Legitimationsprobleme moderner Geburtsmedizin

Im Jahr 2002 reichte das Spektrum der Sectiofrequenz von 13,5 % in den Niederlanden über 23,7 % in Deutschland bis zu 36 % in Italien ([35], S. 79).

Der fehlende Kausalnexus wird auch von führenden Geburtsmedizinern konstatiert: „Die mit der Steigerung der Sectiofrequenz gleichzeitige radikale Verbesserung der geburtshilflichen Ergebnisse […] dürfte eher ein begleitendes Phänomen und nicht Folge dieser Zunahme sein“ ([20], S. 850).

Nach Einschätzung der DGGG bietet hingegen allein die ärztliche stationäre Geburtshilfe „das wünschenswerte Höchstmaß an Sicherheit“, wodurch sich das geltende Recht der Frauen begründe, auch dann eine ärztliche Geburtshilfe zu wählen, „wenn nichts auf eine Risikogeburt hinweist“ [10]. Diese Leitlinie entspricht nach AWMF-Standard der Stufe 1, ist also nicht evidenzbasiert.

Allein ein Absenken der Sectiorate von 30 auf 15 % birgt ein Einsparpotential von 88 Mio. € p. a. in Deutschland ([21], S. 177).

So optieren lediglich 2–5 % aller Kaiserschnittmütter für eine elektive Sectio ([25]; [26], S. 25, 217; [33]).

Sieht man einmal von der öffentlich kaum präsenten Berufsgruppe der (freien) Hebammen und der Frauengesundheitsbewegung ab.

Eine Geburt ist zu allen Zeiten ein existenzielles Ereignis gewesen. Dennoch ist es ein Unterschied, ob solche Grenzsituationen allein schon durch ihre Häufigkeit eine kulturelle Normalität gewinnen oder ob sie einen sozial ekstatischen Charakter haben, was die sinnhafte Integration in eine Lebensgeschichte erschwert. In Zeiten sinkender Geburtenraten nimmt daher die Notwendigkeit der (vorrangig psychosozialen) Betreuungsarbeit durch Hebammen kulturell zu.

Dass im DRG-System etwa Kaiserschnitte weit stärker entlohnt wurden als physiologische Geburten, ist ebenso bekannt wie die nach wie vor signifikant höhere Sectiofrequenz bei privatversicherten Frauen [25, 26, 33, 35]. Es ist daher begrüßenswert, dass sich auch Ärzte gegen solche finanziellen Fehlanreize aussprechen ([20], S. 855), ebenso, dass dies in Deutschland 2010 erstmals korrigiert wurde: Durch Abwertung der DRG für die primäre Sectio ist eine spontane Geburt ökonomisch attraktiver geworden [21].

Gegen dieses vermeintlich dichotomische Verständnis von Gesundheit und Krankheit wendet sich das Konzept der Salutogenese, allerdings ohne zu sehen, dass wesentliche Gemeinsamkeiten bestehen. Die Vorstellung eines Gesundheits-Krankheits-Kontinuums ([1], S. 23) ist im modernen biomedizinischen Krankheitsbegriff ebenso enthalten wie die Auffassung, dass Krankheit „keineswegs ein unübliches Ereignis“ ([1], S. 22) ist, da „Heterostase, Altern und fortschreitende Entropie die Kerncharakteristika aller lebenden Organismen“ ([1], S. 29, vgl. S. 65, 124) sind. Antonovskys Ansatz bewegt sich daher im Rahmen des modernen Krankheitskonzepts, wiederholt dessen begriffliche Unschärfe und verstärkt diese noch. Durch die Ressourcenorientierung und das Interesse an Resilienzphänomenen ist die salutogenetische Sichtweise in der Geburtshilfe vor allem für Hebammen relevant geworden, da Hebammenarbeit auf dem Vertrauen in die Kraft der Frauen beruht und sie durch dieses Vertrauen zu stärken sucht. Zugleich aber ist die Tragfähigkeit dieses Konzepts für Hebammen beschränkt. Die für ihre Arbeit grundlegende Annahme, dass Schwangerschaft und Geburt in der Regel physiologisch sind, lässt sich mit dem Konstrukt eines Gesundheits-Krankheits-Kontinuums begrifflich kaum ohne weiteres begründen. Ebenso wenig ist diese Sichtweise per se geeignet, pathologisierende Tendenzen in der Geburtshilfe aufzudecken, da die Rede von einer Pathologisierung die begriffliche Möglichkeit einer Dichotomie zwischen Krankheit und Gesundheit voraussetzt. Dass empirisch Geburten mehr oder weniger physiologisch verlaufen können, ist unstrittig. Ein begrifflich verstandenes Kontinuum zwischen krank und gesund wirft hingegen ethische Legitimationsprobleme auf.

Diese Argumente sind wiederum empirischen Einwänden ausgesetzt. Vgl. insbesondere zur Frage des Alters ([35], S. 100, 150, 172, 174).

So heißt es in der Stellungnahme der DGGG zur Sectio: „Zu den relativ indizierten Schnittentbindungen zählen auch solche, zu denen sich der Arzt aus Gründen der Klinikorganisation und Personalbesetzung (Entbindung in der Kernarbeitszeit durch erfahrenes Personal, sofortige Bereitschaft der Sekundärabteilungen), aus Mangel an Erfahrung“ [11] entschließt.

Ob eine invasive Geburtsmedizin diese Versprechen einlösen kann, ist empirisch fragwürdig. Uns geht es hier um die argumentative Möglichkeit, inwieweit sich eine Pathologisierung rechtfertigen ließe, wenn die mit ihr verbundenen Nachteile und Schäden als Förderung von Autonomie begriffen werden können.

Dass eine physiologisch verlaufende Geburt eine Frau traumatisieren kann, wird niemand leugnen. Insofern Techniken wie die PDA dazu beitragen, die Integrität der Frauen zu schützen, ist ihr Einsatz ethisch legitim. Ebenso wenig behaupten wir, dass die Mehrzahl der Geburtsmediziner tatsächlich dieses Bild von physiologischen Geburten hat. Uns geht es lediglich um begriffliche Konsequenzen: Wenn man mit Rekurs auf den Wert der Selbstbestimmung eine pathologisierende Geburtsmedizin rechtfertigen will, dann kann das nur mit dem skizzierten Verständnis von Autonomie gelingen. Und wenn man ein solches Konzept von Selbstbestimmung verwendet, dann impliziert das eine derartige Haltung gegenüber spontanen Vaginalgeburten.