Fasziokutane Brückenlappenplastik zur Defektdeckung im Komplikationsfall am Unterschenkel nach Kompartmentsyndrom

Ein zentrales Konzept der rekonstruktiven Chirurgie stellte die „rekonstruktive Leiter“ dar [1]. Mittlerweile wurde das Konzept überarbeitet, und weitere Überlegungen sind miteingeflossen [2‐4]. Es gilt grundsätzlich einen Defektverschluss mit maximalem Vorteil für den Patienten anzustreben. Dabei werden Verfahren wie eine sekundäre Heilung, Hauttransplantationen sowie lokale und freie Lappenplastiken eingesetzt. Trotz unterschiedlicher Darstellungen sollte das Verfahren zu dem Defekt passen und ein geringes Risiko für den Patienten darstellen.

Ein Beispiel für eine lokale Lappenplastik stellt ein zweiseitig gestielter Lappen, erstmalig von Langenbeck 1859 zur Deckung einer Kieferspalte beschrieben, dar [5]. Crawford et al. (1957) beschrieben knapp 100 Jahre später in Bezugnahme auf Stenstrom den Brückenlappen (auch „Visierlappenplastik“), im englischsprachigen Raum „bipedicled/tubed flap“ genannt, in der hier verwendeten Art am Unterschenkel [6, 7]. Heute wird diese Technik durch das Aufkommen und die Verbreitung von freien Lappenplastiken allerdings seltener angewendet oder durch Lappenplastiken wie den Propellerlappen oder einen „keystone flap“ ersetzt. Heutzutage ist die Deckung mit einer Brückenlappenplastik im Kopf-Hals Bereich (beispielsweise Heim et al. (2021)) am weitesten verbreitet [8].

Das Prinzip des Brückenlappens beruht auf einer Parallelverschiebung von unterminiertem und mobilisiertem Gewebe in einen Defekt hinein. Er kann als Nah- oder gestielter Lappen verwendet werden. Aufgrund der sicheren Durchblutung des Lappens („random-pattern flap“) eignet sich der Lappen gut für Defekte in Regionen mit einer eingeschränkten oder vorgeschädigten Durchblutungssituation, wo lokale Keystone oder Propellerlappenplastiken nicht möglich sind und die Gefäßsituation eine freie Lappenplastik risikoreich macht. Weitere Vorteile sind die ähnliche Hautbeschaffenheit von Hebe- und Defektstelle und eine geringe Neigung für eine Gewebeatrophie oder Narbenkontrakturen. Nachteilig ist die Gefahr einer Verziehung von Landmarken und bei Verlust des Lappens ein großer Defekt der Hebestelle [9].

Der Lappen wird mit einem Basis-Längen-Verhältnis von 1:2 ausgehend von der Defektgröße geplant. Schwabegger et al. (1966) empfehlen ein Basis-Längen-Verhältnis von maximal 1:4 [10]. Für eine spannungsarme Deckung von breiteren Defekten können zudem 2 Brückenlappen von beiden Seiten gehoben werden [11]. Es erfolgen die konvexe Exzision des Defektes und parallele Inzision zur Hebeseite. Das Gewebe wird subkutan bis in den Defekt unterminiert und mobilisiert (Abb. 1). Anschließend kann der Lappen in den Defekt gehoben und eingenäht werden. Der entstehende Hebedefekt darf dabei keine Sehnen und Knochenteile frei legen [9]. Der entstehende Sekundärdefekt der Hebestelle kann direkt verschlossen, mittels Spalthaut gedeckt oder durch Granulation ausheilen gelassen werden.

Für den hier vorgestellten Defekt über der Fibularisloge wurde die Lappenplastik von medial mit einem Basis-Längen-Verhältnis von 1:2 geplant. Über eine Länge von etwa 20 cm medial der Tibia wurde die Inzision gesetzt, das Hautgewebe epifaszial in den Wundbereich unterminiert und ein 20 cm langer kutaner Lappen in den Defekt nach lateral gehoben. Dabei wurden kranial und kaudal Hautstiele zur Blutversorgung belassen. Die Hebestelle wurde anschließend mit 1:1,5 gemeshter Spalthaut gedeckt.

