Krematoriumsleichenschau: eine rechtsmedizinische Betrachtung im Kontext der COVID-19-Pandemie

Die zweite Leichenschau vor einer Feuerbestattung hat nicht nur forensische Bedeutung – etwa zur Aufdeckung nichtnatürlicher Todesfälle und zur Vermeidung von Strafvereitelung – sondern erfüllt auch eine wichtige Funktion im Rahmen des gesundheitlichen Bevölkerungsschutzes sowie der medizinischen Qualitätssicherung [3‐5, 11, 20, 22]. Die Angaben in der Todesbescheinigung und die erhobenen Befunde am Leichnam können eine wesentliche Informationsquelle für statistische und epidemiologische Zwecke darstellen. Diese wiederum sind die Grundlage für gesundheitspolitische Entscheidungen, Ressourcenverteilung im Gesundheitswesen und die Entwicklung von Präventionsstrategien.

Parallel zur stetig wachsenden Zahl an Feuerbestattungen in den vergangenen Jahren hat die COVID-19-Pandemie zusätzliche Herausforderungen für die forensisch-medizinische Praxis und das Bestatterwesen mit sich gebracht. Infektiologische Risiken durch SARS-CoV‑2 erforderten einerseits besondere Hygiene- und Schutzmaßnahmen für die Leichenschauer:innen und die Krematoriumsmitarbeiter:innen [21, 26], andererseits rückten Fragen zur Ausbreitung von SARS-CoV‑2 und der todesursächlichen Relevanz von Coronaviren in den Vordergrund. Dies betraf sowohl die korrekte Zuordnung von Todesursachen und Kausalketten als auch die Entscheidungskomplexe um weitergehende strafrechtliche oder versicherungsrechtliche Abklärungen – etwa bei Verdacht auf Drittverschulden oder berufsgenossenschaftliche Fragestellungen.

Vor diesem Hintergrund wurden von 2021 bis 2024 systematisch Daten zu zweiten Leichenschauen vor Feuerbestattung an insgesamt 10 Standorten in Norddeutschland (in den Bundesländern Hamburg, Niedersachsen, Schleswig-Holstein) erhoben. Neben der quantitativen Erfassung aller durchgeführten Untersuchungen stand die Ermittlung der „Anhaltequote“ im Fokus – also der Anteile jener Fälle, die auf Basis der zweiten Leichenschau zunächst ärztlich nicht zur Kremierung freigegeben und einer weiterführenden Abklärung zugeführt wurden. Ergänzend wurde untersucht, in welchem Ausmaß auf dem vertraulichen Teil der Todesbescheinigung COVID-19 oder SARS-CoV-2-Infektionen vermerkt waren, und inwieweit sich daraus Anhaltspunkte für weitergehende Abklärungen und Untersuchungen ergaben. Über verdachtsunabhängige Abstrichscreenings bei Krematoriumsleichenschauen hinsichtlich antemortal unbekannt gebliebener Infektionen hatten wir in der Vergangenheit bereits berichtet [13].

Neben der forensisch-medizinischen Perspektive liefert diese Arbeit damit auch Erkenntnisse über die Rolle der Krematoriumsleichenschau als epidemiologisches Werkzeug und als Mittel, um einen Beitrag zur übergeordneten gesundheitspolitischen Steuerung zu leisten.

Von 2021 bis 2024 führten Mitarbeitende der Hamburger Rechtsmedizin zweite Leichenschauen vor der Feuerbestattung an 10 Standorten in 3 norddeutschen Bundesländern (Hamburg, Niedersachsen, Schleswig-Holstein) durch. Die erhobenen Daten wurden fortlaufend standardisiert in digitalen Datenbanken dokumentiert. Neben allgemeinen Falldaten wurden diejenigen Fälle erfasst, bei denen eine Kremierung zunächst angehalten und weiterführende Informationen eingeholt bzw. Ermittlungsbehörden informiert wurden.

