Prophylaktische Fasziotomie bei Tibia-Osteotomien: funktionelle Ergebnisse

In 41 Fällen erfolgte eine Erhebung subjektiver Beeinträchtigungen mittels Fragebogen. Das durchschnittliche Alter zum Operationszeitpunkt betrug 24,1 ± 11,3 Jahre. Das mittlere Follow-up betrug 6,1 ± 4,1 Jahre. In 16 Fällen (12 Frauen, 4 Männer) wurde eine Achsen- oder Torsionskorrektur durchgeführt, in 25 Fällen (16 Frauen, 9 Männer) eine Längenkorrektur (4-mal ISKD®, einmal Phenix®, 7‑mal Fitbone TAA®, 11-mal Precice®, 2‑mal „lengthening over nail“). In 22 Fällen war die linke, in 19 Fällen die rechte Seite betroffen. Der Body-Mass-Index war mit 22,9 ± 3,9 kg/m² im Normbereich.

Durchschnittlich 86 % der Befragten gaben keine oder nur eine geringe Beeinträchtigung (NRS 1–2) der Extensoren an (78 %: Fußhebung, 88 %: Großzehenhebung, 93 %: Heben der übrigen Zehen; Abb. 4). Die DE im OSG zeigte mit einem mittleren NRS (1–5) von 1,7 ± 1,0 die größte Einschränkung, während für die DE der großen Zehe und übrigen Zehen noch geringere Beschwerden angegeben wurden (1,3 ± 0,9 bzw. 1,2 ± 0,7).

Im Seitenvergleich (n = 11) war die MIMK der DE im OSG auf der operierten Seite mit 16,0 ± 6,5 (11,6; 20,3) kgf im Mittel um 1,5 kgf geringer als auf der Gegenseite mit 17,5 ± 6,3 (13,3; 21,7) kgf, entsprechend einer statistisch signifikanten Kraftdifferenz von 8,6 % (p < 0,01; Abb. 5).

Zwischen dem ROM der DE im OSG auf der operierten Seite mit 14,4 ± 5,8 (10,5; 18,2) ° und auf der nichtoperierten Seite mit 16,0 ± 7,1 (11,3; 20,8) ° bestand kein signifikanter Unterschied.

Die Subgruppenanalyse ergab für Fälle mit keinen oder nur geringen subjektiven Beschwerden (NRS 1–2) einen signifikant größeren ROM mit 13,6 ± 7,0 (9,9; 17,3) ° als für Fälle mit stärkeren Beschwerden (NRS 3–5) mit 8,0 ± 2,3 (5,6; 10,4) ° (p < 0,05). Für die MIMK war zwischen diesen Gruppen hingegen kein signifikanter Unterschied festzustellen. Analog hierzu korrelierten subjektive Beschwerden signifikant negativ mit dem ROM, nicht aber mit der Kraft (Tab. 1).

Ziel der Studie war es, die Effekte der PF der Extensorenloge bei TO und Marknagelung hinsichtlich der subjektiven Funktion und der objektiven Parameter Kraft und ROM der DE im OSG in Fällen ohne präoperative Funktionseinschränkung zu untersuchen.

Durchschnittlich 6 Jahre postoperativ berichtete die überwiegende Mehrheit der Patient*innen über keine oder nur geringe subjektive Einschränkungen der Extensorenfunktion. Dass die Beeinträchtigung als am höchsten für die DE im OSG angegeben wurde, lässt sich vermutlich auch durch die höhere Alltagsrelevanz dieser Extensorenfunktion gegenüber den übrigen Extensoren erklären. Die wenigen Patient*innen, die eine mittlere oder hohe Beeinträchtigung der DE im OSG angaben, zeigten ein signifikant geringeres Ausmaß der DE (um 6–10°), verglichen mit Patient*innen mit geringerer subjektiver Beeinträchtigung. Folglich erscheint dieses Ausmaß der ROM-Minderung (bei einem Normalwert von etwa 25° DE) klinisch relevant, umso mehr als zwischen diesen Gruppen kein signifikanter Unterschied der MIMK festgestellt wurde.

Passend hierzu war keine signifikante Korrelation zwischen subjektiver Beeinträchtigung und MIMK festzustellen, und der Vergleich mit der geschlechterabhängigen 10 %-Normperzentile nach Huber et al. ergab im Falle festgestellter Kraftminderungen keine klinische Relevanz [8]. In Zusammenschau der Ergebnisse von Messungen und Befragungen halten die Autoren die Kraftminderung von 1,5 kgf (8,6 %) in der kleineren Stichprobe (n = 11) gegenüber der nichtoperierten Seite für klinisch nicht relevant. Die von Patient*innen berichtete Beeinträchtigung der DE nach TO mit PF ist am ehesten durch eine Abnahme der ROM im OSG bedingt, nicht durch eine Kraftminderung des M. tibialis anterior.

