Wirksamkeit und Sicherheit der neuen Generation der Excimer-Laser-Trabekulotomie bei einer heterogenen Patientenpopulation – 1-Jahres-Follow-up

Der Hauptrisikofaktor einer Glaukomentstehung und -progression ist ein erhöhter Augeninnendruck [11]. Die aktuell einzige evidenzbasierte Möglichkeit, eine glaukomatöse Sehnervenschädigung zu verlangsamen, ist die Augeninnendrucksenkung [6, 7, 20]. Wenn die Tropftherapie nicht ausreicht, nicht vertragen wird oder der Wunsch der Augentropfenunabhängigkeit besteht, kommen Laserverfahren oder operative Interventionen zum Einsatz. Den größten Effekt haben hierbei filtrierende Verfahren oder Tubes [14]. Diese bergen allerdings ein höheres Risikoprofil (z. B. Hypotonien, Blutungen, Aderhautamotiones) und sind aufwendig in der Nachsorge für Arzt und Patient [14]. Aus diesem Grund haben sich die mikroinvasiven Verfahren in der Glaukomchirurgie (MIGS) etabliert und werden heutzutage bevorzugt für Patienten mit nicht zu niedrigen Zieldruckwerten eingesetzt.

Die Excimer-Laser-Trabekulotomie (ELT) stellt einen solchen minimal-invasiven Ansatz dar. Dabei werden ab interno im nasal-unteren Quadranten – dort wo sich die meisten Kollektorvenen befinden [10] – mit dem Excimer-Laser zehn 210 µm große Ostien im Bereich des Trabekelmaschenwerks und der inneren Wand des Schlemm-Kanals angelegt, um den physiologischen Kammerwasserabfluss zu erleichtern [8, 12, 23, 24]. Die ELT ist dabei gut geeignet, mit einer Kataraktoperation kombiniert zu werden [8, 16].

Knapp 9 % der Patienten, die Katarakt-operiert werden, haben ein Glaukom, und die ELT kann sowohl bei unzureichender Augeninnendrucksenkung unter Lokaltherapie als auch zur Tropfenreduktion eingesetzt werden [9].

Vorausgegangene klinische Studien mit der ersten Generation des ELT-Lasers zeigten heterogene Ergebnisse [4, 5].

Für das Elios^TM-Verfahren (Elios Vision GmbH, Germering, Deutschland), der neuen Generation der ELT mit der FIDO®-Sonde (WEINERT Fiber Optics GmbH, Sonneberg, Deutschland), wurden verschiedene Veränderungen am Gerätedesign vorgenommen. Es gibt bislang jedoch nur wenige kontrollierte Studiendaten hierzu [21].

Daher war das Ziel unserer Studie, über 12 Monate die Senkung des intraokularen Drucks (IOD), die Menge der drucksenkenden Lokaltherapie und das Auftreten unerwünschter Ereignisse mit dem neuen Elios^TM-Verfahren anhand von Real-Life-Daten einer heterogenen Patientenpopulation zu analysieren, die eine ELT in Kombination mit einer Kataraktoperation erhielt.

Im Rahmen einer retrospektiven Kohortenstudie wurden Patienten, die zwischen November 2021 und Februar 2022 eine Kataraktoperation in Kombination mit einer Excimer-Laser-Trabekulotomie in unserer Klinik erhalten haben, analysiert. Die Studie wurde bewilligt von der Ethikkommission der Universität zu Lübeck (Aktenzeichen 2023-807). Eingeschlossen wurden Patienten, die präoperativ einen IOD von 10–32 mm Hg aufwiesen. Alle eingeschlossenen Patienten erreichten präoperativ ihren individuellen Zieldruck durch drucksenkende Lokaltherapie nicht oder wiesen Unverträglichkeiten auf. Es gab keine Vergleichsgruppe. Ein Auswaschen der IOD-senkenden Lokaltherapie erfolgte nicht. Wir konnten 20 Augen von 13 Patienten einschließen; 17 hatten ein primäres Offenwinkelglaukom und 3 ein Pseudoexfoliationsglaukom.