Erfasst wurden dabei: Die Gesamtzahl der zweiten Leichenschauen, die Anzahl der angehaltenen Fälle (Anhaltequote), dokumentierte COVID-19 Sterbefälle und SARS-CoV-2-Infektionen auf dem vertraulichen Teil der Todesbescheinigung sowie die jeweiligen Anhaltegründe. Es erfolgte eine deskriptive Auswertung.

Zusätzlich wurden regelmäßig SARS-CoV-2-Testungen per Antigenschnelltests und qPCR-Analysen bei den Mitarbeitenden der beteiligten Krematorien und der Rechtsmedizin durchgeführt.

Im Untersuchungszeitraum fanden insgesamt 135.949 zweite Leichenschauen vor Feuerbestattungen durch Mitarbeitende der Hamburger Rechtsmedizin an 10 Standorten in 3 Bundesländern statt. Bei den Standorten handelte es sich um 7 Krematorien: 4 in Niedersachen, 2 in Hamburg und eines in Schleswig-Holstein, um 2 Bestattungshäuser, eines in Hamburg und eines in Niedersachsen sowie um ein Krankenhaus in Hamburg. Die Verteilung der zweiten Leichenschauen auf die Bundesländer war wie folgt: Niedersachsen n = 82.058, Hamburg n = 42.382, Schleswig-Holstein n = 11.509. Eine Übersicht über die Krematoriumsleichenschauen ist in Tab. 1 dargestellt. Im Jahr 2022 war die Zahl der zweiten Leichenschauen am höchsten (Tab. 1; Abb. 1).

