Skip to main content
Erschienen in: Ethik in der Medizin 4/2023

Open Access 02.11.2023 | Fall und Kommentare

Kommentar II zum Fall: „Prolongierte medikamentöse (palliative?) Sedierung bei nicht behandelbarer Depression?“

Erschienen in: Ethik in der Medizin | Ausgabe 4/2023

download
DOWNLOAD
print
DRUCKEN
insite
SUCHEN
Es gibt PatientInnen mit psychiatrischen Störungen, die aufgrund ihrer Störung schwere und anhaltende psychische Symptome (severe and persistent mental illness, SPMI) entwickeln. SPMI werden häufig definiert als eine chronische oder langanhaltende und schwere psychische Störung, die auch nach mehreren etablierten Behandlungsversuchen bestehen bleibt und zu erheblichen Funktionsstörungen im täglichen Leben führen (Ruggeri et al. 2000). Weitere Behandlungen bei SPMI sind möglicherweise nicht hilfreich oder verschlechtern sogar eine bereits schlechte Lebensqualität, z. B. durch unerwünschte Wirkungen der Medikation/Intervention. Ein palliativer Ansatz innerhalb der Psychiatrie (Palliativpsychiatrie) wäre hier hilfreich (Donald und Stajduhar 2019), um die Qualität der individuellen Versorgung, die Autonomie und die Lebensqualität von PatientInnen mit SPMI zu verbessern (Trachsel et al. 2016). Die Palliativpsychiatrie, welche Psychiatrie und Palliativmedizin zusammenbringt, ist ein noch neues Konzept, das schwer somatisch erkrankte PatientInnen mit psychiatrischen Komorbiditäten und schwer psychisch kranke PatientInnen mit kurativ nicht behandelbaren somatischen Erkrankungen in die Palliativversorgung miteinschließt. Zudem gehört hierzu eine Gruppe von PatientInnen mit schwerwiegenden, weitestgehend therapierefraktären psychiatrischen Erkrankungen und einer eingeschränkten Lebenserwartung (Heinz et al. 2020). Für die ersten beiden PatientInnen-Gruppen kann ein Sterbewunsch ethisch gerechtfertigt sein (Levitt und Buchman 2020). In diesem Kommentar geht es um einen Patienten aus der letzten Gruppe der palliativ psychiatrischen Störungen.
Der in diesem Fallbeispiel beschriebene Patient, Herr B., erfüllt die oben genannten Kriterien für eine palliativ psychiatrische Störung hinsichtlich seiner über 40 Jahren bestehenden rezidivierenden depressiven Störung ohne weitere erfolgsversprechende Behandlungsmöglichkeiten. Zudem kommt noch ein neuer Verdacht auf eine Demenz hinzu. Für die ethische Betrachtung dieses Falles ist es hilfreich, die beiden geschilderten Situationen mit unterschiedlichen psychiatrischen Symptomen und daraus resultierender unterschiedlicher Einschätzung der Einwilligungsfähigkeit zunächst getrennt voneinander zu betrachten. Zum Zeitpunkt der geschilderten anfänglichen Situation i. R. des stationären Aufenthaltes in der psychiatrischen Klinik, wird Herr B. als einwilligungsfähig eingeschätzt. Herr B. spricht sich gegen eine weitere Therapie aus und äußerte einen Sterbewunsch. Voraussetzungen der Einwilligungsfähigkeit sind (1) die Einsichtsfähigkeit (auf der Grundlage der ärztlichen Aufklärung Wesen, Bedeutung und Tragweite einer Maßnahme zu erfassen), sowie (2) die Steuerungsfähigkeit (Für und Wider abwägen zu können, um auf dieser Basis eine eigene Entscheidung treffen (Urteilsfähigkeit) sowie diese Entscheidung auch umsetzen (Handlungsfähigkeit) zu können) (vgl. BT-Drs. 17/10488, S. 23) (Bundesärztekammer 2019). Die Überprüfung der Einwilligungsfähigkeit ist bei Menschen mit Sterbewunsch wesentlich, was auch in der aktuellen Diskussion zum assistieren Suizid umfangreich diskutiert wird. Eine