Ein 29-jähriger Patient (Abb. 2) zog sich als Folge eines Skiunfalls eine rechtsseitige offene Unterschenkelschaftfraktur am Übergang vom mittleren zum distalen Drittel mit multifragmentärem Keil OTA/AO-Typ 42B3 zu. Die Erstversorgung erfolgte im auswärtigen Spital mittels Verriegelungsnagel (Expert, Fa. DePuy Synthes, Oberdorf, Schweiz) und Ruhigstellung im Gipsverband. Nach 2 Tagen trat ein Kompartmentsyndrom mit der klassischen Symptomatik der „4-P“ („pale, pain, pulseless, paresthesia“) der Fibularis- und Extensorenloge auf. Auf die notfallmäßige Dermatofasziotomie der betroffenen Logen zeigte der Patient eine Besserung der Symptomatik. Ein direkter Verschluss der Fasziotomie war nicht möglich, sodass zur initialen Wundkonditionierung des Defektes eine „Negative Wound Pressure Therapy“/„Vacuum-Assisted-Closure“(VAC)-System-Therapie und anschließend die Spalthautdeckung erfolgte. Zum Zeitpunkt der Deckung bestand allerdings bereits ein massiver Gewebeverlust. Zur weiteren Versorgung wurde der Patient in unser Universitätskrankenhaus transferiert. Hierorts erfolgte eine interdisziplinäre Behandlung des Patienten durch die unfallchirurgische und plastisch-chirurgische Abteilung.

Bei Aufnahme zeigte der Patient eine ausgeprägte Schädigung infolge des Kompartmentsyndroms mit einer Läsion des N. peronaeus communis. Die Nervenleitgeschwindigkeitsmessung bestätigte eine hochgradige axonale Läsion ohne jegliche Weiterleitung sensibler und motorischer Signale. Mittels MRT und Biopsien konnte zudem die ausgeprägte Schädigung infolge des Kompartmentsyndroms der Flexor‑, Extensor- und Peronäusmuskulatur bestätigt werden. Dabei zeigten sich die Mm. gastrocnemius, soleus, tibialis anterior sowie die tiefen Flexoren allesamt nekrotisch bzw. fettig degeneriert. Die Gefäßsituation zeigte ebenfalls einen ausgeprägten Befund mit einer abwesenden A. fibularis mit einer konsekutiven Zweigefäßsituation. Die Kollateralgefäße waren in der Angiographie nicht nachweisbar (Abb. 3i–k).

Das Spalthauttransplantat zeigte im Verlauf nach der Übernahme keine Anheilungstendenz aufgrund eines nekrotischen Untergrunds (Abb. 4a). Es bestand ein Hautdefekt von 10 × 25 cm über der Fibularisloge. Initial wurden mehrmalige Débridements in Kombination mit einer VAC-Konditionierung der Wunde durchgeführt. Nach 6 Wochen erfolgte der zweite Versuch einer Spalthauttransplantation in das bereits stark vorgeschädigte Areal. Bei protrahiertem Heilungsverlauf zeigte sich nach 8 Wochen das vorläufige Zwischenergebnis unter einer größtenteils eingeheilten Spalthaut. Ein 4 × 0,5 cm messender Defekt mit medial frei liegender Tibia blieb bestehen. Dieser wurde vorerst konservativ 6 Monate weiterbehandelt (Abb. 4b). Aufgrund der protrahierten Wundheilung mit offenen Arealen, frei liegender Tibia und erhöhtem Risiko für eine Infektion des Knochens sowie einer ständigen Sezernierung aus dem Hautdefekt wurde ein erneuter Versuch zur Deckung unternommen. Durch die frustrane Gefäßsituation, das stark vorgeschädigte Wundgebiet und den komplikationsbehafteten Verlauf wäre eine Rekonstruktion mittels freier Lappentransplantation mit einer geringen Erfolgswahrscheinlichkeit verbunden. Ebenfalls war der Patient durch den komplexen Verlauf stark vorbelastet und lehnte eine aufwendige Rekonstruktion mittels einer Lappenplastik ab. In der Zusammenschau der lokalen Situation und des bisherigen Verlaufs wurde sich für eine Brückenlappenplastik entschieden.

