorrezidiven kann die Überlebensrate erhöhen.
Rezidive können entweder im Kolon oder extrakolisch lokalisiert sein. Die CTK ermöglicht bei der Mehrzahl der PatientInnen eine vollständige endoluminale Beurteilung des gesamten restlichen Kolons und erlaubt neben der Darstellung des postoperativen Situs die Diagnose von lokoregionären Rezidiven und metachronen Kolonneoplasien. Gleichzeitig ermöglicht die i.v.-kontrastmittelverstärkte CTK auch die Beurteilung der abdominalen Organe hinsichtlich Fernmetastasen, wodurch Nachsorgeprozesse vereinfacht werden könnten.
Da sich in Studien anfangs eine gute technische Durchführbarkeit und sehr hohe Sensitivität und Spezifität für Anastomosenrezidive und metachrone Karzinome sowie eine moderate Sensitivität für Polypen [35] zeigte, waren die Ergebnisse in einer späteren prospektiven, multizentrischen Studie mit einer Sensitivität von nur 44 % für Polypen ≥ 6 mm und 76,9 % für Polypen ≥ 10 mm nicht zufriedenstellend [36]. Als Ursache wurde die schlechtere Distendierbarkeit des postoperativen Kolons vermutet. Überdies wurde die CTK von den KarzinompatientInnen mehrheitlich nicht bevorzugt [37].
Aufgrund der unzureichenden Datenlage empfehlen ESGAR und ESGE keinen primären Einsatz der CTK für diese Indikation. Sie kann allerdings bei den Patienten zur KRK-Nachsorge eingesetzt werden, bei denen die optische Koloskopie kontraindiziert oder nicht durchführbar ist [1].
Fehlermöglichkeiten und Differenzialdiagnosen
Falsch-negative Befunde
Werden kolorektale Karzinome in einem definierten Zeitraum (meist 3 Jahre) nach einer „unauffällig“ befundeten bildgebenden Untersuchung entdeckt, kann davon ausgegangen werden, dass sie, oder eine Vorstufe, zum Zeitpunkt dieser Untersuchung bereits vorgelegen sind. Solche Tumoren werden „post-imaging colorectal cancers“ (PICRC) oder Intervallkarzinome genannt. Sie sind ein Qualitätsindikator für einen diagnostischen Test.
In einer Metaanalyse einer englischen Arbeitsgruppe hat sich gezeigt, dass die Rate an PICRC der CTK sehr gering und mit 4,4 % vergleichbar mit der der Koloskopie (2,9–8,6 %) ist [9]. Die retrospektive Aufarbeitung der übersehenen Karzinome in dieser Studie hat ergeben, dass 61 % retrospektiv sichtbar und somit Perzeptionsfehler ursächlich waren. Für die übrigen Fehlbefunde waren Fehler in der Untersuchungstechnik und beim PatientInnenmanagement verantwortlich (Abb. 8). Retrospektiv gar nicht abgrenzbare „okkulte“ Karzinome waren hingegen sehr selten. Fehldiagnosen können durch Optimierung der Untersuchungstechnik mittels spezifischem Training der Untersucher vermieden werden [38, 39].
Abb. 8
Fehldiagnosen eines kolorektalen Karzinoms (KRK) aufgrund technischer Fehler. a Fehlendes Fecal Tagging: Das zirkulär stenosierende Karzinom im Colon transversum ist innerhalb der nicht kontrastmittelmarkierten Flüssigkeit kaum erkennbar (Pfeil). b Anderer Patient mit Fecal Tagging: Das zirkulär stenosierende Karzinom im Colon descendens ist innerhalb der kontrastmittelmarkierten Flüssigkeit gut erkennbar (Pfeil). c, d Unzureichende Sigmadistension in beiden Scanpositionen. Das stenosierende Karzinom im kollabierten Darmsegment ist leicht zu übersehen (Pfeil). e Koloskopisches Korrelat
Entzündliche Stenosen, wie beispielsweise bei der Divertikelerkrankung, weisen überlappende Befundkriterien auf und können eine differenzialdiagnostische Herausforderung sein. Sie zeigen im Gegensatz zu stenosierenden Karzinomen meist eine geringer ausgeprägte stenosierende Darmwandverdickung, die typischerweise langstreckig (meist > 10 cm) ist. Der Übergang der Wandverbreiterung in das Niveau der normalen Darmwand verläuft kontinuierlich und typischerweise ohne Schulterbildung [12]. Differenzialdiagnostisch sprechen zudem die Präsenz von Divertikeln sowie erhaltene Darmfalten innerhalb der Wandverbreiterung für die entzündliche Genese.
