Druckulzera zählen zu den häufigsten pflegeassoziierten Komplikationen bei vulnerablen Patienten. Die COVID-19-Pandemie stellte das Versorgungssystem vor neue Herausforderungen, deren Auswirkungen sich retrospektiv rechtsmedizinisch erfassen lassen.
Ziel
Ziel der Studie war es, Prävalenz, Schweregrade und Charakteristika schwerer Dekubitusläsionen (Grad III/IV) bei Verstorbenen in Hamburg über einen Zeitraum von sechs Jahren (2018–2023) zu analysieren – mit besonderem Fokus auf potenzielle Veränderungen im Verlauf der Pandemie.
Material und Methoden
In einer retrospektiven Querschnittstudie wurden Fälle aus rechtsmedizinischen Leichenschauen und Krematoriumsuntersuchungen erfasst, bei denen mindestens ein Dekubitus Grad III oder IV vorlag. Die erhobenen Variablen umfassten Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index (BMI), Lokalisation und Zustand der Ulzera, Verbandqualität, Komorbiditäten, Sterbeort sowie pandemische Phase. Statistische Analysen erfolgten mittels Chi-Quadrat-Test, Mann-Whitney-U-Test und logistischer sowie linearer Regressionsverfahren.
Ergebnisse
Von insgesamt 61.964 untersuchten Verstorbenen wurden 406 Fälle mit 527 Dekubitusläsionen Grad III oder IV identifiziert. Die Prävalenz stieg von 0,50 % in der präpandemischen Phase (2018/2019) auf 0,77 % während der Pandemie (2020/2021) und blieb auch postpandemisch (2022/2023) mit 0,69 % erhöht. Während die Gesamtfallzahlen anstiegen, nahm der Anteil der Ulzera Grad IV ab, begleitet von einem Anstieg der Grad-III-Fälle. Es zeigte sich eine Verlagerung der Lokalisationen hin zu atypischen Arealen (Ferse, Trochanter). Ein höheres Alter, ein erhöhter BMI und Multimorbidität waren mit dem Auftreten von Ulzera assoziiert.
Schlussfolgerung
Rechtsmedizinisch erhobene Daten bieten wertvolle Einblicke in die pflegerische Versorgungsrealität unter Pandemiebedingungen. Die Erfassung hochgradiger Dekubitusläsionen im Rahmen von Leichenschauen kann als retrospektives Monitorinstrument dienen und Defizite in der Pflegequalität offenlegen.
Zur besseren Lesbarkeit wird in dieser Arbeit das generische Maskulinum verwendet. Die in dieser Arbeit verwendeten Personenbezeichnungen beziehen sich – sofern nicht anders kenntlich gemacht – auf alle Geschlechter.
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Druckgeschwüre (Dekubitusulzera) zählen zu den häufigsten pflegeassoziierten Komplikationen bei hospitalisierten und pflegebedürftigen Patienten. Die weltweite Punktprävalenz von Dekubitus Grad I–IV in Krankenhäusern liegt bei etwa 12–13 % [11], wobei allein in den USA jährlich bis zu drei Millionen Patienten betroffen sind [12]. Trotz internationaler Präventionsbemühungen und standardisierter Pflegeleitlinien bleibt die Häufigkeit von Dekubitus weitgehend stabil – mit kontinuierlich steigenden Behandlungskosten [1]. In der klinischen Praxis gilt die Existenz von Druckulzera daher häufig als Indikator eingeschränkter Pflegequalität [20], obgleich die früher oft vereinfacht postulierte Überzeugung, dass faktisch jeder Dekubitus durch adäquate Pflege vermeidbar wäre, inhaltlich überholt ist.
Zu den etablierten Risikofaktoren für die Entstehung von Dekubitus zählen ein höheres Lebensalter, eine Mangelernährung, Immobilität und Multimorbidität [12]. Standardisierte Maßnahmen, wie regelmäßige Umlagerung zur Druckstellenentlastung, Hautinspektionen und die Anwendung druckentlastender Systeme sind evidenzbasiert etabliert, werden jedoch in der Praxis – insbesondere unter hoher Personalbelastung oder -mangel – häufig nicht adäquat umgesetzt [14].