Alle Operationen wurden von der gleichen Operateurin (SwG) durchgeführt. Als Erstes wurden eine Standard-Clear-Cornea-Phakoemulsifikation und intrakapsuläre Intraokularlinsenimplantation durchgeführt. Danach wurde die Pupille durch Eingabe von Acetylcholinchlorid (Miochol®, Bausch & Lomb, Berlin, Deutschland) miotisiert und die Vorderkammer durch Eingabe eines Viskoelastikums (Healon®, Johnson & Johnson, Neuss, Deutschland) stabilisiert.

Unter gonioskopischer Kontrolle erfolgte zur Erleichterung des physiologischen Kammerwasserabflusses die Anlage von jeweils zehn 210 µm großen Mikrokanälen im Trabekelmaschenwerk und der inneren Wand des Schlemm-Kanals mit der FIDO®-Sonde (WEINERT Fiber Optics GmbH, Sonneberg, Deutschland) des Excimer-Lasers von Elios Vision^TM (Elios Vision GmbH, Germering, Deutschland). Die Wellenlänge des verwendeten Lasers beträgt 308 nm, da die klassischen Excimer-Laser-Wellenlängen nicht über die lange Sondendistanz geführt werden können. Die Platzierung der Laserherde erfolgte im nasal-unteren Quadranten, da hier die meisten Kollektoren vorhanden sind. Die Mikrokanäle wurden zum Erreichen größerer Bezirke nicht linear im Trabekelmaschenwerk platziert. Gasbläschen (Bubbles) und Reflux aus dem Schlemm-Kanal zeigten die adäquate Platzierung an. Über die so angelegten Ostien wird der physiologische Kammerwasserabfluss erleichtert.

Am Ende der Operation wurde das Viskoelastikum abgesaugt, der Bulbus tonisiert, und die Parazentesen wurden gefreezt.

Die Nachbehandlung erfolgte mittels steroid- und antibiotikahaltiger Augentropfen und Augensalbe ausschleichend über 6 Wochen.

Retrospektiv wurden die unerwünschten Ereignisse, der Visus, die Senkung des intraokularen Drucks (IOD) und die Menge der drucksenkenden Lokaltherapie präoperativ und postoperativ an Tag 1, Monat 6 und Monat 12 ausgewertet.

Für quantitative Variablen erfolgte die deskriptive Statistik mittels Mittelwertberechnung, Angabe der Standardabweichung und relativer Häufigkeit. Die Ergebnisse wurden als arithmetisches Mittel ± Standardabweichung angegeben.

Nach Prüfung auf Normalverteilung durch den Shapiro-Wilk-Test wurde der Wilcoxon-Test für verbundene Stichproben angewandt, um signifikante Unterschiede beim Visus, beim IOD und der Anzahl der drucksenkenden Lokaltherapie zu ermitteln.

Zur Vorhersage der IOD-Senkung nach alleiniger Kataraktoperation wurde das von Leal et al. entwickelte Regressionsmodell [13] mit der Formelverwendet und das Ergebnis mit den tatsächlich gemessenen Werten nach 12 Monaten verglichen.

In allen operierten Augen zeigten Gasblasen durch Gewebeabtrag des Lasers und umschriebene Refluxblutungen aus dem Schlemm-Kanal die korrekte Positionierung der Mikrokanäle an (Abb. 1).

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Am ersten Tag postoperativ zeigte sich in allen Augen ein reizfreier Befund, lediglich in einem Fall bestand ein Hyphäma von 0,6 mm, welches zwecks zügiger Visusrehabilitation im Rahmen einer Vorderkammerspülung entfernt wurde. An Tag 1 zeigte sich in keinem Fall ein postoperativer Druckanstieg, und es zeigten sich keine Hypotonien.