Die Subgruppenanalyse zeigte, dass weder die Art des Eingriffs (Achsen- und Torsionskorrektur vs. Längenkorrektur) noch die Entstehung einer anterioren Muskelhernie signifikanten Einfluss auf ROM und MIMK haben. Es ist davon auszugehen, dass diese Faktoren – einschließlich der kontinuierlichen Weichteildehnung über Wochen und Monate bei Kallusdistraktionen – weder per se funktionelle Probleme verursachen noch unsere vorherigen Ergebnisse beeinflussen.

Wir fanden zwar in Fällen mit postoperativer Muskelhernie eine signifikant höhere mittlere subjektive Beeinträchtigung gegenüber den Fällen ohne Muskelhernie, andererseits waren nicht signifikant mehr Fälle von Muskelhernien in der Gruppe von Patienten mit mittlerer und hoher Beeinträchtigung. Die Relevanz einer Muskelhernie für die subjektive Beeinträchtigung kann anhand unserer Ergebnisse nicht eindeutig geklärt werden. Bemerkenswert ist in diesem Zusammenhang, dass die nicht in die Studie eingeschlossenen Patient*innen mit Hypotrophien des Unterschenkels erfahrungsgemäß den geringen Volumengewinn des Unterschenkels begrüßen.

Ein direkter Vergleich der dargestellten Ergebnisse ist mangels vergleichbar aufgebauter Studien kaum möglich. Ergebnisse zur klinischen Funktion nach Marknagelung der Tibia ohne PF finden sich lediglich in Untersuchungen nach Tibiaschaftfrakturen: So fanden Obremskey et al. 12 Monate nach IM-Nagelung von Tibiaschaftfrakturen einen mittleren ROM der DE im OSG von 13,2°, ähnlich dem der vorliegenden Studie von 12,4° [14]. Lafaivre et al. beschreiben in ihren Langzeitergebnissen nach Marknagelosteosynthese eine ROM-Minderung im Seitenvergleich bei 14 von 33 Patient*innen, welche mehrheitlich weniger als 15° beträgt [12]. Unseres Wissens existieren bislang keine Studien zu Kraft und ROM nach TO zur Deformitätenkorrektur mittels Marknagel mit oder ohne PF.

Guillén-Rogel et al. beschreiben eine signifikante Korrelation zwischen Kraft und ROM der DE des Fußes (r_p = 0,47, p < 0,01) [7]. Die Korrelation zwischen der Differenz der Kraft der DE im OSG zur geschlechterspezifischen 10 %-Normperzentile und dem ROM war in unserem Kollektiv geringfügig stärker ausgeprägt (r_s = 0,58, p < 0,01).

Diese Studie ist nicht ohne Einschränkungen. So besteht bislang eine äußerst heterogene Studienlage zur Frage, ob intraindividuelle Kraftunterschiede auch in einer gesunden Bevölkerung aufgrund der Dominanz eines Beines vorkommen. Valderrabano et al. beschreiben eine signifikant höhere Kraft des dominanten Beines nur für die Plantarflexion [23]. Sepic et al. fanden eine signifikant höhere Kraft sowohl für die DE als auch für die Plantarflexion auf der Gegenseite der dominanten Hand bei Männern [16]. Moraux et al. wiederum beschreiben den rechten Fuß bei allen Patienten als stärker, mit signifikanten Ergebnissen für die Plantarflexion der Linkshänder und für die DE und Plantarflexion der Rechtshänder [13]. In weiteren Studien hingegen wurden gar keine signifikanten Kraftunterschiede zwischen dem rechten und dem linken Bein festgestellt [6, 7]. Die Dominanz des Beines wurde in unserer Studie nicht ausgewertet, aber dieser Faktor könnte die Ergebnisse des Kraftvergleichs mit der gesunden Seite beeinflusst haben.

Des Weiteren bezieht sich die durchgeführte Fallzahlplanung lediglich auf Kraftminderungen auf die 10 %-Normperzentile oder darunter. Für die Subgruppenanalyse kann somit nicht ausgeschlossen werden, dass die negativen Ergebnisse der Signifikanzprüfungen ganz oder teilweise auf die hier teils geringen Fallzahlen zurückzuführen sind.

Die zusammen mit der TO durchgeführte PF ist eine häufige operative Maßnahme in Verbindung mit Bohrlochosteotomien. Basierend auf den Ergebnissen dieser Studie sind mittelfristig nur sehr wenige Patient*innen von einer höhergradigen subjektiven Funktionsbeeinträchtigung betroffen, sodass aus Sicht der Autoren die Vorteile der PF mit TO zur Vermeidung eines postoperativen KS, dessen Folgen von einer dauerhaften Nervenschädigung (Spitzfuß) über Nekrosen und Kontrakturen bis zum Verlust von Gliedmaßen und Tode reichen können, die geringen Nachteile überwiegen.

Um einer dauerhaften Beeinträchtigung vorzubeugen, sollte die aktive und passive Beweglichkeit des OSG schon unmittelbar postoperativ beübt und in der Nachbehandlung regelmäßig überwacht werden. Zur Vervollständigung einer Risiko-Nutzen-Analyse wären Kohortenstudien mit großen Stichproben zur Verhinderung des postoperativen KS durch PF nötig.