Kostenfaktor „ambulante Wundversorgung“ in der Notaufnahme

Jährlich werden bundesweit ca. 18,6 % der gesetzlich Krankenversicherten (GKV) in der ambulanten Notfallversorgung behandelt. Das entspricht rund 7,5 Mio. Menschen [17]. Davon stellten sich 2017 laut Statistischem Bundesamt (DESTATIS) 1,99 Mio. Verletzte in den Notaufnahmen der Krankhäuser vor. Nach § 75 Abs. 1 Satz 2 SGB V sind die kassenärztlichen Bundesvereinigungen (KBV) zur Sicherstellung eines Notdienstes verpflichtet, wobei die Versicherten frei wählen können, welche Form des Notdienstes sie in Anspruch nehmen [7, 23]. Die Gesundheitskosten in Deutschland beanspruchen 11,5 % des Bruttoinlandsproduktes. Dabei entstehen bundesweit jedes Jahr Krankhauskosten in Höhe von 105,7 Mrd. € [24, 25]. Von diesen Fällen werden 80 % gegenüber der GKV und 20 % gegenüber Berufsgenossenschaften oder privatärztlich abgerechnet. Die Vergütung der ambulanten Notfallleistungen für gesetzlich Versicherte erfolgt nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). Der EBM regelt gemäß § 87 Abs. 2 SGB V Inhalt und Umfang abrechnungsfähiger Leistungen im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung in einem Punktesystem, welches nach regionalen Gebührenordnungen in Euro-Preise umgerechnet wird. Kalkulationsgrundlage ist die betriebswirtschaftliche Aufwandserfassung im niedergelassenen Bereich [3, 6, 10]. Krankenhäuser haben jedoch im Vergleich zur Arztpraxis wesentlich höhere Vorhaltungskosten. In den Notaufnahmen entfallen rund ein Drittel der Kosten auf den ärztlichen Dienst, ein Drittel auf Pflege- bzw. Funktionsdienste, 9 % auf medizinische Sachkosten und 25 % auf Infrastrukturkosten, wie Gebäudebewirtschaftung, Verwaltung, Zentralsterilisation, etc. [21, 26]. Die pro vorstelligem Patienten erhobene Notfallpauschale EBM 01210 (bzw. 01212) sieht einen obligaten, persönlichen Arzt-Patient-Kontakt mit weiteren fakultativen Bestandteilen, wie die Erhebung des funktionellen Ganzkörperstatus und Erstellung des Arztbriefs, vor. Die Pauschale kann unabhängig vom Vorstellungsgrund nur einmal im Quartal pro Patient im selben Krankenhaus und mit derselben Versicherung abgerechnet werden [7, 12]. Nur bestimmte Einzelleistungen, wie die Wundversorgung mittels Naht (EBM 02301), werden zusätzlich erstattet [13]. Die Erstversorgung von Wunden sowie die Durchführung kleinerer chirurgischer Eingriffe gehören neben der hochspezialisierten Medizin weiterhin zu den allgemein notwendigen Grundleistungen in der Notfallversorgung der Kliniken. Entsprechend der aktuellen S1-Leitlinie müssen akute Wunden in einem Zeitfenster unter 6 h versorgt werden [16]. Zur Behandlung gehören neben der chirurgischen Wundversorgung eine eingehende Anamneseerhebung und Untersuchung mit Ausschluss von Begleitverletzungen, die Prüfung von Sensibilität, Perfusion, Motorik sowie die sorgfältige Dokumentation und ergänzende radiologische Bildgebung bei V. a. eine knöcherne Begleitverletzung. Ebenso gehören die vorherige Infiltration mit einem Lokalanästhetikum und die Wundreinigung und Desinfektion dazu. Liegt außerdem kein ausreichender Tetanusimpfschutz vor, wird nach den Empfehlungen der STIKO eine Auffrischung oder Simultanimpfung durchgeführt [16]. Oft führt die unzureichende Vergütung der Notfallleistungen zu einer regelhaften Kostenunterdeckung in den Notaufnahmen [17, 22].

Ziel dieser Arbeit ist es, das Kosten-Erlös-Verhältnis der ambulanten Wundversorgung in einer universitären Notaufnahme anhand der Vergütung von Notfallleistungen auf der Kalkulationsgrundlage des EBM zu untersuchen. Es soll evaluiert werden, ob die im EBM gegebene Abrechnungsgrundlage mit den auflaufenden Kosten im Einklang steht.