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Weltweit ist ein Anstieg von Feuerbestattungen zu beobachten, was auf vielfältige demografische, kulturelle und ökonomische Faktoren zurückzuführen ist. In Deutschland ist die Feuerbestattung mittlerweile die führende Bestattungsform, mit stetig steigender Tendenz. Im Jahr 2023 lag der Anteil der bundesweiten Urnenbestattungen bei 80 % [12]. In den drei Bundesländern, in denen die Daten der vorliegenden Arbeit erhoben wurden, lag der Anteil der Urnenbestattungen im Jahr 2021 bei 75 % in Niedersachsen, 76 % in Hamburg und 83 % in Schleswig-Holstein [18]. Zwischen 2013 und 2023 nahm der Anteil der bundesweiten Urnenbestattungen insgesamt um 15 % zu, von 65 % in 2013 auf 80 % in 2023. Die jährliche Zunahme lag zwischen 0 und 2 %; mit Ausnahme einer Zunahme um 5 % von 2018 auf 2019 [12]. Die COVID-19-Pandemie begann Ende 2019, als erste Fälle in Wuhan, China, gemeldet wurden. Am 11.03.2020 wurde COVID-19 von der World Health Organisation (WHO) zur weltweiten Pandemie erklärt [31] und am 05.05.2023 das offizielle Ende des internationalen Gesundheitsnotstands verkündet [32]. Für die Zeit der Coronapandemie lässt sich damit keine besondere Zu- oder Abnahme des Anteils von Feuerbestattungen in Deutschland erkennen. Parallel konnten wir für unseren Standort aber eine starke Zunahme von Leicheneinlieferungen in das Institut für Rechtsmedizin im Pandemiezeitfenster ermitteln, die auch, aber nicht nur auf den besonderen „Hamburger Weg“ zur COVID-19-Sterbefallevaluation [9, 14] zurückzuführen war. Dies beinhaltete u. a. die Nutzung des Instituts für Rechtsmedizin als zentrale Verstorbenenhalle für SARS-CoV-2-positive Verstorbene sowie deren (weitgehend systematische) Obduktionen. So war insbesondere die Rate an im hohen Lebensalter Verstorbenen ohne spezifische kriminalistische Ansatzpunkte für eine Fremdeinwirkung, die vor der Pandemie der Rechtsmediziner:in wohl gerade nicht im Diensteinsatz, sondern „erst“ im Krematorium als natürlicher Sterbefall begegnet wären, erhöht [1]. Eine kanadische Arbeitsgruppe berichtet auch von einem weitgehend gleichbleibenden Anteil von Kremierungen in Ontario, Kanada, in den Jahren 2020 und 2021 im Vergleich zu 2017–2019 [16]. Während die Feuerbestattung in Deutschland (seit Kurzem jetzt auch im Freistaat Bayern), insbesondere aus Gründen der Rechtssicherheit an eine zweite, unabhängige Leichenschau geknüpft ist, gilt dies nicht in allen europäischen Nachbarländern [7, 22]. Diese gesetzliche Vorgabe führt dazu, dass in Deutschland ein Großteil der Verstorbenen bei der zweiten Leichenschau vor der Feuerbestattung durch speziell qualifizierte und in der Leichenschau erfahrende Ärzt:innen (erneut) begutachtet wird. Diese Überprüfung ermöglicht, neben der Identifizierung von nichtnatürlichen Todesfällen, auch eine systematische Erfassung und Analyse von Sterbedaten [10] und bietet die Möglichkeit, relevante Hinweise auf gesundheitliche Risikolagen, regionale Mortalitätsmuster oder potenzielle Versorgungsdefizite zu gewinnen. Die zweite Leichenschau vor der Feuerbestattung wurde in unserem Einzugsgebiet auch während der Pandemie uneingeschränkt und ohne Änderung der grundsätzlichen Abläufe durchgeführt; wobei natürlich auf das Tragen von geeigneter persönlicher Schutzkleidung (inkl. Mundschutz) hingewiesen worden ist [8]. An die erstaunt zur Kenntnis genommenen, aus Angst und Unwissenheit formulierten „Verordnungen“ anderer Bundesländer soll hier dennoch anekdotisch erinnert werden: In Hessen war es für den zweiten Leichenschauer akzeptiert, auf die eigene Leichenuntersuchung zu verzichten, wenn der Sterbeort der COVID-19-Leiche ein Krankenhaus gewesen war, und in Baden-Württemberg war die Pflicht zur zweiten Leichenschau gar zweitweise ganz ausgesetzt gewesen [27]. Diskussionen zur Leichenschau an potenziell infektiösen Leichen im Kontext der COVID-19-Pandemie fanden weniger im öffentlichen Raum, sondern in Fachkreisen statt, z. B. in [15, 21], und es wurden Empfehlungen zum Umgang mit dem Leichnam veröffentlicht, z. B. in [2]. Ein erhöhtes Risiko für eine Infektion mit SARS-CoV‑2 unter Krematoriumsmitarbeitenden wurde in einer Hamburger Studie während der zweiten und dritten Pandemiewelle nicht festgestellt [19]. Ein besonderes Infektionsrisiko im Rahmen der äußeren Leichenschau konnte – bei Verwendung persönlicher und adäquater Schutzkleidung – letztlich nicht festgestellt werden. Als mögliche Alternativen zur Obduktion wurden die Durchführung postmortaler Bildgebung sowie minimal-invasive Autopsieverfahren mit Entnahme von Organbiopsien diskutiert. Auch über den gesamten Auswertungszeitraum dieser Arbeit ist uns in den hier untersuchten Institutionen keine Infektion von Mitarbeitenden der Krematorien oder unserer Leichenschauer:innen durch eine Übertragung vom Leichnam bekannt geworden.