Behandlung ohne Einwilligung und entgegen dem Wunsch eines einwilligungsfähigen Menschen würde den Straftatbestand der Körperverletzung erfüllen (Tolmein und Radbruch 2017). Der Sterbewunsch des Herrn B. inkludiert einen Verzicht auf orale Einnahme von Psychopharmaka und einen freiwilligen Verzicht auf Essen und Trinken (FVET). Die Begleitung während eines Sterbefastens (FVET) bei einem einwilligungsfähigen Patienten, der dies nicht in suizidaler Absicht durchführt, ist aus juristischer und berufsethischer Sicht grundsätzlich möglich (Simon 2018).
Gemäß der Prinzipienethik nach Beauchamp and Childress ist es hilfreich, die vier ethischen Grundprinzipien des Respekts vor der Autonomie des Patienten, des Prinzips des Nicht-Schadens, des Prinzips des Wohltuns und des Prinzips der Gerechtigkeit jeweils gesondert zu betrachten (Beauchamp und Childress 2013). (1) Der Respekt vor der Autonomie des Patienten fordert zum einen die Freiheit von Zwang oder manipulativer Einflussnahme gegenüber dem Patienten und zum anderen die Förderung der Entscheidungsfreiheit durch informierte Aufklärung des Arztes zu möglichen Behandlungsmaßnahmen, und zudem in diesem Fallbeispiel auch die Abwägung und Aufklärung des mutmaßlichen Behandlungserfolges der Depression des entscheidungsfähigen Patienten, der somit in der Lage ist, einen selbstbestimmten Willen zu bilden. Somit ist in diesem Fall das Prinzip des Respekts vor der Autonomie des Patienten erfüllt. (2) Das Prinzip des Nicht-Schadens beinhaltet das Verbot, dem Patienten Schaden zuzufügen. Dies erfordert Nutzen, Schaden und Risiko einer Maßnahme für den Patienten zu analysieren, zu bewerten und abzuwägen. Aus Sicht der PsychiaterInnen gäbe es bei Herrn B. keine andere erfolgsversprechende Behandlungsmöglichkeit der Depression, weshalb durch eine erneute Depressionsbehandlung Herrn B. ggf. mehr Schaden als Nutzen zugefügt, sein Leiden wahrscheinlich verlängert und einer Linderung seines Leidens entgegengewirkt werden würde. (3) Das Prinzip des Wohltuns beinhaltet, Schaden beim Patienten zu verhindern und zu beseitigen und darüber hinaus sein Wohl aktiv zu fördern. Mit der Respektierung des Sterbewunsches, welcher aus palliativ medizinischer Sicht eine Therapiezieländerung bedeutet und womit eine Leidensminderung und Verstärkung der Lebensqualität im Vordergrund stünde, sind die Prinzipien des Nicht-Schadens und des Wohltuns in diesem Fallbeispiel erfüllt. (4) Das Prinzip der Gerechtigkeit fordert die Orientierung an der Gerechtigkeit bei medizinischen Entscheidungen. Die Charta zur Betreuung schwerstkranker und sterbender Menschen in Deutschland (https://​www.​charta-zur-betreuung-sterbender.​de) setzt sich für die komplexe Begleitung und Betreuung von Menschen mit palliativem Versorgungsbedarf ein. Dadurch sollten Versorgungsstrukturen geschaffen werden, um allen Betroffenen gemäß ihren individuellen Bedürfnissen adäquate Symptom- und Schmerzbehandlungen, eine psychosoziale Begleitung und – sofern notwendig – eine multiprofessionelle Betreuung und Behandlung zukommen zu lassen. Für die Versorgung von palliativpsychiatrischen PatientInnen gibt es derzeit weder spezifische Strukturen im Gesundheitssystem, noch existieren dafür etablierte Konzepte und eine breite Anerkennung, Fort- und Weiterbildung für psychiatrische Kliniken und Mitarbeitende. Daher scheinen die komplexe und ressourcenintensive Versorgung und Betreuung des Herrn B. gemäß der o. g. Charta auf einer Palliativstation dem Prinzip der Gerechtigkeit in diesem Fall zu entsprechen.