Es wurden 20 Augen von 13 Patienten ausgewertet, davon waren 9 weiblich und 4 männlich. Das Durchschnittsalter lag bei 65 Jahren. Primäres Offenwinkelglaukom war mit 85 % die häufigste Diagnose, gefolgt vom Pseudoexfoliationsglaukom mit 15 %. Präoperativ betrug der IOD 17,5 (± 5,3) mm Hg, und es wurden im Mittel 3,2 (± 1,3) antiglaukomatöse Wirkstoffe als Lokaltherapie angewandt.

Am ersten postoperativen Tag lag der IOD durchschnittlich bei 12,7 (± 3,0) mm Hg (p < 0,001), nach 6 Monaten bei 14,3 (± 1,9) mm Hg (p = 0,22) und nach 12 Monaten bei 15,0 (± 3,2) mm Hg (p = 0,14). Damit betrug die IOD-Senkung im Vergleich zum präoperativen IOD im Mittel 4,8 mm Hg (27,4 %) am ersten postoperativen Tag (n = 20), 3,2 mm Hg (18,3 %) nach 6 Monaten (n = 15) und 2,5 mm Hg (14,3 %) nach 12 Monaten (n = 20, Abb. 2).

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Unter Verwendung des oben genannten Regressionsmodells zur Vorhersage der IOD-Senkung nach alleiniger Kataraktoperation wurde eine zu erwartende IOD-Senkung von 4,0 % im Mittel berechnet.

Die Lokaltherapie konnte von im Durchschnitt 3,2 (± 1,3) Wirkstoffen präoperativ auf 0,5 (± 0,9) an Tag 1 (p < 0,001), 1,9 (± 1,2) nach 6 Monaten (p = 0,008) und 2,2 (± 1,3) Wirkstoffen nach 12 Monaten (p = 0,013) reduziert werden (Abb. 3). Dies entspricht einer Reduktion von 84,3 % am 1. postoperativen Tag, 40,6 % nach 6 Monaten und 31,3 % nach 12 Monaten.

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Der LogMAR-Visus lag präoperativ bei 0,09 (± 0,11). Er fiel leicht ab auf 0,14 (± 0,36) am ersten postoperativen Tag und stieg danach auf 0,04 (± 0,06) nach 6 Monaten bzw. 0,06 (± 0,11) nach 12 Monaten an (Abb. 4). Signifikante Unterschiede zeigten sich dabei nicht.

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Die neue Generation der Excimer-Laser-Trabekulotomie ist ein minimal-invasives glaukomchirurgisches Verfahren, das durch ab interno angelegte Mikrokanäle den Kammerwasserabfluss durch das Trabekelmaschenwerk in den Schlemm-Kanal erleichtert [15]. Die ELT eignet sich, bei Patienten mit frühen und mittleren Glaukomstadien in Kombination mit einer Kataraktoperation durchgeführt zu werden [16], was in unserer Studie bei allen eingeschlossenen Patienten der Fall war. Durch die Kombination mit der Kataraktoperation unterliegt der Patient keinem zusätzlichen allgemeinen Operationsrisiko, allerdings kann der drucksenkende Effekt der Kataraktoperation bei unserer Datenanalyse nicht separiert werden.

Histologische Untersuchungen nach ELT zeigen, dass der Excimer-Laser – im Gegensatz zum Argon-Laser, welcher für die Argon-Laser-Trabekuloplastik eingesetzt wird – mit einer Wellenlänge von 308 nm eine glatte Abtragungskante erzeugt und kaum thermische Nebeneffekte hat [25]. Dadurch soll die Vernarbungsreaktion im Trabekelmaschenwerk minimiert werden. Sowohl die Argon-Laser-Trabekuloplastik als auch die selektive Laser-Trabekuloplastik (SLT) verlieren mit der Zeit an Effekt [19]. Babighian et al. führten eine prospektive Studie durch, in der sie den 2‑Jahres-Erfolg nach ELT bzw. SLT verglichen. Dieser war mit 53 % bei der ELT höher als mit 40 % bei der SLT, jedoch war dieser Unterschied nicht signifikant [1]. Ein gewisser Verlust der ELT-Wirkung über die Zeit ist ebenfalls bekannt [3]. Der wahrscheinlichste Grund sind auch hier Vernarbungsreaktionen.

