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Open Access 30.09.2024 | L-Dopa | Neurologie

Fortschreitende Parkinson-Krankheit

Was tun, wenn die orale Therapie an ihre Grenzen stößt?

verfasst von: Dr. Stephanie Hirschbichler, PhD, MSc, PD Dr. Thomas Foki

Erschienen in: psychopraxis. neuropraxis

Zusammenfassung

Die Prävalenz der Parkinson-Erkrankung nimmt stetig zu. Parallel steigt auch die Anzahl jener Patient:innen mit motorischen Wirkfluktuationen, bei denen trotz optimierter oraler/transdermaler Behandlung keine ausreichende Symptomkontrolle mehr möglich ist. Typischerweise korreliert dies mit reduzierter Lebensqualität. Für diese Gruppe von Patient:innen hat sich die therapeutische Palette zunehmend erweitert. Neben der tiefen Hirnstimulation, den jejunal verabreichbaren Levodopa-Präparaten (Levodopa–Carbidopa-Intestinal-Gel [LCIG], Levodopa–Carbidopa–Entacapon-Intestinal-Gel [LECIG]) sowie der ebenfalls pumpengesteuert subkutanen Verabreichung von Apomorphin steht nun neu kontinuierlich subkutan verabreichbares Foslevodopa/Foscarbidopa als innovative gerätegestützte Therapie zur Verfügung.
Im folgenden Artikel werden die entsprechenden Verfahren und ihre Vor- und Nachteile erörtert und die neue Foslevodopa/Foscarbidopa-Behandlung anhand eines Fallbeispiels näher beleuchtet. Entscheidend für einen Therapieerfolg ist es, geeignete Patient:innen dem passenden Verfahren zuzuführen. Zum raschen und sensitiven Screening hat sich die „5-2-1-Faustregel“ in der Praxis bewährt, anhand derer eine prinzipielle Eignung für ein gerätegestütztes Verfahren zuverlässig erhoben werden kann.
Hinweise
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Hinweis des Verlags

Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Die Parkinson-Krankheit ist eine chronisch-progrediente neurologische Erkrankung, mit einem durchschnittlichen Erkrankungsalter von 60 Jahren. In Österreich sind aktuell etwa 20.000 bis 30.000 Menschen betroffen, wobei die Prävalenz mit dem Alter zunimmt. Bis 2040 wird eine Verdopplung der Erkrankten vorausgesagt, was die Parkinson-Krankheit zu einem zentralen Thema in der neurologischen Praxis macht.
Pathophysiologisch ist die Parkinson-Krankheit durch den fortschreitenden Verlust dopaminerger Neurone in der Substantia nigra des Mittelhirns gekennzeichnet. Klinisch ist sie charakterisiert durch die typische Trias aus Rigor, Tremor und Bradykinese. Es wird eine multifaktorielle Genese angenommen, die genetische Prädisposition und Umweltfaktoren miteinschließt. Zu den pathologischen Kennzeichen der Krankheit zählt die Entstehung sogenannter Lewy-Körperchen, die vor allem aus dem Protein α‑Synuclein bestehen und zunächst zum Verlust der Zellfunktion und schließlich zum Zelluntergang führt.
Im Krankheitsverlauf tritt eine Vielzahl motorischer und nicht-motorischer Symptome hinzu, die den Alltag der Betroffenen erheblich beeinträchtigen und für Behandler:innen eine Herausforderung darstellen können.

Probleme spezifisch für die fortschreitende Erkrankung

Der Krankheitsverlauf der Parkinson-Krankheit ist individuell sehr unterschiedlich. Das fortgeschrittene Stadium ist jedoch oft von motorischen Komplikationen geprägt, besonders bei jüngeren Patient:innen, bei denen störende Wirkfluktuationen schon zwei Jahre nach Diagnosestellung auftreten können. Diese sind durch verkürzte Wirksamkeit der Medikamente („wearing-off“), überschüssige Bewegungen (Dyskinesien) oder unvorhersehbare Fluktuationen der Beweglichkeit („On-off-Phänomene“) gekennzeichnet. Nicht-motorische Symptome wie Schlafstörungen, Depressionen, autonome Dysfunktion und kognitive Beeinträchtigungen verschlechtern die Lebensqualität zusätzlich. Trotz individuell angepasster Polytherapie mit z. B. MAO-B-Hemmern, Dopaminagonisten oder Levodopa mit/ohne COMT-Hemmern gelingt im Verlauf meist keine (zufriedenstellende) Symptomkontrolle. Andere orale/transdermale Therapieoptionen stehen womöglich aufgrund von Kontraindikationen oder unerwünschten Nebenwirkungen nicht zur Verfügung.