In zwei der in die Auswertung einbezogenen Bestattungshäuser wurden bis 2022 keine bekannten SARS-CoV-2-positiven Verstorbenen zur zweiten Leichenschau vorgestellt. Es bleibt unklar, ob durch diese generell keine Bestattungen von Corona-positiven Verstorbenen stattfanden, oder ob sich dies auf Verstorbene mit natürlicher Todesart, die entsprechend zur zweiten Leichenschau vorgestellt werden, beschränkte. Eine Maßnahme der Bestattungshäuser, die vor dem Hintergrund des Dunkelfeldes und dem gutbeherrschbaren Infektionsrisiko im Umgang mit Leichen nicht sinnvoll und ebenso wenig notwendig erscheint. Eine Hamburger Reihenuntersuchung mit systematischen Untersuchungen in Krematorien hatte bereits zu Beginn der Pandemie erwartungsgemäß Zufallsentdeckungen von SARS-CoV-2 positiven Verstorbenen (gerade aus dem außerklinischen Sektor) aufgezeigt [13]. Die Maßnahme der beiden Bestattungshäuser spiegelt aber die anfänglichen Unsicherheiten auch im Umgang mit Verstorbenen in der Pandemie wider.

Weiterhin ist gut bekannt, dass die Angaben in den Todesbescheinigungen nicht selten unvollständig und fehlerhaft sind [20, 23, 25, 28, 33]. Insofern ist, selbst bei zum Todeszeitpunkt bekannter Infektion, nicht sicher davon auszugehen, dass eine solche Infektion auch auf der Todesbescheinigung dokumentiert ist. In Hamburg, Niedersachsen und Schleswig-Holstein werden Angaben zur Infektiösität nur im nichtvertraulichen Teil der Todesbescheinigung und ohne Nennung der konkreten Erkrankung abgefragt. Erfahrungsgemäß bestanden diesbezüglich große Unsicherheiten bei den Leichenschauer:innen. Zumindest hat die Hamburger Rechtsmedizin regelmäßig diesbezügliche Nachfragen erreicht. Zur zweiten Leichenschau liegt im Praxisalltag nur der vertrauliche Teil der Todesbescheinigung vor, in welchem Angaben zu Erkrankungen unter der Rubrik Todesursache gemacht werden sollten. Diese Angaben wurden aus drei Jahren der Pandemie und des Studienzeitraumes (2021, 2022, 2023) in der vorliegenden Arbeit untersucht, wobei es sich ausschließlich um Anhaltspunkte für die korrekte (und vollständige) Darstellung eines Krankheitsverlaufs und Sterbeprozess handeln kann. Die Eintragungen auf den Todesbescheinigungen unterliegen natürlich den bereits diskutierten fehlenden und fehlerhaften Angaben, und Fälle ohne Notiz einer SARS-CoV-2-Infektion (unabhängig davon, ob diese nur nicht notiert oder auch nicht bekannt war) würden im hier genutzten Studiendesign konsequent nicht miterfasst sein. Weiterhin konnte eine diesbezüglich systematische Auswertung prozessual auch erst ab 2021 durchgeführt und damit das erste Pandemiejahr 2020 nicht mit integriert werden.

Die Einführung einer digitalen Todesbescheinigung mit automatisierter Meldefunktion könnte künftig zu einer Verbesserung der epidemiologischen Erfassung beitragen. Es sollten meldepflichtige Erkrankungen, die im vertraulichen Teil der Todesbescheinigung dokumentiert sind, mit einem automatischen Hinweis und Informationstext zur entsprechenden Meldung an die Gesundheitsbehörde einhergehen. Bestenfalls erfolgt bei Bestätigung der Erkrankung eine automatische Meldung an die zuständige Behörde, die wiederum die Meldung vervollständigt und systematisiert an das Robert Koch-Institut weiterreichen könnte. Weiterhin sollte sichergestellt werden, dass diese Angaben auch im Rahmen der zweiten Leichenschau datenschutzkonform, aber trotzdem praktisch händelbar abgefragt werden können. Während der Coronapandemie wurden lokal Sterbedaten aus Krematorien ausgewertet [z. B. 10, 17], ohne dass eine zentrale Steuerung bestand. Die Digitalisierung sollte dazu genutzt werden, dass fortlaufend eine Erfassung und ggf. auch Analyse von Sterbedaten erfolgt, so wie es im Nationalen Obduktionsnetzwerk mit Ergebnissen aus deutschen Obduktionszentren nach deren Fallmeldung seit Beginn der Pandemie systematisch geschieht [29, 30]. Somit könnten auch für die Leichenschauen frühzeitig und auch bei starker Belastung der zuständigen Behörden, gesundheitliche Risiken in der Bevölkerung im Sinne einer „Pandemic Preparedness“ erkannt werden. Die Angaben sollten durch die bei der zweiten Leichenschau erhobenen Befunde ergänzt und bei Bedarf verglichen werden. Wie auch die vorliegende Untersuchung verdeutlicht, fanden keine umgehenden, systematischen und flächendeckenden Untersuchungen zum Vorkommen und der Ausbreitung von SARS-CoV‑2 in den Krematorien statt, da es diesbezüglich an einer zentralen Steuerung und wohl auch den technischen Möglichkeiten fehlte. Daten wurden „nur“ dezentral und in unterschiedlicher Quantität und Qualität durch die einzelnen Bundesländer und Gesundheitsämter erhoben.