Die COVID-19-Pandemie stellte das Gesundheitssystem weltweit vor außerordentliche Herausforderungen. Infolge von Personalengpässen, Isolationsmaßnahmen und stark belasteten Versorgungseinrichtungen kam es zu einem pandemieassoziierten Anstieg von nosokomialen Dekubitusläsionen [6]. So berichtete eine US-weite Studie von einem 24 % höheren Risiko für neue Dekubitusfälle in Hochphasen der Pandemie, selbst bei nicht mit dem Coronavirus infizierten Patienten [6]. Bei COVID-19-Erkrankten selbst war das Risiko nochmals erhöht – bedingt durch verlängerte Liegezeiten, die Notwendigkeit einer invasiven Beatmung und den häufigen Einsatz der Bauchlagerung zur Therapie eines akuten Lungenversagens [13, 15]. Letztere verschiebt das Druckprofil und erschwert die Inspektion typischer Risikoregionen [15].
Vor diesem Hintergrund gewinnt die retrospektive Erfassung pflegerischer Defizite durch rechtsmedizinische Leichenschauen und Obduktionen auch im Zeitverlauf an Bedeutung. Die Rechtsmedizin kann – unabhängig von einer klinischen Dokumentation und Fallkonferenzen – Hinweise auf systemische Versorgungsprobleme liefern und somit zur Qualitätssicherung im Gesundheitssystem beitragen [3]. In Hamburg wurde hierzu ein systematisches Dekubitus-Monitoring im Rahmen von Leichenschauen vor Feuerbestattungen etabliert [7].
Ziel der vorliegenden Studie war es, die Entwicklung schwerer Dekubitusfälle (Grad III/IV) bei Hamburger Sterbefällen im Zeitraum 2018 bis 2023 anhand postmortaler Befunde systematisch zu analysieren. Besonderes Augenmerk galt dabei der Veränderung von Schweregradverteilungen, Lokalisationen, Komorbiditätsmustern und Wundzuständen in Abhängigkeit von der pandemischen Versorgungssituation. Durch den rechtsmedizinischen Zugang lassen sich Versorgungsrealitäten auch jenseits prospektiver klinischer Studien retrospektiv bewerten.
Methoden
Studiendesign und Datenbasis
Durch die rechtsmedizinisch tätigen Ärzte wurden im Rahmen der Krematoriumsleichenschau in den Hamburgern Krematorien und der rechtsmedizinischen Leichenschauen im Institut für Rechtsmedizin Hamburg regelhaft Verstorbene mit einem Dekubitus Grad III und IV untersucht und diese Fälle auf einem standardisierten Protokoll gesondert dokumentiert. Zu den Einschlusskriterien gehörten neben der Existenz eines Dekubitus Grad III und IV zur eigenen rechtsmedizinischen Leichenschau der Sterbeort in Hamburg. Die alleinige anamnestische Notiz eines Druckgeschwürs, z. B. unter der Epikrise, wurde nicht erfasst. Die Einteilung des Dekubitus wurde anhand der weltweit etablierten Klassifizierung in 4 Stadien in Anlehnung an Shea [18] vorgenommen, welche die Tiefe der Gewebeschädigung beschreiben:
Grad I: Nicht wegdrückbares Erythem
Grad II: Teilzerstörung der Haut; flaches, offenes Ulkus mit einem rot bis rosafarbenen Wundbett ohne Beläge
Grad III: Vollständiger Verlust der Haut; subkutanes Fett kann sichtbar sein, aber Knochen, Sehne oder Muskel liegen nicht offen
Grad IV: Vollständiger Gewebeverlust mit freiliegenden Knochen, Sehnen oder Muskeln
Auf dem Protokoll wurden neben dem Ort der Leichenschau, dem Alter und Geschlecht der verstorbenen Person auch die Lokalisation, der Wundzustand und der Verband des Dekubitus erfasst. Die Stadieneinteilung des Zustands erfolgte nach Seiler [17]:
Stadium A: Wunde „sauber“, Granulationsgewebe, keine Nekrosen
Stadium B: Wunde schmierig belegt, Restnekrosen, keine Infiltration des umgebenden Gewebes
Stadium C: Wunde wie Stadium B mit entzündlicher Infiltration des umgebenden Gewebes
Die Angabe zum Zustand eines etwaigen Wundverbands wurde in drei Kategorien unterteilt: gut, unzureichend oder nicht verbunden. Der Zustand der Wundauflagen wurde nicht vordefiniert und beruhte somit auf einer subjektiver Einschätzung der Kollegen während der Leichenschau.