Begleitend finden sich entzündliche Veränderungen des perikolischen Fettgewebes und des Mesenteriums (Abb. 9) [14, 15].
Abb. 9
Chronische Divertikelerkrankung mit postentzündlicher Sigmastenose. Das koronale 2D-Bild zeigt eine zirkuläre langstreckige Wandverbreiterung ohne Schulterbildung. Erkennbar ist die teils erhaltene Faltenstruktur sowie ein Divertikel (Pfeil)
Spasmen sind zirkuläre Kontraktionen der Darmwand, die in der CTK stenotische tumorartige Läsionen simulieren können [40]. Anders als bei invasiven Tumoren findet sich bei Spasmen eine glatte Begrenzung des betroffenen Wandsegments zum umliegenden Fettgewebe, das überdies regulär strukturiert ist. Spasmen lösen sich oft während der Untersuchung und sind nach Umlagerung der PatientInnen in die zweite Scanposition meist nicht mehr nachweisbar.
Klinische Nutzung der CT-Kolonographie
Obwohl die CTK in interdisziplinäre Richtlinien bzw. Empfehlungen aufgenommen wurde, wird diese Methode vielerorts vergleichsweise selten angewendet [24]. Dabei überwiegen diagnostische Indikationen gegenüber der Vorsorge, deren Kosten von den Krankenkassen meist nicht übernommen werden. Trotz der vorliegenden Evidenz zur diagnostischen Genauigkeit und Sicherheit der CTK konnte sich die Untersuchung interdisziplinär noch nicht überall etablieren. Indikationen, Leistungsfähigkeit und auch die Verfügbarkeit der Methode sind zuweisenden ÄrztInnen und PatientInnen nicht immer ausreichend bekannt. Hinzu kommt nicht nur die zögerliche Akzeptanz der CTK durch EndoskopikerInnen, sondern auch die vielerorts gute Verfügbarkeit der Koloskopie. Die Untersuchung ist zudem zeitaufwändig und erfordert ein spezifisches Training zur Durchführung und Befundung. Sie wird von radiologischen Einrichtungen nicht immer angeboten [24, 41].
Dass die CTK in der PatientInnenversorgung wertvolle Dienste leisten kann, zeigt sich in anderen Ländern, wie beispielsweise im Vereinigten Königreich. Dort werden jährlich über 120.000 CTK durchgeführt. An manchen Standorten sind das bis zu 3000 Untersuchungen [42]. Innerhalb des National Bowel Cancer Screening Programms waren 6,1 % der nach einem positiven Stuhltest durchgeführten Folgeuntersuchungen CTK [38]. Analog zur Koloskopie wurden für die CTK Standards zur spezifischen Ausbildung und Instrumente zur Qualitätskontrolle geschaffen [43].
Schlusswort
Die CTK ist die beste minimal-invasive Untersuchung zur Abklärung kolorektaler Neoplasien. Sie wird für diese Indikation als radiologische Untersuchung der Wahl empfohlen [1]. Aufgrund ihrer hohen Sensitivität für kolorektale Karzinome und fortgeschrittene Adenome eignet sie sich besonders für PatientInnen mit KRK-Symptomen oder Tumorverdacht. Sie kann aber auch zur opportunistischen Dickdarmkrebsvorsorge eingesetzt werden. Bei KarzinompatientInnen wird die CTK zur Beurteilung des Lokalbefundes und zur Erkennung synchroner Neoplasien in prästenotischen Dickdarmsegmenten eingesetzt. Sie erlaubt auch die Beurteilung extrakolischer Tumormanifestationen. Trotz der vorliegenden Evidenz zur diagnostischen Genauigkeit und Sicherheit wird die CTK vergleichsweise selten eingesetzt.
