Lernen von anderen – Semitendinosus-Sehnen-Netz für die Leistenhernienoperation (HoTT-TAPP)

Kunststoffe wurden in den 1970er- und 1980er-Jahren in der Kniechirurgie zur Behandlung von Verletzungen des vorderen Kreuzbandes eingeführt [4]. Nach einigen Jahren stellte sich heraus, dass die klinischen Ergebnisse mit Kunststoffen unzureichend waren. Das Material führte zu chronischen Infektionen im Knie [5] mit konsekutiv hoher Arthrose in diesem Gelenk, und die Materialien waren weniger haltbar als erhofft [6]. Versuche, autologes Gewebe mit synthetischem Material zu kombinieren, zeigte keinen Vorteil [7]. Die Erfahrungen führten schließlich dazu, dass bei dieser Indikation weitestgehend auf Fremdmaterial verzichtet wurde [8]. Bereits 1913 wurden in Tierversuchen autologe Gewebe aus Fascia lata, Sehne und Periost für den vorderen Kreuzbandersatz verwendet [9]. Trotz vernünftiger Ergebnisse mit Sehnengewebe dauerte es bis zum Ende des letzten Jahrhunderts, bis es Einzug in die Kniechirurgie hielt. Dabei wurde herausgefunden, dass die Sehne mit der geringsten kurz- und langfristigen Morbidität im Entnahmebereich die Semitendinosus-Sehne ist. Entsprechend wird sie heutzutage üblicherweise für diese Knieoperation verwendet.

Ein Vorfall der Beckenorgane ist ein sehr häufiges Problem bei Frauen. Da konservative Ansätze die Beschwerden meist nur im Frühstadium lindern, wurden chirurgische Verfahren entwickelt. Prolapsoperationen mit autologem nativem Gewebe aus dem Beckenbodenbereich führten nicht zu überzeugenden Ergebnissen [10]. Als Alternative wurden Ansätze mit biologischen Transplantaten wie der Fascia lata oder der Faszie des M. rectus abdominis entwickelt. Die Entnahme dieses Gewebes ist jedoch zu invasiv, um sie in die klinische Routine zu integrieren [11]. Daher wurden die aus der Hernienchirurgie bekannten synthetischen Netze Ende der 1990er-Jahre in die Beckenbodenchirurgie eingeführt [12]. Im Laufe der Zeit zeigten sich damit neue, zum Teil schwerwiegende Komplikationen. Die Rate postoperativer Schmerzen im Beckenbereich beträgt dabei bis zu 30 % [13]. Dazu kommt, dass synthetische Netze schon kurz nach Implantation mit dem umliegenden Gewebe verwachsen und dann oftmals nicht mehr vollständig entfernt werden können [14]. Möglicherweise haben die verwendeten Kunststoffe selbst auch einen ungünstigen Einfluss auf die Gesundheit. Rheumatologen konnten zeigen, dass es einen Zusammenhang zwischen der Implantation von Kunststoffnetzen und der Entstehung von Gelenkrheuma gibt [15]. Diese Ergebnisse führten zu vielen Kontroversen darüber, ob synthetische Netze in der Prolapschirurgie weiter eingesetzt werden sollten. Warnungen der FDA in den Jahren 2008 und 2011 und Publikationen des National Health Service (NHS) veranlassten einige Hersteller, die Produktion von Vaginalnetzen einzustellen. Die Verwendung von synthetischen Netzen für diese Indikation ist mittlerweile in mehreren Ländern (z. B. Großbritannien, Australien und Neuseeland) nicht mehr erlaubt, und zuverlässige chirurgische Alternativen werden dringend benötigt. Entsprechend fragen Patientinnen zunehmend nach alternativen Operationsmethoden.