Aufgrund der veränderten Situation des Herrn B. mit einer im Verlauf des Aufenthaltes auf der Palliativstation einhergehenden Verschlechterung der psychiatrischen Symptome, einer weiter bestehenden Verweigerung der oralen Medikamenteneinnahme, aber gleichzeitig der Wiederaufnahme von Nahrung und Flüssigkeit, ist es hilfreich, die vier ethischen Grundprinzipen erneut zu überprüfen. (1) Dem Respekt vor der Autonomie des Patienten wurde zuvor in der Akzeptanz des geäußerten Sterbewunsches eines einwilligungsfähigen und nicht suizidalen Patienten mit gewünschtem FVET entsprochen. Derselbe Patient wird allerdings, aufgrund seiner neu entwickelten schweren psychiatrischen Symptome, als nicht mehr einwilligungsfähig eingeschätzt. Herr B. verweigert nach wie vor die orale Medikamenteneinnahme, nimmt aber wieder Nahrung und Flüssigkeit zu sich. Zur Symptomkontrolle (Angst, Ruhelosigkeit und Fremdaggression) wurde auch mit Zwang eine medikamentöse Sedierung durchgeführt. Herr B. hatte zusätzlich zur Vorsorgevollmacht, welche die Ehefrau als Bevollmächtigte ausweist, eine Patientenverfügung erstellt. In dieser hatte er explizit angegeben, dass er eine medikamentöse Behandlung zur Leidenslinderung wünsche, sofern er sich in einem starken Leidenszustand befände. Die vorsorgebevollmächtigte Ehefrau bestätigte, dass eine medikamentöse Behandlung zur Leidenslinderung von ihrem Ehemann gewünscht ist, auch wenn er darunter schwächer werden und versterben würde, und dass er auch einen solchen Zustand, in dem er sich aktuell befinde, damit gemeint habe. Die Ehefrau berichtete zudem über die Familie ihres Mannes mit vielen psychiatrisch Erkrankten und stattgehabten Suiziden. So seien schwere Belastungen und Tod in seiner Familie allgegenwärtig. Daher ist davon auszugehen, dass sich Herr B. des Ausmaßes seiner Formulierungen bewusst war. Eine Behandlung der psychiatrischen Grunderkrankung sei bei Aussichtslosigkeit eines Therapieerfolges nach seinem mutmaßlichen Willen jedoch weiterhin nicht gewünscht. Um die Selbstbestimmung des Herrn B. zu wahren, könnte die Sedierung gegen seinen aktuellen Willen als wohltätiger Zwang erachtet werden, unter der Bedingung, dass keine anderen Mittel zur Lösung seiner Symptome (u. a. Aggression) zur Verfügung standen (Deutscher Ethikrat 2018). So kann es als mutmaßlicher Wille des Patienten und somit der Wahrung seiner Autonomie ausgelegt werden, dass eine palliative Therapiezieländerung auf Symptomkontrolle und keine Behandlung der psychiatrischen Störungen durchgeführt wurde. Wenn diese fundamentalen, existentiellen und notwendigen Bedürfnisse des Patienten nicht erfüllt würden, hätte dies erheblichen Schaden für den Patienten zur Folge. Damit sind auch die Prinzipien (2) des Nicht-Schadens und (3) des Wohltuns nach seinem mutmaßlichen Willen erfüllt. (4) Um das Prinzip der Gerechtigkeit zu bewerten, ist es wieder hilfreich, die Charta zur Betreuung schwerstkranker und sterbender Menschen in Deutschland heranzuziehen. Demnach ist eine an die Bedürfnisse und Rechte des Herrn B. angepasste Versorgungsstruktur, wie aus dem Fallbericht zu entnehmen ist, derzeit einzig auf einer Palliativstation zu gewährleisten. Ein Hinzuziehen von psychiatrischer Expertise wäre sicher hilfreich i. S. einer multiprofessionellen Betreuung. Die Schaffung neuer Versorgungstrukturen zur Begleitung und Betreuung von Menschen mit palliativ psychiatrischem Versorgungsbedarf ist dringend notwendig.