Indikation für gerätegestützte Therapien: „5-2-1-Faustregel“

Gerätegestützte Therapien kommen insbesondere bei Patient:innen zum Einsatz, die auf die konventionelle medikamentöse Behandlung nicht mehr ausreichend ansprechen und/oder unter schweren Nebenwirkungen leiden. Eine sorgfältige Patientenauswahl und umfassende Aufklärung sind entscheidend, um den Nutzen und die Risiken der jeweiligen Therapieform abzuwägen. Man geht davon aus, dass im Verlauf ihrer Parkinson-Erkrankung zumindest ein Drittel aller Betroffenen von einer der unten genannten Therapien profitieren können.
Bei therapieresistenten Fluktuationen rechtzeitige Zuweisung an Parkinson-Zentrum
Oft erfolgt eine Vorstellung in spezialisierten Zentren aber verzögert oder gar nicht. Hier kann im klinischen Alltag als einfache Screening-Methode die Faustregel 5‑2‑1 bei der Identifizierung geeigneter Patient:innen helfen.
Bei Patient:innen, die trotz optimierter oraler Therapie pro Tag
  • ≥ 5 Einnahmezeitpunkte eines Levodopa-Präparats haben, oder
  • ≥ 2 h im Off-Zustand oder
  • ≥ 1 h mit störenden Dyskinesien verbringen,
sollte eine gerätegestützte Therapie erwogen werden (Abb. 1).