Seit 2018 werden Patienten mit Genitalprolaps mit Gewebe der Semitendinosus-Sehne operiert [16, 17]. Obwohl die Fallzahlen bislang gering sind und es noch keine Langzeiterfahrung in diesem Bereich gibt, überzeugen die bisherigen Ergebnisse. Außerdem ist die Morbidität an der Spenderstelle, wie aus der Kniechirurgie bekannt, äußerst gering.

Aufgrund der positiven Erfahrungen mit der Semitendinosus-Sehnen-Transplantation haben wir das Gewebe auch für die Hernienoperation in Betracht gezogen. Die Ethikkommission der Landesärztekammer Hessen hatte dazu keine Einwände (2024-3708-evBO).

Der ersten Patientin, der wir die Methode vorgeschlagen haben, war 45 Jahre alt und hatte einen symptomatischen, direkten Leistenbruch rechts (EHS pm 1).

Wie viele Patienten stand auch sie einer Operation mit einem Kunststoffnetz skeptisch gegenüber. Daher boten wir ihr die alternative minimal-invasive Methode mit autologem Semitendinosus-Sehnen-Transplantat an. Da sie bereits eine Kreuzbandplastik mit ihrer linken Semitendinosus-Sehne hatte, war ihr die geringe Morbidität durch den Verlust der Sehne bewusst.

Bei der folgenden laparoskopischen Operation wurde das so entstandene Hybridimplantat aus resorbierbarem Netz und autologem Sehnentransplantat durch einen 12-mm-Trokar in das Abdomen eingebracht. Nach Eröffnen des Peritoneums wurde das Transplantat über dem präparierten Hernienbereich platziert und bedeckte diesen vollständig (Abb. 1e). Die Fixierung des Hybridimplantats erfolgte mit chirurgischem Kleber im Bereich des resorbierbaren Netzes. Schließlich wurde das Peritoneum mit einer fortlaufenden Naht verschlossen.

Die Hernie konnte damit erfolgreich verschlossen werden. Zu Komplikationen kam es nicht.

Die Patientin erholte sich schnell und wurde am ersten postoperativen Tag entlassen. In einer ambulanten Kontrolle 10 Tage nach dem Eingriff wurden die Fäden in der Kniekehle entfernt. Dabei zeigte sich ein normaler Wundheilungsverlauf im Bereich beider Zugangswunden, in der Kniekehle und inguinal. Eine abdominale Ultraschalluntersuchung zeigte ein unauffälliges Netz mit korrekt liegendem Hybridimplantat ohne relevantes Serom oder Hinweise für ein Hernienrezidiv. Die Beweglichkeit und Kraft des rechten Beins waren vergleichbar mit der linken Seite, und die Patientin gab keine relevanten Beschwerden an. Die Patientin war sehr zufrieden und bestätigte, dass sie diese Operation anderen betroffenen Patienten empfehlen würde.

Mittlerweile haben wir 5 Patienten mit dieser Technik operiert (Tab. 1). Vier der Patienten waren weiblich, ein Patient männlich. Drei Patienten hatten eine laterale, 2 eine mediale Hernie. Die Stadien lagen zwischen 1 und 3. Drei der Hernien waren linksseitig, zwei rechtsseitig. Alle Patienten wurden kurzstationär behandelt. Die 76-jährige Patientin, die 2 Nächte blieb, wurde zusätzlich laparoskopisch gynäkologisch operiert (laparoskopische anteriore Kolporrhaphie). Diese Patientin hatte bereits im Jahr 2019 eine Prolapsoperation mit Sehnengewebe aus dem rechten Bein hinter sich. Sie hatte ausgesprochen gute Erfahrung mit dieser Operation gemacht und empfand die Morbidität im Bein als vernachlässigbar. Bei jetzt vorliegender, symptomatischer Leistenhernie, wünschte sie sich daher eine Behandlung mit dieser Methode unter Verwendung von Sehnengewebe aus dem anderen Oberschenkel. Wegen des gynäkologischen Eingriffs verblieb sie 2 Nächte stationär. Der klinische Verlauf bei ihr war ansonsten ebenfalls ohne Besonderheiten.