Die Anzahl der bei den Verstorbenen dokumentierten Komorbiditäten wurde anhand der Angaben auf den Todesbescheinigungen erfasst. Hierbei wurden neun standardisierte Komorbiditätskategorien berücksichtigt (u. a. kardiovaskuläre Erkrankungen, Demenz, Diabetes mellitus, Tumorleiden, neurologische Erkrankungen). Die Auswertung zur Anzahl von Komorbiditäten bezieht sich ausschließlich auf jene Fälle, bei denen eine ausreichende Dokumentation vorlag. Fälle mit fehlender oder unklarer Angabe zu Komorbiditäten wurden als „unbekannt“ klassifiziert und in der Berechnung der relativen Häufigkeiten nicht berücksichtigt. Eine Schwelle von ≥ 4 Komorbiditäten wurde gewählt, um Patienten mit einer ausgeprägten Multimorbidität differenziert betrachten zu können.
Die Angaben auf dem Protokoll werden durch die bei der Krematoriumsleichenschau vorliegende Todesbescheinigung hinsichtlich des letzten Aufenthaltsortes/Sterbeortes, der Todesursache bzw. der Komorbiditäten ergänzt. Hinsichtlich des Sterbeortes wurde die auf der Todesbescheinigung angegebene letzte Meldeadresse erfasst und mit dem Sterbeort abgeglichen. Bei Abweichung, wie es bei Sterbefällen im Krankenhaus der Fall ist, wurde für den Sterbeort „Krankenhaus“ Unterkategorien gebildet, ob die Personen aus einem Pflegeheim oder aus der Häuslichkeit ins Krankenhaus eingeliefert wurden. Die Fälle aus dem Hospiz wurden übersichtshalber dabei zu den Pflegeheimen gerechnet. Der Sterbeort ist nicht automatisch der Entstehungsort eines Dekubitus – in welchem Setting der Dekubitus aufgetreten ist, konnte anhand der zur Verfügung stehenden Informationen nicht in Erfahrung gebracht werden.
Die gesammelten Parameter werden in tabellarischer Form in Microsoft Excel (Version 2023; Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA) aufgetragen. Anhand dieser Erhebung wird jährlich eine Prävalenz des Dekubitus bei den Verstorbenen aus Hamburg ermittelt. Die Prävalenz wurde dabei als Quotient aus der Fallzahl mit entsprechendem Dekubitus und den insgesamt im jeweiligen Jahr in den Hamburger Krematorien untersuchten Verstorbenen mit Hamburger Meldeadresse gebildet.
Für diese retrospektive Querschnittsstudie wurden die Auswertungen aus dem Zeitraum 2018–2023 in einen Zusammenhang zur COVID-19-Pandemie gestellt. Die Fälle wurden dabei in drei Phasen gruppiert:
Präpandemisch: 2018–2019 (als Zweijahreszeitraum ohne pandemische Einwirkungen)
Pandemisch: 2020–2021 (als die ersten Jahre mit pandemischen Einflüssen)
Postpandemisch: 2022–2023 (als die beiden Folgejahre mit kontinuierlicher Beendigung der meisten Pandemiemaßnahmen)
Die deskriptive Analyse erfolgte über Häufigkeiten, Mittelwerte und Standardabweichungen. Signifikanztests wurden durchgeführt mittels Chi2-Test für kategoriale Variablen und einen Mann-Whitney-U-Test für Altersvergleiche sowie logistischer sowie linearer Regressionsverfahren. Es wurde ein Signifikanzniveau von p < 0,05 definiert.
Die Abbildungen wurden mit der aktuellen Version von GraphPad Prism ( Version 10.5.0; GraphPad Software, LLC, San Diego, CA, USA) erstellt.
Ergebnisse
Zur Übersicht der Studienpopulation enthält Tab. 1 eine zusammenfassende Darstellung der demografischen und bekannten klinischen Merkmale der untersuchten Fälle. Sie dient als Grundlage zur Interpretation der nachfolgenden spezifischen Analysen und illustriert die Verteilung nach Zeitraum, Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index (BMI), Dekubitus-Schweregrad, Sterbeort, Lokalisation und Wundkategorie, Komorbiditäten und palliative Situation.