Beantwortung der Fragen

1) Ist unter diesen Umständen die medikamentös (palliative?) Sedierung angebracht? Der Fall von Herrn B. war für das Team der Station insoweit besonders, da keine palliative Sedierung im eigentlichen Sinne durchgeführt wurde. Herr B. litt an keiner Grunderkrankung, die absehbar rasch zum Tode führen würde, und nahm auch unter Sedierung weiterhin Flüssigkeit und Nahrung zu sich, so dass ein Versterben nicht unmittelbar zu erwarten war. Im Team kam in diesem Zusammenhang zudem die Frage auf, ob dem Wunsch des Patienten nicht eher mit einer tieferen, Bewusstsein ausschaltenden, Sedierung gefolgt werden solle.
Herr B. leidet an einer palliativ psychiatrischen Erkrankung, die mutmaßlich zu einem früheren Versterben führen wird im Vergleich zu Gesunden. Die Definition und das Konzept für Palliativpsychiatrie sind noch relativ neu und noch nicht ausgereift, so dass diese PatientInnen häufig nicht als palliativ eingeordnet werden. Eine medikamentös palliative Sedierung ist bei Herrn B. angebracht, da sie zur Symptomkontrolle als Ultima ratio eingesetzt wird, was dem mutmaßlichen Patientenwillen entspricht. Symptomkontrolle entspricht der palliativ care Versorgung bei PatientInnen. Nicht jede palliative und palliativ psychiatrische Erkrankung führt bei einer notwendigen palliativ care Behandlung unmittelbar zum Tod. Eine Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme widerspricht nicht unmittelbar einer Symptomkontrolle mit palliativer Sedierung.
2) War es gerechtfertigt, einen Patienten bis zu seinem Tod kontinuierlich intravenös zu sedieren, insbesondere wenn dieser Therapieansatz auf der Entscheidung beruhte, jede orale Medikamentengabe abzulehnen und damit eine intravenöse Therapie erforderlich wurde, um das durch eine Verweigerung der (Basis‑)Medikamente ausgelöste Leiden zu lindern.
Eine Leidensminderung, hier durch eine palliative Sedierung, entspricht dem mutmaßlichen Patientenwillen, auch mutmaßlich, wenn diese wie in diesem Fall intravenös erfolgt.
3) Aufgrund der erforderlichen kontinuierlichen intravenösen Sedierung und der beständig notwendigen pflegerischen Unterstützung war eine häusliche Versorgung nicht möglich. Dies war mehrfach überlegt, aber aufgrund der Gesamtkonstellation als nicht umsetzbar eingeschätzt worden. Die Rückverlegung in die psychiatrische Abteilung war sowohl von der Ehefrau wie aber auch den psychiatrischen Kollegen nicht gewünscht, da die Psychiater keinen Arbeitsauftrag bei dem Patienten erkannten, der die weitere Behandlung seiner psychiatrischen Grunderkrankung verweigerte. Es stellte sich deshalb als weitere Frage, ob eine zeitlich unabsehbare (prolongierte) Sedierung auf einer Palliativstation, in einer nicht terminalen Situation, angesichts der knappen Palliativkapazitäten zu rechtfertigen sei.
Herr B. bedarf einer kontinuierlichen palliativ care Behandlung zur Symptomkontrolle von wahrscheinlich mittelfristiger Dauer. In unserem Gesundheitssystem ist derzeit leider keine Versorgung von diesen hoch komplexen palliativ psychiatrischen Patienten vorgesehen. Diese haben jedoch gemäß der Charta zur Betreuung schwerstkranker und sterbender Menschen in Deutschland auch ein Recht auf bedarfsorientierte Behandlung, so dass derzeit die Behandlung und Betreuung des Herrn B. als alternativlos auf einer Palliativstation einzuordnen ist. Zukünftig wäre es wünschenswert, wenn diese PatientInnen in einem Setting mit multidisziplinärer Zusammenarbeit behandelt werden können.

Interessenkonflikt

S. Kayser gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das betreffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen.
Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der Lizenzinformation auf http://​creativecommons.​org/​licenses/​by/​4.​0/​deed.​de.
download
DOWNLOAD
print
DRUCKEN

Unsere Produktempfehlungen

e.Med Interdisziplinär

Kombi-Abonnement

Für Ihren Erfolg in Klinik und Praxis - Die beste Hilfe in Ihrem Arbeitsalltag

Mit e.Med Interdisziplinär erhalten Sie Zugang zu allen CME-Fortbildungen und Fachzeitschriften auf SpringerMedizin.de.

e.Dent – Das Online-Abo der Zahnmedizin

Online-Abonnement

Mit e.Dent erhalten Sie Zugang zu allen zahnmedizinischen Fortbildungen und unseren zahnmedizinischen und ausgesuchten medizinischen Zeitschriften.