Verfügbare gerätegestützte Therapieoptionen

  • LCIG (Levodopa-Carbidopa-Intestinal-Gel): Diese Therapie kombiniert Levodopa und Carbidopa in einem Gel, das über eine Pumpe mittels jejunaler Sonde direkt in den Dünndarm abgegeben wird. Die kontinuierliche Abgabe des Gels sorgt für stabile Levodopa-Plasmaspiegel, reduziert motorische Fluktuationen und Dyskinesien und verbessert so wie die anderen gerätegestützten Verfahren die krankheitsassoziierte Lebensqualität. Nachteil dieser Option ist der notwendige Eingriff zur Platzierung der Dünndarmsonde und Hardwareprobleme wie z. B. Sondendislokation, -verstopfung oder Entzündungen bis hin zur Peritonitis. Vorteil ist die Möglichkeit, bei signifikanter Schluckstörung auch Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr über den PEG-Schenkel anbieten zu können. Ein genereller Vorteil des hier eingesetzten Wirkstoffs Levodopa/Carbidopa ist die gute Verträglichkeit im Vergleich zum Dopaminagonisten Apomorphin. Angesichts der guten Verträglichkeit des Wirkstoffs sind kognitive Einbußen und höheres Alter keine absoluten Kontraindikationen.
  • LECIG (Levodopa-Carbidopa-Entacapon-Intestinal-Gel): Diese erst vor einigen Jahren eingeführte Therapie verwendet wie die LCIG-Therapie eine Jejunalsonde, über die mittels Pumpe das Medikament zugeführt wird. Der zu Levodopa/Carbidopa hinzugefügte COMT-Hemmer Entacapon führt dazu, dass die Gesamtdosis an Levodopa geringer bleibt, was sich möglicherweise positiv auf das Polyneuropathierisiko unter Levodopa-Therapie auswirken kann. Im Vergleich zur LCIG-Pumpe ist diese Pumpe etwas kleiner und leichter. LCIG und LECIG sind prinzipiell Therapien, die nur im Wachzustand verabreicht werden, können aber in Einzelfällen (nächtliche Off-assoziierte Symptome wie Schmerz, Probleme beim Toilettengang etc.) auch als 24-h-Therapien eingesetzt werden. Die beiden Therapien teilen sich im Wesentlichen auch die Nebenwirkungen.
  • Apomorphin: Apomorphin ist ein potenter Dopaminagonist, der subkutan über eine Pumpe kontinuierlich verabreicht werden kann. Dies ermöglicht eine gleichmäßige Wirkung und kann Off-Phasen und motorische Fluktuationen reduzieren und dadurch die Lebensqualität verbessern. Nebenwirkungen wie exzessive Tagesmüdigkeit, orthostatische Hypotonie oder psychiatrische Symptome (v. a. Impulskontrollstörungen) erfordern bei manchen Patient:innen eine Therapiebeendigung. Vorteil im Vergleich zu LCIG und LECIG ist die geringere Invasivität, Nachteil die schlechtere Verträglichkeit im Vergleich zu Levodopa. Für eine Einstellung auf eine Apomorphin-Pumpe ist eine vorangehende Therapie mit intermittierendem Apomorphin-Pen s.c. nicht zwingend erforderlich. Naturgemäß wechseln Patient:innen bei häufiger Notwendigkeit einer intermittierenden Verabreichung im Verlauf oft erfolgreich auf die kontinuierliche Verabreichung mittels Pumpe.
  • Foslevodopa/Foscarbidopa: Seit Ende 2023 steht uns eine vierte gerätegestützte Therapie zur Verfügung. Eine vielversprechende Neuerung ist die subkutane Verabreichung von phosphoryliertem Levodopa/Carbidopa. Foslevodopa/Foscarbidopa ist ein Prodrug, das subkutan verabreicht wird und im Körper in Levodopa und Carbidopa umgewandelt wird. Diese Therapie zielt darauf ab, die Vorteile der kontinuierlichen Levodopa-Abgabe zu nutzen, ohne die Invasivität einer Dünndarmsonde wie bei der LCIG-/LECIG-Pumpe erforderlich zu machen. Diese Therapie ist als 24-h-Therapie konzipiert, um auch die nächtliche Levodopa-Versorgung stabil zu erhalten. In den Zulassungsstudien kam es unter 24-h-Therapie zu weniger stark ausgeprägten frühmorgendlichen Zuständen starker Unterbeweglichkeit. Diese Therapie vereint die Vorteile der wenig invasiven subkutanen Verabreichung mit dem nach wie vor am besten verträglichen und am zuverlässigsten wirksamen Wirkstoff Levodopa. Angesichts der erst rezenten Zulassung steigt die Erfahrung im Umgang mit Foslevodopa/Foscarbidopa noch stetig. Reizerscheinungen an der Haut scheinen zwar häufig, aber in den meisten Fällen gut managebar zu sein (siehe auch Kasuistik unten). Aufgrund des jungen Alters dieser Therapie dürfen wir unten anstehend eine Kasuistik über eine hiermit erfolgreich behandelte Patientin mit der geschätzten Leserschaft teilen.
  • THS (tiefe Hirnstimulation, „deep brain stimulation“ [DBS]): Die tiefe Hirnstimulation stellt nun seit über 30 Jahren eine Möglichkeit dar, gut selektierte Patient:innen mit Wirkfluktuationen/Dyskinesien trotz optimierter oraler Therapie erfolgreich zu behandeln. Hier werden in einem stereotaktischen neurochirurgischen Eingriff Elektroden zumeist in den Nucleus subthalamicus oder seltener in den Globus pallidus eingebracht, die von einem Impulsgeber (Neurostimulator) angesteuert werden. Dieser wird üblicherweise subklavikulär unter die Haut implantiert. Vom Impulsgeber werden die Elektroden mittels implantiertem Verlängerungskabel angesteuert. Somit besteht ein geschlossenes System und im Vergleich zu den Pumpenverfahren die geringste Einschränkung des Patienten durch das Gerät im Alltag. Die Therapie ist naturgemäß eine 24-h-Therapie. Im Schnitt kann die Parkinsonmedikation um 50 % reduziert werden. Wie für alle anderen erwähnten Therapien gilt, dass die Grunderkrankung, also der Nervenzelluntergang, durch die Maßnahme nicht gestoppt werden kann. Im Gegensatz zu den Pumpenverfahren müssen Kandidat:innen in einem kognitiv sehr guten Zustand (max. „mild cognitive impairment“, keine Demenz), affektiv völlig stabil und optimalerweise unter 70 Jahren sein, damit sich das Operationsrisiko zuverlässig in einen nachhaltigen, postoperativen Vorteil übersetzen lässt. Nachteil der Therapie ist ihre hohe Invasivität mit Blutungs- und Infektionsrisiko, die sich aber in erfahrenen Zentren im niedrigen einstelligen Prozentbereich bewegen und gut beherrschbar sind. Sowohl Stimulationsort als auch -intensität lassen sich von einem spezialisierten Behandler modifizieren, im Gegensatz zu den historisch angewandten stereotaktischen Läsionen, die irreversibel waren. Als einzige gerätegestützte Therapieform stellt der ansonsten therapieresistente Tremor ebenso eine Indikation dar.