In der Zeit vom Juni 2018 bis Juni 2019 stellten sich 1548 Patienten mit Wunden in der Notaufnahme vor, welche ambulant mittels Hautnaht versorgt wurden. Das entspricht 18,77 % aller Patienten, die in der unfallchirurgischen Notaufnahme in diesem Zeitraum versorgt wurden. Von diesen Patienten stellten sich 37,21 % (564 Fälle) in der Zeit von Montag bis Freitag zwischen 7:00 und 19:00 Uhr (EBM 01210) vor und wurden mit 120 Punkten, d. h. 12,99 € nach der Gebührenverordnung für Ärzte (GOÄ) in Hessen abgerechnet. Die Übrigen 62,79 % (972 Fälle) wurden entweder nachts oder am Wochenende behandelt (EBM 01212) und mit 195 Punkten, entsprechend 21,10 € (GOÄ Hessen), bewertet. Für die Durchführung einer Wundversorgung wurden nach EBM 02310 13,96 € (129 Punkte, GOÄ Hessen) abgerechnet.

Ziel dieser Arbeit ist es, Kosten und Erlöse der ambulanten Wundversorgung an einer deutschen Universitätsklinik als Beispiel eines Maximalversorgers gegenüberzustellen. Die Wundversorgung wurde gewählt, um einen häufigen (18,77 %, vgl. oben) ambulanten Behandlungsfall und dessen Vergütung nach EBM abzubilden.

Nach §108 SGB V sind zugelassene Krankenhäuser zur Teilnahme an der Notfallversorgung verpflichtet. Herausforderung ist hierbei die Gewährleistung einer erreichbaren, hochwertigen, aber auch wirtschaftlichen Notfallversorgung. Dem gegenüber stehen die zunehmend schwierigere Organisation und Finanzierbarkeit durch die von Patienten selbst gesteuerte Inanspruchnahme von Notfallleistungen [9, 19, 28]. Seit Jahren wird das Defizit zwischen zu hohen Kosten und einer zu geringen Vergütung in deutschen Notaufnahmen thematisiert. Ein erster Ansatz, Gründe für diese Vergütungsdefizite offenzulegen, ist, einzelne Leistungen anhand ihrer Wirtschaftlichkeit zu analysieren [10]. Hier wurde durch mehrere Autoren bereits die generelle Frage aufgeworfen, ob eine ambulante Versorgung von Patienten über die Notaufnahme überhaupt noch wirtschaftlich sinnvoll ist, da v. a. Maximalversorger Probleme mit der Finanzierung haben. Die bisher durchgeführten Untersuchungen konzentrierten sich v. a. auf die Polytraumaversorgung, besondere Krankheitsbilder, oder bildeten die Gesamtkosten der ambulanten Notfallversorgung ab. Diese errechneten einen fallbezogenen Erlös von 32 € bei durchschnittlichen Kosten von 120 € in der ambulanten Notfallversorgung. Daraus resultierte ein Fehlbetrag von 88 € pro Fall [9, 19, 28, 29, 31, 33, 34]. Anhand dieser Arbeit konnte am Beispiel einer Wundversorgung, die in jeder Klinik täglich mehrfach durchgeführt wird, ebenfalls ein Vergütungsdefizit gezeigt werden, hier von 13,57 € pro Fall.

Knapp 2 Mio. Verletzte stellen sich jährlich in den Notaufnahmen der öffentlichen Krankhäuser vor [25]. Rund die Hälfte (52 %) aller Notfallpatienten wird im Krankenhaus nur ambulant behandelt, davon werden 80 % mit der GKV über das EBM-System abgerechnet. Während die Anzahl an Notfällen im kassenärztlichen Bereitschaftsdienst um 15 % von 12,3 Mio. (2009) auf 10,5 Mio. (2015) sank, stieg gleichzeitig die Zahl der ambulanten Notfälle im Krankenhaus von 6 Mio. in 2009 auf über 8,5 Mio. im Jahr 2015 [21]. Dies entspricht einem Zuwachs um 42 % und zeigt die deutliche Verschiebung der Notfallvorstellung in die Notaufnahme [3, 22]. Für die Krankenhäuser gewinnt so die Versorgung in der Notaufnahme eine immer größere Bedeutung [30]. Eine Vorstellung zur Wundversorgung in der Notaufnahme erfolgte im ausgewerteten Jahr durch 1548 Patienten; dies entspricht 18,77 % aller unfallchirurgisch, ambulant behandelten Fälle. Davon stellten sich 37,21 % der Patienten von Montag bis Freitag zwischen 7:00 und 19:00 Uhr, 62,79 % entweder nachts oder am Wochenende vor. Im Projektbericht zur Notfallversorgung in Deutschland vom April 2018 dokumentiert die Kassenärztliche Bundesvereinigung, dass die Anzahl der ambulanten Notfälle am Wochenende um rund 39 % steigt. Die meisten ambulanten Notfallbehandlungen werden werktags in der Zeit zwischen 18:00 und 20:00 Uhr durchgeführt, am Wochenende zwischen 10:00 und 12:00 Uhr [21]. Die Nachfrage ist somit erwartungsgemäß außerhalb der regulären Öffnungszeiten der niedergelassenen Ärzte am höchsten.

