Wie sinnvoll ist es, reanimierte Patientinnen und Patienten nach einem Herzstillstand ohne ST-Streckenhebung so schnell wie möglich zu angiografieren? Nach TOMAHAWK und COACT sprechen nun auch die 180-Tage-Resultate einer randomisierten Multicenter-Studie aus Frankreich dagegen.
Das Wichtigste in Kürze zu dieser Studie finden Sie am Ende des Artikels.
COACT, PEARL, TOMAHAWK und jetzt auch EMERGE: Aktuell liegt die vierte randomisierte Studie vor, in der eine sehr frühzeitig durchgeführte Koronarangiografie (CAG) keinen Vorteil für wiederbelebte Patientinnen und Patienten ohne ST-Streckenhebung gebracht hat. An der EMERGE*-Studie haben 279 Personen aus 22 Zentren in Frankreich teilgenommen, die außerklinisch einen Herzstillstand erlitten hatten und reanimiert werden konnten. Patienten mit ST-Streckenhebung waren ausgeschlossen, da die Empfehlungen für diese Gruppe relativ klar sind: Da in solchen Fällen in bis zu 80% eine akute koronare Läsion nachgewiesen wird, soll hier in jedem Fall frühzeitig eine CAG durchgeführt werden. Bei wiederbelebten Personen ohne ST-Streckenhebung wird diese Maßnahme dagegen immer noch diskutiert.
Die deutsche TOMAHAWK-Studie hat zwar, wie auch COACT, keinen Vorteil für die Notfallangiografie gezeigt, die Studiendauer war jedoch auf 30 Tage begrenzt gewesen (in COACT auf 90 Tage).
Primären Endpunkt erreicht jeweils ein Drittel
In der EMERGE-Studie nun wurde die abschließende Evaluation erst nach 180 Tagen vorgenommen. Zu diesem Zeitpunkt waren 36% der für die kurzfristige Angiografie vorgesehenen Patientinnen und Patienten noch am Leben, aber auch 33% derjenigen, für die man die Untersuchung erst nach 48 bis 96 Stunden geplant hatte (Intention-to-Treat-Analyse). Den primären Endpunkt – Überleben mit höchstens geringfügigen neurologischen Einschränkungen (Cerebral Performance Category 1 oder 2) – hatten 34% gegenüber 31% erreicht. Der Unterschied war in beiden Fällen nicht signifikant. Das Gleiche galt für die sekundären Endpunkte Schock, Tachykardie und Flimmerepisoden in den ersten 48 Stunden des Klinikaufenthalts. Gleichauf lagen die beiden Gruppen auch bezüglich schwerer neurologischer Schäden nach Entlassung aus der Intensivstation und bei der Gesamtdauer des Klinikaufenthalts.
Die „schnelle“ CAG hatte im Mittel zwei Stunden nach dem Herzstillstand stattgefunden, die verzögerte nach gut 65 Stunden. Die Forschenden weisen darauf hin, dass von den 141 Patientinnen und Patienten, die der frühzeitigen CAG zugelost waren, nur 89% die Angiografie tatsächlich erhalten hatten. In der verzögerten Gruppe waren es sogar nur 53% (von 138). Hier waren 14 Patienten an einer neurologischen und 25 Patienten an einer kardiorespiratorischen Ursache verstorben, noch ehe man die CAG durchführen konnte.
Eine PCI hatte man in der frühen CAG-Gruppe bei 30%, in der späten dagegen nur bei 23% veranlasst. Der Hauptgrund für den Verzicht war die Abwesenheit einer signifikanten Läsion in den Koronargefäßen. Dies war in 40% bzw. 35% der Fall.
Geplante Fallzahl nicht erreicht
Ein großes Manko der EMERGE-Studie: Man hatte die ursprünglich geplante Fallzahl nicht erreicht. Um dennoch zu einem Ergebnis mit hoher Aussagekraft zu kommen, führten Dr. Caroline Hauw-Berlemont von der Université Paris Cité und ihre Mitforschenden die Daten aller vier randomisierten Studien zusammen. Damit hatte man nun insgesamt 1446 wiederbelebte Patientinnen und Patienten, bei denen man frühe versus späte CAG vergleichen konnte. Das Resultat der kombinierten Analyse bestätigt: Die Angiografie notfallmäßig durchzuführen, bringt bei Reanimierten ohne ST-Streckenhebung keinen Vorteil.
Sowohl der European Resuscitation Council als auch die European Society of Intensive Care Medicine empfehlen derzeit, Überlebende eines außerklinischen Herzstillstands in jedem Fall einem spezialisierten Zentrum zuzuweisen, das im Fall einer ST-Streckenhebung in der Lage ist, eine notfallmäßige CAG durchzuführen. Für Patienten ohne ST-Streckenhebung sehen die Leitlinien die Erwägung einer frühestmöglichen CAG („as soon as possible“) vor. Dieser Maßgabe stehen die aktuellen Studienergebnisse entgegen.
Nach Hauw-Berlemont und ihrem Team gilt es allerdings noch herauszufinden, ob von den wiederbelebten Patienten ohne ST-Streckenhebung vielleicht doch einige von einer frühzeitigen CAG profitieren könnten. In den bisherigen Studien habe man zum Beispiel nicht nach Vorgeschichte, Warnhinweisen und Umständen des Herzstillstands differenziert.
*Emergency vs Delayed Coronary Angiogram in Survivors of Out-of-Hospital Cardiac Arrest
Das Wichtigste in Kürze |
Frage: 180-Tage-Überlebensrate von reanimierten Herzstillstandpatienten ohne ST-Streckenhebung nach frühzeitiger versus verzögerter Koronarangiografie (CAG). Antwort: Die rasch durchgeführte CAG war in der Intention-to-Treat-Analyse mit keiner höheren Überlebensrate verknüpft als eine verzögerte CAG innerhalb von 96 Stunden. Auch für das Überleben mit höchstens geringgradigen neurologischen Einschränkungen (primärer Endpunkt) ergab sich kein signifikanter Unterschied. Bedeutung: Nach einem Herzstillstand kann man bei den meisten wiederbelebten Patienten ohne ST-Streckenhebung wahrscheinlich auf eine notfallmäßige Angiografie verzichten. Einschränkung: Die geplanten Fallzahlen wurden nicht erreicht. |