PET kann infarktgefährdete Koronararterien entdecken

Der Nachweis aktiver Plaques mittels 18F-Natriumfluorid-PET hilft nicht nur, infarktgefährdete Patienten, sondern auch infarktgefährdete Koronararterien zu erkennen. Von einer gezielten Behandlung vulnerabler Plaques ist man trotzdem weit entfernt. Das Wichtigste in Kürze zu dieser Studie finden Sie am Ende des Artikels. Durch die Positronenemissionstomografie (PET) mit 18F-Natriumfluorid als Tracer lassen sich Kalzifizierungsprozesse in Koronarplaques sichtbar machen. In der Studie PRE18FFIR wurde gezeigt, dass eine erhöhte 18F-Natriumfluorid-Aufnahme, gemessen über den gesamten Koronarbaum, mit einem erhöhten Risiko für einen erneuten Herzinfarkt oder kardial bedingten Tod assoziiert ist (1). Ob der Nachweis einer erhöhten Plaqueaktivität in einzelnen Koronararterien mit einem erhöhten Ereignisrisiko in ebendiesen Gefäßen verbunden ist, war Gegenstand einer Sekundäranalyse der Studie. Nach den jetzt veröffentlichten Ergebnissen scheint das der Fall zu sein (2). Infarktrisiko in der betroffenen Koronarie verdoppelt Studienteilnehmer waren 691 Personen mit kurz zurückliegendem Typ-1-Myokardinfarkt und Mehrgefäßerkrankung. Bei 414 von ihnen (60%) wurde mittels 18F-Natriumfluorid-PET eine erhöhte Plaqueaktivität festgestellt. Die verstärkte Aktivität betraf 679 von 1258 untersuchten Koronararterien (54%). Von diesen 679 Arterien waren 24 (4%) im Lauf von median vier Jahren an einem Herzinfarkt beteiligt. Im selben Zeitraum ereigneten sich in den 1415 Koronararterien ohne erhöhte Plaqueaktivität 25 Infarkte (2%). Damit war für Gefäße mit vermehrter Plaqueaktivität das Infarktrisiko doppelt so hoch wie für Gefäße ohne Plaqueaktivität (HR 2,1). Dies galt allerdings nicht für Koronararterien, die schon einer Revaskularisation unterzogen worden waren – in diesem Fall war eine vermehrte 18F-Natriumfluorid-Aufnahme nicht mit einem erhöhten Infarktrisiko im betroffenen Gefäß verbunden. Dagegen war in unbehandelten Koronararterien beim Nachweis von aktiven Plaques das Risiko eines Infarktes sogar viermal so hoch wie in Koronararterien ohne aktive Plaque. Anstieg der Plaqueaktivität in mehreren Koronargebieten besonders gefährlich Für die Patienten erwies es sich als besonders gefährlich, wenn in mehreren Koronararterien die Plaqueaktivität zugenommen hatte: Ein erneuter Herzinfarkt oder der Tod aus kardialer Ursache trafen 15% von ihnen, gegenüber 7% in der Gruppe ohne aktive Plaques. Waren nur in einer Koronarie aktive Plaques entdeckt worden, lag die Ereignisrate bei 8% – den statistisch nicht relevanten Unterschied zur Gruppe ohne aktive Koronarplaques führt die Studiengruppe darauf zurück, dass es sich dabei überwiegend um das Gefäß handelte, das beim ersten Infarkt revaskularisiert worden war. Ein Anstieg der Plaqueaktivität in mehreren Koronargebieten war auch dann noch mit einem erhöhten kardialen Risiko verknüpft, wenn Unterschiede in kardiovaskulären Risikofaktoren und im Schweregrad der Koronarstenosen mit in Betracht gezogen wurden. „Bei Patienten mit Mehrgefäßerkrankung und überstandenem Herzinfarkt sagt die Plaqueaktivität in den Koronararterien voraus, welche Gefäße und welche Patienten ein erhöhtes Infarktrisiko tragen“, lautet das Fazit der PRE18FFIR-Studiengruppe um Kang-Ling Wang von der University of Edinburgh. Die Studie zeige die zentrale Bedeutung der Aktivität von Koronarplaques als treibender Ursache von Herzinfarkten, unabhängig vom Schweregrad von Stenosen. Die nichtinvasive Beurteilung der Plaqueaktivität sei daher unverzichtbar, wenn eine Verbesserung der Risikostratifizierung erreicht werden solle. "Vulnerabler Patient wichtiger als vulnerable Plaque" Die Verfasser eines studienbegleitend veröffentlichten Kommentars sehen in der 18F-Natriumfluorid-PET ebenfalls eine Ergänzung der üblichen Risikostratifizierung (3). Zahi Fayad von der Icahn School of Medicine at Mount Sinai (New York) und seine Kollegen betonen allerdings auch, dass in der Studie viele Myokardinfarkte in Koronarien ohne aktive Plaques aufgetreten sind und dass sich umgekehrt in den meisten Koronararterien mit aktiven Plaques keine Infarkte ereignet haben. Aus ihrer Sicht wird daher für die koronare Risikoabschätzung weiterhin nicht die vulnerable Plaque, sondern der vulnerable Patient entscheidend sein. Das Wichtigste in Kürze Frage: Sagt eine mittels 18F-Natriumfluorid-PET festgestellte Zunahme der Aktivität von Koronarplaques ein erhöhtes Infarktrisiko in den betroffenen Arterien voraus? Antwort: Koronararterien mit erhöhter Plaqueaktivität hatten im Lauf von vier Jahren ein doppelt so hohes Infarktrisiko wie Koronararterien ohne aktive Plaques. Bedeutung: Mittels 18F-Natriumfluorid-PET kann die Risikostratifizierung verbessert werden. Einschränkung: Viele Infarkte ereigneten sich in Koronararterien ohne erhöhte Plaqueaktivität, und die meisten Koronararterien mit aktiven Plaques waren nachfolgend nicht Auslöser eines Infarktes.

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