Der EBM regelt Inhalt und Umfang anrechnungsfähiger Leistungen im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung. Kalkulationsgrundlage ist die betriebswirtschaftliche Aufwandserfassung im niedergelassenen Bereich [6]. Eine Übertragbarkeit auf Krankenhäuser ist zweifelhaft, da die Kostenstrukturen in keiner Weise vergleichbar sind. Für den Standardfall der ambulanten Wundversorgung mittels Naht konnte durch die EBM-Pauschalen keine Kostendeckung erreicht werden. Es errechnet sich für 1548 behandelte Patienten ein relevanter Fehlbetrag von 21.006,36 € im Jahr. Aus ökonomischer Sicht ist somit die Versorgung von Wunden in der Notaufnahme als defizitär zu betrachten. Bei der ambulanten Wundversorgung kommt zum personellen Aufwand ein hoher Anteil an Materialkosten hinzu. Zusätzlich zu den kalkulierbaren Kosten, bestehen Kostenfaktoren, wie Verwaltungs‑/Aufnahmepersonal, Reinigung, Abrechnung sowie die Zuschläge für Nachtarbeit und anfallenden Freizeitausgleich auf die in der hier vorliegenden Berechnung zur vereinfachten Darstellung verzichtet wurde, die jedoch durch die EBM-Pauschale 02301 in keiner Weise abgedeckt werden. Krankenhäuser haben hohe Vorhaltungskosten, die durch eine oftmals unzureichende Vergütung für die Versorgung von Notfällen zu einer systematischen Unterdeckung der Notaufnahmen führen [21]. Diese Vorhaltekosten werden von Taheri et al. als ein nichtunerheblicher Betrag beschrieben, der durch die Vergütung des EBM, welcher auf die Praxisstruktur ausgerichtet ist, nicht gedeckt werden kann [27].

Ein möglicher Lösungsansatz für die Problematik der Kostenunterdeckung der ambulanten Wundversorgung in der Notaufnahme eines Krankhauses könnte eine Anpassung der Bewertungsmaßstäbe sein. Hier könnte eine Aufwertung für eine Kostendeckung sorgen. Auch eine Zusatzziffer, die Kliniken abrechnen könnten, wenn die Versorgung nicht durch die Vertragsärzte stattfindet, könnte zu einer Kostendeckung beitragen, ohne das EBM-Vergütungssystem für die Vertragsärzte zu tangieren. Unabhängig von der Tatsache, dass gemäß § 75 Abs. 1 Satz 2 SGB V die kassenärztliche Vereinigung verpflichtet ist, die vertragsärztliche Versorgung in den sprechstundenfreien Zeiten in Form eines Notdienstes sicherzustellen, besteht seitens des Versicherten keine zwingende Notwendigkeit, vorrangig diesen Notdienst in Anspruch zu nehmen. Die Patienten haben nach § 76 Abs. 1 SGB V das Recht, in der besonderen Situation eines Notfalls nach freier Wahl auch andere als Vertragsärzte und somit Krankenhäuser zu konsultieren [21]. Hier könnte durch eine konsequentere Patientensteuerung, wie ein Gatekeeper-Modell durch den ärztlichen Bereitschaftsdienst (ÄBD) für eine Entlastung der Krankenhäuser gesorgt werden. In einer Befragung wurde gezeigt, dass in 10 hessischen Notaufnahmen nur 23,57 % der Patienten zuvor Kontakt mit dem ÄBD hatten [1, 21]. Durch die ambulanten Praxen erfolgt jedoch wenige bis keine bildgebende Diagnostik, weshalb fast 15 % der Patienten am selben Tag noch in einer Notaufnahme weiterbehandelt werden. Von diesen Patienten werden 8,8 % stationär aufgenommen [17]. Im ärztlichen Bereitschaftsdienst findet sich ein breites Spektrum an Diagnosen, von denen kumulativ ca. 25 % traumatologisch einzuordnen sind. In den Notaufnahmen machen diese ca. 50 % aus. Haas et al. betrachten ein Gros der unfallchirurgischen Krankheitsbilder aufgrund notwendiger Diagnostik als „krankenhausspezifisch“ [10]. Betrachtet man das Gutachten des Sachverständigenrates (SVR) für Gesundheit aus 2018, wurden hier Defizite in der Patientensteuerung und Fehlanreize der Vergütungssysteme adressiert [20]. Notfallpatienten werden verstärkt stationär aufgenommen, weil die Abrechnung ambulanter Leistungen durch den EBM nicht kostendeckend ist, während bei stationärer Aufnahme über das erheblich lukrativere DRG-System abgerechnet werden kann. Ein sektorenübergreifendes Vergütungssystem und eine bundeseinheitliche Definition von Versorgungsstufen auf Fachabteilungsebene könnten über Multiplikationsfaktoren sowohl Kliniken der Grund- und Regelversorgung als auch Maximalversorgern eine angemessenere Betriebskostenfinanzierung ermöglichen [31]. Auch Biberthaler et al. zeigten, dass in 14 Notfallstationen mit 524.716 Patienten pro Jahr über 43 % der Patienten aufgrund eines Traumas oder einer orthopädischen Erkrankung vorstellig wurden, davon wurden 14 % mit tiefen Wunden behandelt und 21 % am selben Tag aufgenommen. Die Patienten kamen rund um die Uhr und erfordern die ständige Anwesenheit eines Trauma- und Notfallchirurgen [5]. Um dies sicherzustellen, schlägt der SVR eine integrierte Leitstelle (ILS) zur gezielten Koordination der Patienten in der Notfallversorgung rund um die Uhr vor. Patientenanrufe sollen unter einer Rufnummer zusammenlaufen, und von erfahrenen Fachkräften soll eine qualifizierte Ersteinschätzung (Triage), basierend auf leitliniengestützte Notfallalgorithmen, vorgenommen werden. Das interdisziplinäre Notfallzentrum, bestehend aus Notfallambulanz und vertragsärztlicher Bereitschaftsdienstpraxis, ist an ein Krankenhaus angegliedert und wird gemeinsam von kassenärztlichen Vereinigungen (KV) und Krankenhäusern getragen. Die Vergütung soll mit entsprechenden Pauschalen, die u. a. Vorhaltekosten der Häuser berücksichtigen, aus einem extrabudgetären Finanzierungstopf erfolgen [32].

