CABG vs. PCI: Auf den Patienten kommt es an

In der Behandlung leicht bis mittelgradig komplexer Hauptstammstenosen sind sowohl CABG als auch PCI langfristig sicher und effektiv. Bei der Wahl sind jedoch Patientenfaktoren ausschlaggebend. Das ist das Fazit aus einer aktuellen Metaanalyse unter Berücksichtigung der EXCEL- und NOBLE-Daten. CABG oder PCI? Die Diskussionen um das beste Verfahren zur Revaskularisierung mäßig komplexer Hauptstammstenosen der linken Koronararterie (LCA) beschäftigen die Fachgesellschaften schon seit vielen Jahren – und sie scheinen kein Ende zu nehmen. In den derzeit geltenden Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) und auch der US-Gesellschaften ACC und AHA werden beide Verfahren bei unkomplizierter Anatomie als gleichwertig angesehen. Unsicherheit nach EXCEL und NOBLE Im letzten Jahr wurden allerdings mit EXCEL und NOBLE neue Daten publiziert, die einander widersprechen und somit erneut für Unsicherheit gesorgt haben: EXCEL zeigte nach drei Jahren die Nichtunterlegenheit der perkutanen Koronarintervention (PCI) gegenüber dem operativen Bypass (Coronary Artery Bypass Grafting, CABG) im primären zusammengesetzten Endpunkt (Tod, Schlaganfall, Myokardinfarkt). Der Preis des minimalinvasiven Verfahrens war allerdings eine deutlich höhere Rate klinisch indizierter Revaskularisationen. In der NOBLE-Studie dagegen war nach fünf Jahren die Bypass-Op. im kombinierten Endpunkt Tod, Myokardinfarkt, erneute Revaskularisation und Schlaganfall gegenüber der PCI signifikant überlegen. Der Knackpunkt: In beiden Studien schloss die jeweilige PCI-Gruppe Patienten ein, die bereits mit medikamentenfreisetzenden Stents (DES) der zweiten Generation behandelt wurden. Diese modernen Stents haben gegenüber älteren Modellen klare Vorteile; so ziehen sie vor allem weniger Stent-Thrombosen nach sich. Metaanalyse des Deutschen Herzzentrums München Um den Streit beizulegen, hat ein Team des Deutschen Herzzentrums München jetzt eine neue Metaanalyse aufgelegt, in der sowohl ältere als auch die beiden neuen Studien repräsentiert sind. Neben EXCEL und NOBLE erfüllten zwei weitere Studien, PRECOMBAT und SYNTAX aus den Jahren 2011 bzw. 2009 bis 2014, die Einschlusskriterien, nämlich dass es sich um randomisierte kontrollierte (RCT-)Studien handeln musste und dass die Patienten über mindestens drei Jahre nachbeobachtet wurden. Nach fünf Jahren kein nennenswerter Unterschied Wie die Forscher um Dr. Daniele Giacoppo von der TU München berichten, wurden in der gepoolten Analyse Daten von 4394 Patienten berücksichtigt, von denen die eine Hälfte einen Koronarstent, die andere eine Bypass-Op. erhalten hatte. Das mittlere Alter der Patienten lag bei 65 Jahren. Der primäre Endpunkt der Metaanalyse setzte sich zusammen aus den Komponenten Tod jeglicher Ursache, Myokardinfarkt und Schlaganfall. Hier zeigte sich nach fünf Jahren kein nennenswerter Unterschied: In der PCI-Gruppe lag die Inzidenzrate bei 18,3%, in der CABG-Gruppe bei 16,9%. Daran änderte sich auch nichts, wenn man nur Patienten mit einem SYNTAX-Score zwischen 1 und 32 – diese Werte stehen für geringe bis mäßige Komplexität der Stenose – berücksichtigte. Und selbst die getrennte Betrachtung von DES-Stents der ersten sowie der zweiten Generation führte zu jeweils ähnlichen Ergebnissen in den beiden Gruppen. Revaskularisationsrisiko nach PCI größer Interessant war für Giacoppo und Kollegen vor allem auch die Rate der erneuten Revaskularisationen, die als sekundärer Endpunkt betrachtet wurde. Diesbezüglich war das Risiko bei PCI-Patienten deutlich größer als bei CABG (Hazard Ratio 1,7). Eine getrennte Bewertung nach Stentgeneration änderte nichts an diesem Ergebnis. Bei der Betrachtung der (sekundären) Endpunkte Tod jeglicher Ursache, Herztod, Herzinfarkt und Schlaganfall jeweils für sich genommen konnte ebenfalls keines der Verfahren punkten. Allerdings zeigte sich bei den letzten beiden Kriterien jeweils hohe Heterogenität, bedingt vor allem durch die Ergebnisse der NOBLE-Studie. Das erhöhte Risiko einer erneuten Revaskularisation ist für die Forscher letztlich das Hauptproblem bei der PCI. Dies hänge in erster Linie damit zusammen, dass man nach Einsatz des minimalinvasiven Verfahrens öfters auch Läsionen außerhalb des Zielgefäßes revaskularisieren müsse. Insgesamt halten es die Forscher jedoch für wenig sinnvoll, Endpunkte zur Sicherheit eines Verfahrens wie Tod, Herzinfarkt oder Schlaganfall mit einem Endpunkt zur Wirksamkeit wie die erneute Revaskularisierung in einen Topf zu werfen. Die Metaanalyse habe gezeigt, dass sowohl PCI als auch CABG bei gering bis mäßig komplexen Hauptstammstenosen verlässliche Methoden zur Revaskularisierung darstellen. Bei der Wahl zwischen beiden komme es auf den Patienten an: Die Op. gehe mit einem höheren periprozeduralen Risiko einher, die PCI mit einem erhöhten Risiko einer erneuten Revaskularisierung. Dementsprechend profitierten Patienten mit niedrigem Op.-Risiko wohl eher von der CABG, die eine länger anhaltende Wirkung verspreche. Umgekehrt sei die PCI für Patienten mit höherem Op.-Risiko wohl die bessere Alternative.

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