Tab. 1
Baseline-Charakteristika der Verstorbenen mit Dekubitus Grad III und IV, stratifiziert nach präpandemischer (2018–2019), pandemischer (2020–2021) und postpandemischer Phase (2022–2023). Dargestellt sind Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index (BMI), Schweregrad, Sterbeort, Ulzera-Lokalisation, Infektionsstatus sowie relevante Komorbiditäten
Kategorie
Merkmal
2018–2019
2020–2021
2022–2023
Fallzahl der Verstorbenen
–
96
159
151
Ø Alter (Standardabweichung)
–
79,3 (± 6,4)
82,2 (± 5,9)
80,8 (± 6,1)
Geschlecht
Männer
39 (41 %)
65 (41 %)
55 (36 %)
Frauen
57 (59 %)
94 (59 %)
96 (64 %)
Body Mass Index (BMI)
Untergewicht (BMI < 18,5)
24 (25 %)
47 (30 %)
50 (33 %)
Normalgewicht (BMI 18,5–24,9)
47 (49 %)
69 (43 %)
66 (44 %)
Übergewicht (BMI 25,0–29,9)
19 (20 %)
30 (19 %)
23 (15 %)
Adipositas (BMI ≥ 30,0)
6 (6 %)
10 (6 %)
7 (5 %)
Sterbeort
Häuslichkeit
27 (28 %)
55 (35 %)
75 (50 %)
Pflegeheim
54 (56 %)
67 (42 %)
51 (34 %)
Krankenhaus
15 (16 %)
37 (23 %)
25 (16 %)
Anzahl der Dekubitusläsionen
–
123
205
199
Dekubitusgrad
Grad III
64 (52 %)
121 (59 %)
131 (66 %)
Grad IV
59 (48 %)
84 (41 %)
68 (34 %)
Infizierte Ulzera nach Seiler (Kat. 3)
15 (12 %)
33 (16 %)
11 (6 %)
Mehr als eine Körperstelle betroffen
18 (19 %)
26 (16 %)
23 (15 %)
Lokalisation
Sakralregion
84 (88 %)
113 (71 %)
103 (68 %)
Ferse/Malleolus
6 (6 %)
29 (18 %)
33 (22 %)
Trochanterregion
14 (15 %)
31 (19 %)
35 (23 %)
Glutäalregion
3 (3 %)
14 (9 %)
10 (7 %)
Schulter
0 (0 %)
0 (0 %)
3 (2 %)
Sonstige
17 (18 %)
19 (12 %)
15 (10 %)
Komorbiditäten
(soweit aus Todesbescheinigung bekannt)
Kardiovaskuläre Erkrankung
43 (55 %)
74 (52 %)
71 (57 %)
Demenz
23 (30 %)
38 (27 %)
30 (24 %)
Diabetes mellitus
7 (9 %)
19 (13 %)
18 (15 %)
Mangelernährung
24 (31 %)
48 (34 %)
43 (35 %)
Lungenleiden
5 (6 %)
7 (5 %)
19 (15 %)
Nierenleiden
9 (12 %)
38 (27 %)
28 (23 %)
Tumorleiden
23 (30 %)
22 (16 %)
22 (18 %)
Neurologische Erkrankung
9 (12 %)
18 (13 %)
16 (13 %)
Schluckstörung
6 (8 %)
17 (12 %)
9 (7 %)
Unbekannt
17
17
27
≥4 Komorbiditäten
–
33/79 (42) %
54/142 (38) %
43/124 (35) %
Palliative Situation
(soweit aus Todesbescheinigung bekannt)
–
20 (21 %)
49 (31 %)
32 (21 %)
Entwicklung der Fallzahlen und Schweregrade
Im Beobachtungszeitraum von 2018 bis 2023 wurden bei 406 Verstorbenen aus Hamburg insgesamt 527 Dekubitusläsionen Grad III und IV dokumentiert. Insgesamt fanden im selben Zeitraum 61.964 Leichenschauen in Hamburger Krematorien und dem Institut für Rechtsmedizin statt. Die Fallzahlen stiegen während der Pandemiephase (2020–2021) absolut von 99 Fällen mit 123 Druckgeschwüren in der präpandemischen Periode (2018–2019) auf 159 Fälle mit 205 Druckgeschwüren deutlich an; in der postpandemischen Phase (2022–2023) wurde mit 151 Fällen mit 199 Druckgeschwüren ein leichter Rückgang verzeichnet, der jedoch weiterhin über dem Ausgangsniveau lag.
Bezogen auf die Gesamtzahl der Leichenschauen ergab sich damit eine Dekubitusprävalenz von 0,50 % in der präpandemischen Phase (96 Fälle bei 19.326 Leichenschauen), 0,77 % in der pandemischen Phase (159 Fälle bei 20.690 Leichenschauen), 0,69 % in der postpandemischen Phase (151 Fälle bei 21.948 Leichenschauen).
