Op. doch beste Wahl bei T3-Glottiskarzinom?

Eine Op. mit oder ohne adjuvante Therapie scheint beim Stimmlippenkarzinom einer alleinigen Radio- und Chemotherapie überlegen: Zumindest nach Registerdaten ist die Fünfjahres-Überlebensrate bei Operierten deutlich höher. Bei Patienten mit einem T3-Glottiskarzinom hat sich der Tumor in der Regel weit im Kehlkopf ausgebreitet und die Stimmlippen starr werden lassen. In den USA wird bei solchen Patienten mittlerweile meist auf eine Op. verzichtet und stattdessen ausschließlich mit Radio-, Chemo- oder Radiochemotherapie behandelt – in der Hoffnung den Kehlkopf zu erhalten. In einigen kontrollierten Studien waren die Überlebensraten dabei nicht schlechter als mit einem chirurgischen Eingriff. Allerdings kommt es auch bei den nichtoperativen Verfahren oft zu derart starken Gewebeschäden, dass die Stimmbänder funktionsunfähig bleiben, berichten HNO-Chirurgen um Dr. Maha Al-Gilani von der Universität in St. Louis. Es sei daher weiterhin fraglich, von welcher Therapiemodalität T3-Patienten am ehesten profitierten. Sterberate mit Op. um ein Drittel geringer Die Forscher schauten, ob sich in dem US-Register SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) Antworten verbergen. Dort fanden sie 451 Patienten im Alter von über 65 Jahren, die sich einer Therapie aufgrund eines Plattenepithelzell-Karzinoms der Glottis im T3 Stadium unterzogen hatten. Die Angaben reichten bis ins Jahr 1992 zurück. Insgesamt hatte mehr als die Hälfte (57%) auf eine Op. verzichtet und wurde ausschließlich per Chemo-, Radio- oder Radiochemotherapie behandelt. Nur knapp 17% erhielten eine alleinige Op., und die übrigen 26% wurden per Op. mit adjuvanter Radio- oder Radiochemotherapie behandelt. Vom Jahr 2006 bis zum Ende des Auswertungszeitraums im Jahr 2010 war der Anteil der nichtchirurgischen Therapien sogar auf rund zwei Drittel gestiegen, und nur noch 12% wurden ohne adjuvante Therapie operiert. Vor der Jahrtausendwende hatten sich dagegen noch die meisten Patienten primär operieren lassen. Es gab in der ersten Dekade des 21. Jahrhunderts also einen deutlichen Wandel. Den Patienten hat dieser Wandel nach den SEER-Daten jedoch wenig genützt, zumindest lebten sie dadurch nicht länger. Fünf Jahre nach dem Eingriff waren im Median noch 36% der Patienten ohne Op. am Leben, von den operierten mit und ohne adjuvante Behandlung waren es jeweils 41%. Berücksichtigten die Ärzte Faktoren wie Alter, Behandlungsjahr, Lymphknotenbefall und den Charlson Comorbidity Index, wobei sie Patienten mit ähnlichen Faktoren gegenüberstellten (Propensity Score Matching), dann schnitt die alleinige Op. am besten ab: Die Sterberate war im Mittel 32% geringer als mit nichtchirurgischen Verfahren. Patienten mit Op. und adjuvanter Behandlung zeigten eine 25% reduzierte Mortalität im Vergleich zur nichtchirurgischen Therapie – die adjuvante Behandlung brachte in dieser Hinsicht also auch keinen Vorteil. Hinzu kommt, dass etwa 14% der Patienten ohne oder ohne komplette Kehlkopfentfernung später aufgrund der Tumorentwicklung ihren Kehlkopf doch noch verloren. Häufige Komplikationen Vielleicht konnten die meisten Patienten ohne Op. aber wenigsten ihren Kehlkopf weiter benutzen. Dies lässt sich anhand der SEER-Daten jedoch nicht direkt feststellen. Indirekte Hinweise für eine funktionsunfähige Glottis sind jedoch eine Gastrostomie sowie eine Tracheostomie. Letztere war im ersten Jahr nach der Behandlung bei 37% der nicht Operierten mit Radiochemotherapie sowie bei jedem Vierten mit Op. erforderlich. Eine Gastrostomie wurde mit 30% am häufigsten bei den Patienten mit Op. plus adjuvanter Behandlung beobachtet, am seltensten mit alleiniger Op. (18,5%), gefolgt von den nichtoperierten Patienten (21%). Nach diesen Daten haben Patienten mit Op. – ob mit oder ohne adjuvante Chemotherapie – signifikant besser Überlebenschancen als solche mit einer nichtchirurgischen Behandlung, wie die Studienautoren um Al-Gilani schließen. Auch die adjuvante Therapie scheint wenig zu bringen, sondern tendenziell sogar mehr Probleme zu verursachen. „Die Studie lässt uns am gegenwärtigen Therapiestandard für T3-Patienten zweifeln“, schreiben die Forscher. In Interventionsstudien zu Glottistumoren sollte daher auch künftig nicht auf einen chirurgischen Arm verzichtet werden. Allerding muss berücksichtig werden, dass Registeranalysen die jeweiligen Therapieentscheidungen nur schlecht widerspiegeln. Es ist durchaus wahrscheinlich, dass die Patienten mit den schlechtesten Überlebenschancen am seltensten operiert werden und die mit den besten Chancen am ehesten eine alleinige Op. erhalten. Ein solcher Indikationsbias könnte also das Ergebnis zugunsten der Op. verzerrt haben – trotz Propensity-Scores und multivariaten Adjustierungen. Solche statistischen Korrekturen dürften anhand der eher mageren Registerdaten zudem sehr unzuverlässig sein.

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