Fazit für die Praxis
Die diagnostische Performance der Computertomographie-Kolonographie (CTK) für kolorektale Karzinome (KRK) und fortgeschrittene Adenome ist mit jener der Koloskopie vergleichbar.
Fehldiagnosen von Karzinomen sind bei der CTK sehr selten; diese sind entweder durch Perzeptionsfehler oder technische Fehler bedingt.
Die CTK stellt eine wichtige Ergänzung zur Koloskopie dar und eignet sich besonders für PatientInnen mit Tumorverdacht oder erhöhtem Neoplasierisiko, wenn eine Koloskopie nicht oder nicht vollständig durchgeführt werden kann.
Die CTK eignet sich auch zur individuellen opportunistischen Dickdarmkrebsvorsorge. In FIT-basierten Vorsorgeprogrammen (fäkaler immunochemischer Test) sollte sie positiv getesteten Personen angeboten werden, bei denen eine Koloskopie nicht erfolgreich durchführbar ist.
Trotz der vorliegenden Evidenz zur diagnostischen Genauigkeit und Sicherheit konnte sich die CTK interdisziplinär noch nicht ausreichend gut etablieren.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
T. Mang, N. Bogveradze, M. Bergman, S. Leitner und M. Scharitzer geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden. Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das betreffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen. Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der Lizenzinformation auf http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de.
Hinweis des Verlags
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
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Keine Theorie, sondern handfeste Antworten auf Ihre klinischen Fragen! Prof. Dr. Renders, TU München, erklärt praxisnah: Welche Antikoagulanzien bei welcher GFR? Was tun bei akutem Nierenversagen mit schwankenden Werten? Wie die Therapie steuern, wenn klassisches Monitoring versagt? Welche neuen Daten gibt es zu DOAKs und NMH? Nierenwerte anzuschauen ist nicht nur Sache der Nephrologen – es ist ein essentieller Teil des Antikoagulationsmanagements. Dieser Vortrag gibt Ihnen das Rüstzeug, um im klinischen Alltag die richtigen Entscheidungen zu treffen.
Thrombosen verhindern und Blutungen vermeiden – eine patientengerechte Behandlung krebsassoziierter Thrombosen (CAT) erfordert beides. Doch was gibt es bei der individuellen Abwägung zwischen VTE- und Blutungsrisiko zu beachten? Erfahren Sie im Video, welche klinischen Faktoren das Blutungsrisiko bestimmen, wie diese die Wahl der Antikoagulation beeinflussen und warum aktuelle Leitlinien für viele CAT-Patientenprofile niedermolekulare Heparine als Behandlungsoption empfehlen.
Antikoagulation und gastrointestinale Blutungen – zwei Seiten einer Medaille und Schwerpunkt des Frankfurter Gerinnungssymposiums. Sehen Sie, wie Prof. Dr. med. Martin Raithel und Prof. Dr. med. Sebastian Krug anhand anschaulicher Fallbeispiele und aktueller Leitlinien die Grenzen der oralen Antikoagulation, insbesondere im Kontext gastrointestinaler Tumorerkrankungen, beleuchten.
Die Thromboembolie ist neben Infektionen die zweithäufigste Todesursache bei Krebspatienten. Die Behandlung der CAT (cancer associated thrombosis) ist komplex und orientiert sich am individuellen Patienten. Angesichts einer Vielzahl zur Verfügung stehender medikamentöser Behandlungsoptionen finden Sie hier viele Informationen zur Therapieentscheidung auf Basis von Expertenempfehlungen.
18. - 21. Februar 2026 | Berlin
Auf dieser Seite werden wir Sie mit tagesaktuellen Berichten vom Deutschen Krebskongress auf dem Laufenden halten. Vor dem Start des Kongresses finden Sie hier zudem Ausblicke auf spannende Themen, die vor Ort diskutiert werden. Expertinnen und Experten erzählen, auf welche DKK-Sessions sie sich besonders freuen.