Die jährliche Prävalenz schwerer Dekubitusläsionen (Grad III/IV) zeigte im Erhebungszeitraum zwischen 2018 und 2023 eine deutliche Dynamik (Abb. 1). Beginnend mit einem Ausgangswert von rund 0,47 % im Jahr 2018 stieg der Anteil in den Folgejahren kontinuierlich an und erreichte 2021 mit 0,77 % den Höchstwert. In den Jahren 2022 (0,59 %) und 2023 (0,78 %) blieb die Prävalenz auf einem weiterhin erhöhten Niveau.
Abb. 1
Entwicklung der Prävalenz [19] schwerer Dekubitusläsionen (Grad III/IV) bei im Rahmen rechtsmedizinischer Leichenschauen untersuchten Verstorbenen in den Hamburger Krematorien von 2018 bis 2023. Angegeben ist der Anteil der dokumentierten Dekubitusfälle pro Jahr im Verhältnis zur jeweiligen Gesamtzahl durchgeführter Leichenschauen
Die Verteilung der Schweregrade (Abb. 2) änderte sich signifikant über die Zeiträume hinweg (Chi2 = 6,48; p = 0,039). Während Grad-IV-Ulzera in der präpandemischen Periode noch 48,0 % der Fälle ausmachten, fiel ihr Anteil in der Pandemiephase auf 41,0 % und sank weiter auf 34,2 % in der Postpandemiezeit. Die Zahl der Grad-III-Fälle verdoppelte sich im gleichen Zeitraum nahezu (von 64 auf 121 Fälle). Bei paarweisen Vergleichen der Schweregradverteilung (Grad III vs. Grad IV) zwischen den drei Zeitphasen zeigte sich ein signifikanter Unterschied zwischen der präpandemischen und der pandemischen Phase (p = 0,0078) sowie zwischen der prä- und der postpandemischen Phase (p = 0,0016), nicht jedoch zwischen Pandemie- und Postpandemiephase (p = 0,6545). Auch in Bezug auf die prävalenzbasierte Betrachtung ergab sich ein ähnliches Muster:
Grad-III-Ulzera:
2018–2019: 0,33 % (64/19.326)
2020–2021: 0,58 % (121/20.690)
2022–2023: 0,60 % (131/21.948)
Grad-IV-Ulzera:
2018–2019: 0,31 % (59/19.326)
2020–2021: 0,41 % (84/20.690)
2022–2023: 0,31 % (68/21.948)
Abb. 2
Absolute Fallzahl von Dekubitusläsionen Grad III und Grad IV in den drei Beobachtungszeiträumen (hellblau = Grad III, dunkelblau = Grad IV). Während die Zahl der Grad-III-Fälle im Verlauf kontinuierlich anstieg, sank die Zahl der höchstgradigen Ulzera (Grad IV) über die Zeiträume. Statistische Signifikanz: p < 0,05
Ein Chi2-Test zeigte zusätzlich einen signifikanten Zusammenhang zwischen einer Multimorbidität (≥ 4 Komorbiditäten) und dem Auftreten von Grad-IV-Ulzera (Chi2= 4,64; p= 0,031). Die häufigsten Komorbiditäten waren kardiovaskuläre Erkrankungen, Demenz, Mangelernährung, Diabetes mellitus und ein malignes Tumorleiden. Zusätzlich waren in der Pandemie- und Postpandemiephase bei insgesamt (nur) sieben Fällen eine gesicherte oder dokumentierte COVID-19-Infektion als wesentliche Komorbidität vermerkt. Der Anteil multimorbider Patienten sank mit 38 % in der Pandemiephase und auch postpandemisch unter den Ausgangswert von 2018/19 (42 % vs. 35 %).
In einer univariaten Regressionsanalyse zeigten ein höheres Lebensalter (p = 0,022) und ein erhöhter BMI (p = 0,047) eine signifikante Assoziation mit einer geringeren Zahl betroffener Körperstellen. Weder die Anzahl dokumentierter Komorbiditäten noch ein bekannter Palliativstatus zeigten diesbezüglich einen Effekt.
Ein Boxplot zur BMI-Verteilung nach Schweregrad (Abb. 3) illustriert eine Tendenz zu höheren Werten bei Grad-IV-Ulzera. In der logistischen Regression ließ sich jedoch kein signifikanter Zusammenhang zwischen dem BMI und der Läsionsschwere nachweisen (p = 0,113). Auch Alter, Komorbiditäten und Palliativstatus blieben in diesem Modell ohne signifikanten Einfluss.