Ethik in der Medizin

Print-Titel

• Forum für die wissenschaftliche Erarbeitung, interdisziplinäre
Kommunikation und Vermittlung von Ethik in der Medizin in
allen Anwendungsbereichen
• Offizielles Organ der Akademie für Ethik in der Medizin

Literatur
Zurück zum Zitat Beauchamp TL, Childress JF (2013) Principles of biomedical ethics. Oxford University Press, New York Beauchamp TL, Childress JF (2013) Principles of biomedical ethics. Oxford University Press, New York
Zurück zum Zitat Bundesärztekammer (2019) Hinweise und Empfehlungen der Bundesärztekammer zum Umgang mit Zweifeln an der Einwilligungsfähigkeit bei erwachsenen Patienten. Dtsch Ärztebl 116(22):A-302 / B‑267 / C‑263 Bundesärztekammer (2019) Hinweise und Empfehlungen der Bundesärztekammer zum Umgang mit Zweifeln an der Einwilligungsfähigkeit bei erwachsenen Patienten. Dtsch Ärztebl 116(22):A-302 / B‑267 / C‑263
Zurück zum Zitat Deutscher Ethikrat (2018) Hilfe durch Zwang? Professionelle Sorgebeziehungen im Spannungsfeld von Wohl und Selbstbestimmung. Deutscher Ethikrat, Berlin Deutscher Ethikrat (2018) Hilfe durch Zwang? Professionelle Sorgebeziehungen im Spannungsfeld von Wohl und Selbstbestimmung. Deutscher Ethikrat, Berlin
Zurück zum Zitat Donald EE, Stajduhar KI (2019) A scoping review of palliative care for persons with severe persistent mental illness. Palliat Support Care 17:479–487CrossRefPubMed Donald EE, Stajduhar KI (2019) A scoping review of palliative care for persons with severe persistent mental illness. Palliat Support Care 17:479–487CrossRefPubMed
Zurück zum Zitat Heinz A, Perrar KM, Voltz R (2020) Palliativmedizin und Psychiatrie – eine kontraintuitive Beziehung? Nervenarzt 91:383–384CrossRefPubMed Heinz A, Perrar KM, Voltz R (2020) Palliativmedizin und Psychiatrie – eine kontraintuitive Beziehung? Nervenarzt 91:383–384CrossRefPubMed
Zurück zum Zitat Ruggeri M, Leese M, Thornicroft G, Bisoffi G, Tansella M (2000) Definition and prevalence of severe and persistent mental illness. Br J Psychiatry 177:149–155CrossRefPubMed Ruggeri M, Leese M, Thornicroft G, Bisoffi G, Tansella M (2000) Definition and prevalence of severe and persistent mental illness. Br J Psychiatry 177:149–155CrossRefPubMed
Zurück zum Zitat Simon A (2018) Freiwilliger Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit als Suizid? Palliativmedizin 19(01):10–11CrossRef Simon A (2018) Freiwilliger Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit als Suizid? Palliativmedizin 19(01):10–11CrossRef
Zurück zum Zitat Tolmein O, Radbruch L (2017) Verbot der geschäftsmäßigen Förderung der Selbsttötung: Balanceakt in der Palliativmedizin. Dtsch Ärztebl 114(7):A-302 / B‑267 / C‑263 Tolmein O, Radbruch L (2017) Verbot der geschäftsmäßigen Förderung der Selbsttötung: Balanceakt in der Palliativmedizin. Dtsch Ärztebl 114(7):A-302 / B‑267 / C‑263
Zurück zum Zitat Trachsel M, Irwin SA, Biller-Andorno N, Hoff P, Riese F (2016) Palliative psychiatry for severe persistent mental illness as a new approach to psychiatry? Definition, scope, benefits, and risks. BMC Psychiatry 16:260CrossRefPubMedPubMedCentral Trachsel M, Irwin SA, Biller-Andorno N, Hoff P, Riese F (2016) Palliative psychiatry for severe persistent mental illness as a new approach to psychiatry? Definition, scope, benefits, and risks. BMC Psychiatry 16:260CrossRefPubMedPubMedCentral
Metadaten
Titel
Kommentar II zum Fall: „Prolongierte medikamentöse (palliative?) Sedierung bei nicht behandelbarer Depression?“
Publikationsdatum
02.11.2023
Erschienen in
Ethik in der Medizin / Ausgabe 4/2023
Print ISSN: 0935-7335
Elektronische ISSN: 1437-1618
DOI
https://doi.org/10.1007/s00481-023-00786-2

Weitere Artikel der Ausgabe 4/2023

Ethik in der Medizin 4/2023 Zur Ausgabe

Update Gynäkologie

Bestellen Sie unseren Fach-Newsletter und bleiben Sie gut informiert – ganz bequem per eMail.