Kasuistik

Eine 76-jährige Patientin mit seit 7 Jahren bestehender Parkinson-Krankheit berichtet zunehmend über Probleme im Alltag. Neben unvorhersehbaren Off-Phasen und Fluktuationen, deretwegen sie nur mehr ungern außer Haus geht, quälen sie immer häufiger Dyskinesien, vor allem nach Einnahme zusätzlich notwendiger Bedarfsmedikation. Sie vermeide daher immer häufiger die zusätzliche Einnahme der Bedarfsmedikation, was dazu führt, dass sie teils bis zu 6 h/Tag im Off verbringt. Ihre aktuelle Medikation:
  • Levodopa/Benserazid 150/37,5 mg Tbl. 1‑1-1-1‑1
  • Opicapon 50 mg Kps. 0‑0-0‑1
  • Amantadin 100 mg FTbl. 1‑1-0‑0
  • Levodopa/Benserazid LT (lösliche Tabletten) 100/25 mg 1‑0-0‑0
  • Bei Bedarf Levodopa/Benserazid LT 100/25 mg zusätzlich bis 3 × tgl.
Eine Therapie mit Dopaminagonisten musste wegen exzessiver Tagesmüdigkeit und Einschlafattacken zuvor beendet werden. Nach Anwendung der „5-2-1-Faustregel“ erfüllte die Patientin die Indikation zur gerätegestützten Therapie.
Die 5‑2-1-Regel zur Identifikationshilfe ist einfach und schnell durchzuführen
Nach ausführlicher Aufklärung und dem Ausschluss von Kontraindikationen entschieden wir uns mit der Patientin für die Foslevodopa/Forscarbidopa-Pumpe. Es erfolgte die stationäre Aufnahme zur Einstellung. Nach Bestimmung der täglichen Levodopa-Äquivalenzdosis wurde die Pumpentherapie initiiert und die Patientin nach geringfügiger Dosisanpassung mit einer Flussrate von 0,37 ml/h (240 mg Foslevodopa und 12 mg Foscarbidopa pro ml, 06:00–22:00) entlassen. In der Nacht wurde die Rate auf 0,20 ml/h gesenkt. Die orale Therapie mit Amantadin wurde vorübergehend weitergeführt, während die restliche orale Therapie am Aufnahmetag beendet werden konnte. Die Entlassung erfolgte am 4. Tag.
Beim nächsten Ambulanzbesuch berichtete die Patientin über eine signifikante Besserung der Beweglichkeit und damit verbundene Reduktion der Off-Phasen. Dyskinesien verneinte sie. Während der Untersuchung des Abdomens fiel eine lokale Hautrötung im Bereich einer Einstichstelle auf, die laborchemisch von einem CRP-Anstieg (auf 4,5 mg/dl) begleitet war. Neben einer kurzen antibiotischen Abschirmung wurde die Patientin erneut auf notwendige Hygienemaßnahmen hingewiesen und eine Intensivierung der Hautpflege empfohlen. Der Wechsel der Subkutannadel wurde außerdem von 3‑tägigen auf tägliche Intervalle verkürzt. Darunter kam es bislang zu keinen weiteren Hautreaktionen bei gutem klinischem Ergebnis.

Fazit für die Praxis

  • Die Behandlung der Parkinson-Krankheit erfordert eine individuelle und multimodale Herangehensweise.
  • Gerätegestützte Therapieoptionen bieten eine wertvolle Ergänzung zur medikamentösen Therapie, insbesondere bei fortgeschrittenem Krankheitsverlauf. Hier kann die „5-2-1-Faustregel“ bei der Indikationsstellung helfen.
  • Es ist wichtig, dass Patient:innen und ihre Angehörigen umfassend über die verschiedenen Therapieoptionen informiert werden, um gemeinsam mit den behandelnden Ärzt:innen die bestmögliche Entscheidung zu treffen.
  • Die Einführung der subkutanen Foslevodopa/Foscarbidopa-Therapie stellt eine innovative Entwicklung dar, die das Potenzial hat, die Lebensqualität von Parkinson-Patient:innen weiter zu verbessern. Weitere Studien und Langzeiterfahrungen werden zeigen, wie sich diese Therapieoption in der klinischen Praxis bewährt.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

S. Hirschbichler und T. Foki erhielten Honoraria für Beratungs- und Vortragstätigkeiten sowie Reiseunterstützung von den Firmen AbbVie, BIAL und STADA.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
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Metadaten
Titel
Fortschreitende Parkinson-Krankheit
Was tun, wenn die orale Therapie an ihre Grenzen stößt?
verfasst von
Dr. Stephanie Hirschbichler, PhD, MSc
PD Dr. Thomas Foki
Publikationsdatum
30.09.2024
Verlag
Springer Vienna
Erschienen in
psychopraxis. neuropraxis
Print ISSN: 2197-9707
Elektronische ISSN: 2197-9715
DOI
https://doi.org/10.1007/s00739-024-01040-0

01.10.2024 | Sammlung

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