Abb. 3
Verteilung der Body-Mass-Index(BMI)-Werte bei Personen mit dokumentierten Dekubitusläsionen Grad III und Grad IV
Die Auswertung der Meldeorte ergab, dass 63 % der ambulant (häuslich) dokumentierten Fälle Grad-III-Ulzera betrafen, während Sterbefälle aus stationären Einrichtungen, wie Pflegeheime oder Krankenhäuser zu 57 % Grad-III-Ulzera und zu 43 % Grad-IV-Ulzera aufwiesen. Obwohl sich aus diesen Zahlen Unterschiede in der Verteilung andeuten, war der Vergleich statistisch nicht signifikant (p = 0,15).
Anatomische Lokalisation der Dekubitusulzera
Die Sakralregion stellte in allen drei Zeiträumen die häufigste Lokalisation dar, jedoch mit einem rückläufigen Anteil von 68 % (2018–2019) auf 52 % (2022–2023). Parallel dazu stieg der Anteil an Fersen- und Trochanterulzera an – Letztere von 11 % auf 18 %. Ein Chi2-Test der Lokalisationen ergab dabei keinen signifikanten Unterschied über die Zeiträume hinweg (Chi2 = 9,72; p = 0,1370).
Alters- und Geschlechtsverteilung
Die Geschlechtsverteilung war über den gesamten Zeitraum hinweg relativ konstant: Etwa 59–64 % der Fälle betrafen Frauen, 36–41 % Männer. Ein Chi2-Test zeigte keine signifikante geschlechtsspezifische Verteilung der Schweregrade (p = 0,3259).
Die durchschnittlichen Alterswerte lagen zum Todeszeitpunkt insgesamt bei rund 80 ± 9,0 Jahren. Frauen wiesen über alle Zeiträume hinweg ein signifikant höheres Durchschnittsalter auf als Männer – etwa 81 bis 84 Jahre gegenüber 76 bis 79 Jahren bei männlichen Verstorbenen.
Wundzustand und Verbandqualität
Während der Pandemiephase wurde bei 16 % der Ulzera ein infizierter Wundstatus (Kategorie 3 nach Seiler) festgestellt, postpandemisch betrug dieser Anteil nur noch 6 %. Während der Anteil der gut verbundenen Wundliegegeschwüre über alle Zeiträume zwischen 74 und 76 % vergleichbar blieb, stieg der Anteil der unverbundenen Dekubitusläsionen während der Pandemiejahre auf 17 %. Prä- und postpandemisch betrug der Anteil der unverbundenen Dekubitalulzera 10 % respektive 5 %.
Diskussion
Die vorliegende Studie zeigt, dass die COVID-19-Pandemie nicht nur mit einem Anstieg der absoluten Dekubitusfallzahlen, sondern auch mit deutlichen Veränderungen in deren Schweregradverteilung, Lokalisation und Wundstatus einherging. Der deutliche Anstieg der dokumentierten Dekubitusfälle während der COVID-19-Pandemie – insbesondere im Zeitraum 2020–2021 ist im Kontext internationaler Beobachtungen einzuordnen, die im Zuge pandemiebedingter Versorgungsengpässe eine erhöhte Inzidenz von Druckulzera berichteten [6]. Proportional stieg dabei v. a. der Anteil der Grad-III-Ulzera, während der Anteil höchstgradiger Läsionen (Grad IV) sank. Ursächlich sind unter anderem verlängerte Liegezeiten, eingeschränkte Mobilisation sowie reduzierte pflegerische Interaktion infolge von Isolationsmaßnahmen und Personalengpässen anzuführen [2]. Der Rückgang schwerster Ulzera könnte zudem auf eine erhöhte Mortalität vulnerabler Gruppen oder Defizite in der klinischen Verlaufsdokumentation hinweisen [5, 9].
Auch im prävalenzbasierten Vergleich zeigte sich eine pandemieassoziierte Verschiebung: Während die Prävalenz von Grad-III-Ulzera zwischen 2018/2019 und 2020/2021 von 0,33 % auf 0,58 % anstieg, lag sie 2022/2023 mit 0,60 % weiterhin auf hohem Niveau. Im Gegensatz dazu blieb die Prävalenz schwerster Ulzera (Grad IV) mit 0,31 % in der Prä- und Postpandemiephase gleich, zeigte aber einen temporären Anstieg auf 0,41 % während der Pandemie. Diese Entwicklung unterstreicht, dass der pandemiebedingte Anstieg insbesondere die mittleren Schweregrade betraf, während sich der Anteil höchstgradiger Läsionen relativ stabilisierte. Die relative Gesamtprävalenz stieg im Verlauf von 0,50 % (2018/2019) auf 0,77 % (2020/2021) und belief sich postpandemisch noch auf 0,69 %. Die anhaltend erhöhte Prävalenz schwerer Dekubitusläsionen auch nach dem Höhepunkt der Pandemie legt nahe, dass nicht nur akute Versorgungsengpässe, sondern möglicherweise auch langfristige strukturelle Defizite im Pflege- und Betreuungssystem zur Persistenz dieser vermeidbaren Komplikation beigetragen haben könnten.