Für die Behandlung von Patienten in Universitätskliniken können gesonderte Verträge mit den Krankenkassen abgeschlossen werden. Die Hochschulambulanzen erhalten von den Krankenkassen pro Behandlungsfall eine Pauschale. Die Vergütung erfolgt nicht aus der Gesamtvergütung über die KV, sondern direkt über die Kassen. Diagnosestellung und leitende Therapieentscheidungen in Hochschulambulanzen sind ausschließlich Fachärzten vorbehalten. Die Aufrechterhaltung einer Hochschulambulanz ist jedoch im Notdienst schwierig, da ein Großteil der Notdienste im Vordergrund durch Assistenzärzte geleistet wird [2].

Als Limitation dieser Studie bleibt aufzuzeigen, dass im komplexen Umfeld einer Klinik nicht alle Faktoren erfasst werden können. Wie bereits zuvor angemerkt, sind die Kosten für Verwaltungs‑/Aufnahmepersonal, Reinigung, Abrechnung sowie die Zuschläge für Nachtarbeit und anfallenden Freizeitausgleich nicht erfasst worden. Ebenso sind die Vorhaltekosten für Personal und Investitionskosten nicht berücksichtigt. Ausgegangen wurde vom Regelfall einer Wundversorgung; eine mögliche Beteiligung weiterer Ärzte oder Pflege aufgrund komplexerer Versorgung wurde nicht berechnet. Die Minderdeckung der Wundversorgung wurde bereits ohne die zuvor genannten Faktoren gezeigt, welche letztendlich zu einem noch drastischeren Defizit führen würden. Somit ist davon auszugehen, dass die Problematik auch auf jede kleinere Klinik zutrifft.

Die derzeitigen Erlöse der Notfallwundversorgung im komplexen Klinikumfeld spiegeln nicht den finanziellen Aufwand wider. Für die Kliniken bedeutet das hohe jährliche Fehlbeträge, welche die Finanzierbarkeit der Notaufnahmen auch weiterhin erschweren. Unter anderem können so eine ausreichende personelle Ausstattung sowie die damit verbundene Behandlungsqualität und die Verkürzung von Wartezeiten für Patienten nicht gegenfinanziert werden.

Die bisherige Abrechnung der ambulanten Wundversorgung in den Notaufnahmen der Krankhäuser durch den EBM ist höchst unzureichend. Eine Alternative oder Erweiterung des Vergütungssystems für den Krankhaussektor bzw. die Einführung einer konsequenteren Patientensteuerung scheinen unumgänglich, um der defizitären Finanzstruktur der Notaufnahmen entgegenzuwirken.