Es ist bekannt, dass eine Kataraktoperation allein ebenfalls den IOD senkt, was wir in unserer Studie nicht herausgerechnet haben. Unter Verwendung des von Leal et al. entwickelten Regressionsmodells [13] wären 4 % IOD-Senkung durch alleinige Kataraktoperation zu erwarten in unserer Kohorte. Studien zeigen für Patienten mit primärem Offenwinkelglaukom eine durchschnittliche IOD-Senkung von ca. 7–13 % nach alleiniger Kataraktoperation [2, 13]. Die Senkung des IOD bei Patienten mit primärem Offenwinkelglaukom scheint dabei proportional zu ihrem präoperativen IOD zu sein [17].

Wir konnten durchschnittlich 14,3 % IOD-Senkung (− 2,5 mm Hg) bei Reduktion der antiglaukomatösen Lokaltherapie um 1,0 Wirkstoffe nach Phako-ELT nach einem Jahr beobachten. Die IOD-Senkung fällt damit etwas höher aus als die in der Literatur beschriebene IOD-Senkung nach alleiniger Kataraktoperation, aber deutlich höher als die zu erwartende IOD-Senkung nach Kataraktoperation anhand des Regressionsmodells. Die IOD-Senkung nach 12 Monaten war in unserer Studie allerdings nicht signifikant im Gegensatz zur Reduktion der lokalen Antiglaukomatosa.

Unsere Untersuchungen zeigen eine geringere IOD-Senkung als die 1‑Jahres-Ergebnisse von Töteberg-Harms et al., die eine Senkung des IOD von 37,70 % (− 8,79 mm Hg) bei Tropfenreduktion um 0,79 Wirkstoffe berichteten [23]. Ursache hierfür dürfte der deutlich niedrigere Ausgangs-IOD von 17 mm Hg in unserer Studie im Vergleich zu dieser Studie von Töteberg-Harms et al. mit 25,33 mm Hg sein [23]. Dieser niedrige Ausgangs-IOD bei unserer Studienpopulation ist darauf zurückzuführen, dass wir die ELT auch zur Tropfenreduktion einsetzten und die Medikamente präoperativ nicht ausgewaschen haben. Wie bereits von der SLT bekannt ist [19], ist auch der Effekt der ELT geringer bei niedrigerem präoperativem IOD.

Bei einem präoperativen IOD von 19 mm Hg wurden ein Jahr nach Phako-ELT eine IOD-Senkung von 21 % (− 4,0 mm Hg) und eine Reduktion der Drucksenker um 1 Wirkstoff gezeigt [24].

Bei einem direkten Vergleich einer Gruppe mit präoperativem IOD ≤ 21 mm Hg und einer Gruppe mit IOD > 21 mm Hg zeigte sich für die Gruppe mit präoperativem IOD von > 21 mm Hg eine signifikant größere IOD-Senkung nach Phako-ELT von 36,6 % (−9,5 mm Hg) bei einer Reduktion der Drucksenker um 0,7 Wirkstoffe, wohingegen die Gruppe mit dem niedrigen präoperativen IOD nur eine IOD-Senkung von 11,5 % (−1,9 mm Hg) bei einer Reduktion der drucksenkenden Lokaltherapie um 1,1 Wirkstoffe nach einem Jahr postoperativ zeigte [22]. Dies ist vergleichbar mit unseren Patienten, welche – abgesehen von 2 Ausnahmen – einen Ausgangs-IOD von ≤ 21 mm Hg hatten und eine 14,3 %ige (−2,5 mm Hg) IOD-Senkung 1 Jahr postoperativ aufwiesen.