Anatomischer Shift infolge geänderter Lagerung
Ein auffälliger Befund war die Verschiebung der Ulzera-Lokalisationen von der Sakralregion hin zu Ferse und Trochanterregion, insbesondere während der Pandemie. Diese Entwicklung steht im Einklang mit Berichten über den vermehrten Einsatz der Bauchlagerung bei COVID-19-assoziierten Beatmungssituationen [13, 15]. Zwar blieb der Unterschied statistisch nicht signifikant, jedoch können die Befunde auf eine relevante Veränderung des Druckprofils unter intensivmedizinischen Bedingungen hindeuten. Prophylaktische Maßnahmen sollten dieser Entwicklung angepasst werden.
Versorgungsassoziierte und individuelle Risikofaktoren
Die vorliegenden Daten zeigen, dass sowohl individuelle Merkmale der Patienten als auch versorgungsbedingte Einflussgrößen mit dem Schweregrad und der Ausprägung der Dekubitusläsionen assoziiert waren.
Die BMI-Verteilung wies eine Tendenz zu höheren Werten bei Grad-IV-Ulzera auf. Frühere Studien verweisen darauf, dass ein erhöhter BMI sowohl das Risiko für Druckulzera erhöhen als auch die adäquate Versorgung erschweren kann [10]. Der signifikante Zusammenhang zwischen höherem Alter sowie BMI und einer geringeren Zahl betroffener Körperstellen könnte auf veränderte Lagerungspraktiken oder eine reduzierte Mobilität in diesen Gruppen hindeuten. Die Anzahl der Komorbiditäten und ein dokumentierter Palliativstatus hatten keinen signifikanten Einfluss auf die Anzahl der Läsionen.
Ein möglicher Indikator eingeschränkter Versorgungsqualität ist der Anteil infizierter Dekubitusläsionen (Kategorie 3 nach Seiler), der während der Pandemiephase (2020–2021) mit 16 % einen Höhepunkt erreichte. Im postpandemischen Zeitraum sank dieser Anteil deutlich auf 6 %. Dieses Verlaufsmuster kann als Ausdruck eines temporären systemischen Versorgungsengpasses gewertet werden. Zu beachten ist dabei, dass die Einstufung als infizierte Wunden auf makroskopischen Kriterien beruhte und keine mikrobiologischen Bestätigungen vorlagen.
Ein signifikanter Zusammenhang bestand zwischen dem Auftreten von Grad-IV-Ulzera und einer dokumentierten Multimorbidität, hier angenommen ab ≥ 4 Begleiterkrankungen. Besonders häufig dokumentiert waren kardiovaskuläre Erkrankungen, Demenz, Diabetes mellitus, Mangelernährung und Tumorleiden – Komorbiditäten, die auch in der Literatur als Risikofaktoren für Druckulzera bekannt sind [12, 14].
Auffällig war in diesem Zusammenhang die geringe Zahl von COVID-19 als dokumentierte Komorbidität in unserem Kollektiv (n = 7). Angesichts publizierter Daten, die für 2020/21 eine deutlich höhere SARS-CoV-2-Prävalenz unter Hamburger Verstorbenen belegen [4, 8, 16] ist von einer Untererfassung auszugehen. Die vorliegende Analyse basierte ausschließlich auf den Angaben in den Todesbescheinigungen. Eine systematische mikrobiologische Testung erfolgte im Rahmen dieser Studie nicht.
Insbesondere bei intensivpflichtigen COVID-19-Erkrankungen mit Bauchlagerung kann ein erhöhtes Dekubitusrisiko angenommen werden – ein Zusammenhang, der in den zugrunde liegenden Todesbescheinigungen allerdings nur unzureichend nachvollzogen werden konnte.