In den vier Jahren der vorliegenden Auswertung war der Anteil an Todesfällen, bei denen eine SARS-CoV-2-Infektion bzw. COVID-19 als todesursächlich (mit-)relevant auf der Todesbescheinigung eingetragen war, im Jahr 2022 mit knapp 7 % am höchsten. Nach den Angaben des Statistischen Bundesamts war die Anzahl der COVID-19-Todesfälle im Jahr 2021 mit 6,9 % (71.331 Verstorbene und insgesamt dritthäufigste Todesursache) noch höher als im Jahr 2022, in dem 4,9 % aller Todesfälle auf COVID-19 zurückzuführen waren [6]. Unterschiede in den Häufigkeiten könnten sich u. a. dadurch erklären, dass das Statistische Bundesamt, neben der Todesursachenstatistik auch die Meldungen nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) und sämtliche Todesfälle unabhängig von der Bestattungsform oder der Todesart berücksichtigt. Zudem ist die korrekte Einordnung der Angaben in den Todesbescheinigungen als todesursächlich relevante Erkrankung oder als Nebendiagnose nicht immer möglich bzw. unterliegt der individuellen Einschätzung. Die Anhalte- und Meldequoten von Todesfällen, die bei der zweiten Leichenschau zunächst nicht für die Einäscherung freigegeben werden, sind über die Jahre weitgehend konstant und von der Pandemie unbeeinflusst geblieben; sie variieren etwa zwischen 1 und 5 % [3‐5, 24, 25]. Eine Veränderung der Anhaltequote während der ausgewerteten Jahre wurden dabei für das ausgewertete Kollektiv nicht festgestellt. Die Anhaltequote von im Mittel 3,6 % (2,6–4,3 % in den drei Bundesländern) im vorliegenden Untersuchungskollektiv weicht nicht von den üblichen Quoten ab. Eine Änderung des Anhalte- oder Meldeverhaltens durch Einflüsse der Pandemie lässt sich weder insgesamt noch für eines der Bundesländer ableiten. Unter den Verstorbenen mit SARS-CoV-2-Infektion bzw. COVID-19 zeigte sich keine erhöhte Rate an angehaltenen Fällen. Von diesen Fällen wurde nur ein geringer Anteil angehalten – unter 0,1 % bezogen auf alle zweiten Leichenschauen und 1,4 % aller Verstorbenen mit einer Coronavirus-Infektion. Es handelt sich fast ausschließlich um Fälle, in denen das Vorliegen eines todesursächlich relevanten Traumas abgeklärt werden musste und z. B. infolge eines Traumas eine COVID-19 Diagnose auftrat. Es ließ sich keine erhöhte Anhaltequote unter den Coronavirus-Todesfällen feststellen. Die SARS-CoV-2-Infektion an sich war in keinem der Fälle Grund für das Anhalten des Leichnams.