Für die Phako-ELT wurde nach 4 Jahren eine stabile Reduktion des IOD von im Median 19 auf 14 mm Hg und der Drucksenker von 2 auf 1 Wirkstoff beobachtet [24]. Riesen et al. führten eine retrospektive Langzeitstudie über 8 Jahre durch und konnten bei einem durchschnittlichen präoperativen IOD von 19,3 mm Hg eine IOD-Senkung von 20,2 % (−3,9 mm Hg) zeigen bei gleichzeitiger Reduktion der drucksenkenden Lokaltherapie von 2,3 auf 2,1 [18]. Schwerwiegende Komplikationen wie beispielsweise eine Endophthalmitis traten genau wie in unserer Studie nicht auf. Die häufigsten initial gesehenen leichten Komplikationen bei Riesen et al. waren ein korneales Ödem, Descemet-Falten und ein Hyphäma [18]. Bei uns trat lediglich ein Hyphäma (0,6 mm) auf, weitere postoperative Komplikationen beobachteten wir nicht.

Erwähnenswert ist, dass bei Riesen et al. in den 8 Jahren Nachbeobachtung in 25,5 % der Fälle eine weitere Operation zur Senkung des Augeninnendrucks erforderlich war. Am häufigsten wurde dafür eine Zyklophotokoagulation oder eine SLT eingesetzt. Wenige Patienten benötigten eine Trabekulektomie, und lediglich ein Patient erhielt eine Ahmed-Valve [18]. Da bei der ELT kein Implantat zum Einsatz kommt und die Bindehaut unangetastet bleibt, sind Folgeeingriffe nicht beeinträchtigt und auch Filterkissenoperationen ohne Weiteres möglich. Von unseren Patienten benötigte keiner einen Folgeeingriff im Nachbeobachtungszeitraum von 1 Jahr. Die Limitationen dieser Studie liegen jedoch im retrospektiven Design, im Fehlen einer Kontrollgruppe und einer geringen Patientenanzahl.

Wir zeigen in unserer Studie, dass die Excimer-Laser-Trabekulotomie ein sicheres, minimal-invasives glaukomchirurgisches Verfahren ist, welches bei Patienten mit niedrigem Ausgangsdruck 1 Jahr postoperativ noch eine IOD-Senkung von 14,3 % aufweist bei einer Reduktion der drucksenkenden Medikation um 1 Wirkstoff. Bei der Planung des Eingriffs ist daher zu beachten, dass bei niedrigeren Ausgangsdrücken auch die proportionale IOD-Senkung nach ELT geringer ist als bei höheren Ausgangsdrücken.

Die Vorteile der ELT liegen in der guten Kombinierbarkeit mit der Kataraktchirurgie, sodass der Patient keinen zusätzlichen Eingriff benötigt, sowie in der Schonung der Bindehaut für potenzielle spätere filtrierende Eingriffe. Daher ist auch die geringere IOD-Senkung im Vergleich zu anderen Eingriffen akzeptabel. Auch das Fehlen eines Implantats spielt für bestimmte Patientenpopulationen eine nicht zu vernachlässigende Rolle. Eine weitere Indikation für die ELT kann die Tropfenreduktion bei Unverträglichkeit oder Malcompliance darstellen. Auch um die Zeit bis zur filtrierenden Operation zu überbrücken oder zu verlängern, kann die ELT eingesetzt werden.

Erreicht werden können IOD-Werte in den mittleren Zehnern [18, 22‐24], sodass die Zielgruppe leichte bis mittelschwere Glaukomstadien, bevorzugt mit Ausgangsdrücken > 21 mm Hg, sind. Entscheidend für die Drucksenkung scheint der präoperative IOD zu sein, denn auch die prozentuale IOD-Senkung ist größer bei höherem Ausgangsdruck [22].

Weitere Analysen zur Optimierung der Patientenselektion, eine höhere Patientenanzahl und eine längere Nachbeobachtung sind in Planung.