Limitationen
Die Auswertung unterliegt mehreren Einschränkungen. Es muss auf eine im Zuge der Pandemie in unserem Einzugsgebiet gestiegene Fallzahl an zur Untersuchung gelangten Sterbefällen in den Hamburger Krematorien hingewiesen werden. Aus Vergleichbarkeitsgründen wurde für die Darstellung auch auf Absolutzahlen eingegangen. Daneben ist festzuhalten, dass die Einteilung bezogen auf die Dauer von zwei Kalenderjahren pro Zeitphase zwar identisch ist, aber die „postpandemische“ Phase nicht im engeren Sinne einem Zeitfenster nach Ende der Pandemie entspricht – da die WHO erst im Mai 2023 die internationale Gesundheitsnotlage aufhob [21] und im Kalenderjahr 2023 selbst noch 4,0 % aller Krematoriumsfälle aus Hamburg als SARS-CoV‑2 positiv erfasst wurden [16]. Die werktägliche Fallerfassung erfolgte durch das gesamte Ärzteteam der Hamburger Rechtsmedizin im Routinebetrieb und mag den Einflüssen individueller Einschätzungen des einzelnen (Fach‑)Arztes in Grenzfällen unterliegen, die damit in der retrospektiven Analyse nicht mehr strikt zu vereinheitlichen sind. Hinsichtlich der Verbandqualität gilt es darauf hinzuweisen, dass der zum Leichenschauzeitpunkt erhobene Ist-Status nicht zwingend die tatsächliche Versorgung abbilden muss, da bekannterweise Verbände nach dem Tod i. S. einer „Leichentoilette“ entfernt werden können. Nicht zuletzt beschränkte sich die Datenerfassung einzig auf die Befunde der Leichenschau und den Angaben auf der Todesbescheinigung, welche bekanntlich in unterschiedlichem Umfang ausgefüllt wird. Im Hinblick auf die prävalenzbasierten Vergleiche ist einzuräumen, dass es im Zuge der pandemiebedingten Schutzvorkehrungen vereinzelt zu Einschränkungen in der vollständigen Inspektion der Körperrückseite gekommen sein könnte. Eine potenzielle Unterschätzung der Prävalenz, insbesondere sakral gelegener Ulzera, kann daher nicht völlig ausgeschlossen werden. Die konsekutive Erhebung und die Größe des Gesamtkollektivs lassen jedoch darauf schließen, dass der Einfluss auf die Gesamtergebnisse als begrenzt anzusehen ist.
Klinische Relevanz und forensische Perspektive
Die vorliegende Analyse basiert auf systematisch erfassten postmortalen Daten und ermöglicht somit eine retrospektive Bewertung der Pflegequalität unter außergewöhnlichen Versorgungslagen. Gerade in Krisenzeiten kann die rechtsmedizinische Erhebung als unabhängiges und objektives Monitoring fungieren und Hinweise auf systemische Versorgungsdefizite liefern [3]. Eine sektorenübergreifende Etablierung vergleichbarer Erfassungsinstrumente erscheint nicht nur aus gesundheitspolitischer Perspektive sinnvoll, sondern ist auch unter forensischen Gesichtspunkten zur präventiven Qualitätssicherung von Bedeutung.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
A. Fitzek, B. Ondruschka und A. Ron geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden. Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das betreffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen. Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der Lizenzinformation auf http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de.
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• Einzige deutschsprachige Zeitschrift für Rechtsmedizinerinnen und Rechtsmediziner
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Aloweni F, Ang SY, Fook-Chong S, Agus N, Yong P, Goh MM, Tucker-Kellogg L, Soh RC (2019) A prediction tool for hospital-acquired pressure ulcers among surgical patients: Surgical pressure ulcer risk score. Int Wound J 16:164–175. https://doi.org/10.1111/iwj.13007CrossRefPubMed
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Heinemann A, Lockemann U, Matschke J, Tsokos M, Püschel K (2000) Dekubitus im Umfeld der Sterbephase: Epidemiologische, medizinrechtliche und ethische Aspekte. Dtsch Med Wochenschr 125(3):45–51CrossRefPubMed
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Klein A, Langenwalder F, Heinrich F, Meißner K, Schröder AS, Püschel K, Ondruschka B, Lütgehetmann M, Heinemann A (2021) SARS-CoV-2-Zufallsentdeckungen bei Hamburger Todesfällen: ein epidemiologisches Monitoring während des dynamischen Infektionsgeschehens im Frühjahr 2020. Rechtsmedizin 31:427–433. https://doi.org/10.1007/s00194-021-00519-2CrossRefPubMed
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