In einem interdisziplinären Vorgehen erfolgte nach Entfernung des 9 mm im Durchmesser haltenden Tibianagels und der teilweise abgebrochenen Schrauben eine interne Spongiosaplastik durch Aufbohren des Markraums mit anschließender Renagelung auf einen 375 mm langen und 10 mm dicken T2 Tibianagel (Fa. Stryker, Wien, Österreich). Nach Übernahme durch das plastisch chirurgische Team erfolgte der sekundäre Defektverschluss mittels Brückenlappenplastik (Abb. 4c, d). Zwölf Tage postoperativ konnte der Patient in die ambulante Betreuung entlassen werden. In den Kontrollen zeigte sich die Lappenplastik entzündungsfrei eingeheilt. Kleine, zunächst bestehende Restdefekte proximal an der ursprünglichen Wundfläche sowie am Hebedefekt heilten nach 3 Monaten konservativer Therapie vollständig ab. Dadurch konnte der Defekt ein Jahr nach der Verletzung endgültig verschlossen werden (Abb. 4e, f). Die Fraktur ist derweil stabilisiert, befindet sich aber noch in Abheilung (Abb. 4g, h). Mittlerweile hat der Patient wieder mit sportlichen Aktivitäten begonnen. Eine Fallfußsymptomatik durch die Peronäusläsion blieb bestehen und wird mittels Peronäusschiene versorgt.

Die anatomischen Begebenheiten mit einem besonders dünnen Weichteilmantel über der Tibia führen bei traumatischen Verletzungen des Unterschenkels häufig zu frei liegenden Knochenanteilen. Über diesen Defekten ist die Prognose für eine Defektdeckung mit Spalthaut schlecht, wobei gleichzeitig die Knochenheilung stark beeinträchtigt ist. Die Schwierigkeit bei der Deckung stellt die ausreichende Gefäßversorgung dar. Vogt et al. (2011) nennen als typische Indikation für den Brückenlappen eingeschränkte Durchblutungsverhältnisse insbesondere am Unterschenkel. Der Lappen zeigt dabei eine hohe Erfolgsrate durch die gute Durchblutung, bei naturgemäß eingeschränkter Bewegungsfreiheit [9]. Bei unserem Patienten lag eine stark eingeschränkte Durchblutungssituation durch das ausgeprägte Kompartmentsyndrom der Fibularisloge statt. Die A. fibularis ab der Abzweigung sowie die Gefäßäste in der Fibularisloge waren nicht mehr vorhanden. Es bestand eine Trümmerzone distal des Kniegelenks. Zudem zeigte sich das umliegende Gewebe stark fibrotisiert und narbig verändert. Die nächsten zielführenden Anschlussgefäße würden sich erst proximal vom Kniegelenk befinden. Schwabegger et al. (1996) beobachteten darüber hinaus gute Erfolge der Brückenlappenplastik bei Defekten an der unteren Extremität mit frei liegenden Knochen oder Sehnenstrukturen in einer Situation, in der eine Hauttransplantation nicht möglich ist [10]. Granzow et al. (2013) zeigten bei 10 Patienten ebenso zufriedenstellende Ergebnisse mit einem Brückenlappen am Unterschenkel und nannten die Technik eine verlässliche und einfachere Alternative zu freien Lappen [11]. Dabei sollte die Planung entsprechend der lokalen Situation erfolgen. Bei einem stark ödematösen Befund muss zuvor die Möglichkeit eines Verschlusses überprüft und ggf. eine Abschwellung abgewartet werden. Es kann bei einem großen Defekt, auf eine doppelseitige Brückenlappenplastik ausgeweitet werden [11]. In der Arbeit von Pollak et al. (2010) wurde gezeigt, dass freie Lappen zur Defektrekonstruktion an der unteren Extremität bei Typ-C-Frakturen nach Einteilung der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen generell weniger Komplikationen bei der Wundheilung aufweisen als lokale Lappenplastiken. Für niedergradige Verletzungen, wie im vorliegenden Fall, wurde allerdings kein signifikanter Vorteil von freien Lappen festgestellt [12].

In Übereinstimmung mit der genannten Literatur erschien uns die Deckung mittels Brückenlappen als einzige zielführende und sichere Methode zur Rekonstruktion. Eine freie Lappenplastik wäre als weitere Eskalation anschließend immer noch durchführbar gewesen, allerdings aufgrund der fragilen Gefäßsituation unter erschwerenden Voraussetzungen mit einer höheren erwartbaren Komplikationsrate.