Methoden
Ergebnisse
Vergleich der Methoden
ASCRS
ESCP
DGK
Methoden der GL
Einstufung der Empfehlung
Einstufung der Literatur (Evidenzlevel)
Leserlichkeit
Literaturliste
Appraisal of Guidelines for Research and Evalution (AGREE II)
Leitlinie | Jos Kleijnen | Sven Petersen | Johannes Jongen |
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ASCRS | 2 | 2 | 2–3 |
ESCP | 6 | 6 | 6 |
DGK | 3 | 5 | 4 |
Empfehlungen der GL im Detail
ASCRS 2018 | ESCP 2019 | DGK 2019 | |
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Literatur | 1996–2017 | 1992–2017 | 1965–2017 |
Anzahl Literaturstellen | 64 | 146 | 1433 |
Cochrane/systemisches Review/randomisiert-kontrollierte Studien (%) | 27 (42 %) | 53 (36 %) | 272 (20 %) |
Anzahl Seiten | 9 | 93 (Langfassung) | 182 (Langfassung) |
Grading/EL | GRADE | GRADE [19] EL: hoch, moderat, niedrig und sehr niedrig | Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford, UK [10] |
Benutztes System für Empfehlung (Evidenz) | GRADE | GRADE | A: starke E (soll) B: E (sollte) O: E offen (kann/unklar) |
Einstufung | 1A: starke E (EL hoch) 1B: starke E (EL moderat) 1C: stark E (EL niedrig oder sehr niedrig) 2A: schwache E (EL hoch) 2B: schwache E (EL moderat) 2C: schwache E (EL niedrig oder sehr niedrig) | Must/must not: EL ++++ Should/should not: EL: +++ Could/could not: EL: ++ Can be considered: EL: + | Soll: A (1a, 1b, 1c) Sollte: B (2a, 2b, 2c) Kann: 0 (3a, 3b, 4, 5) Zusätzlich Konsensstärke angegeben |
Anzahl der Mitglieder | 4 (Chirurgen) | 9 (Chirurgen, Gastroenterologe, Allgemeinmediziner) | 20 (Chirurgen, Dermatologen, Gastroenterologen, Allgemeinmediziner) |
Andere Gesellschaften involviert? | Nein | Nein, nur Mandatsträger nationaler Gesellschaften | Ja |
Häm. Einteilung | Goligher [8] | Goligher [8] | Goligher [8] |
Flavonoide | Low-level (++) | 0 (EL: 1A minus) | |
Konservative Therapie Sklerotherapie, IRC, RBL | 1A, RBL most effective Häm. 1 und 2°, selekt. Pat- mit Häm. 3° | – | – |
Gummibandligatur (RBL) | Most effective | RBL Häm. 1–3 (++) | Häm. 1–3: 0 (EL: 4) Häm. 2: B (EL: 1b) Häm. 2–3: B (EL: 1b) Häm. 2–3: im Vergleich zu Op.: 0 (EL 1a) |
Sklerotherapie | Phenol oder sodium tetradecyl sulfate Häm. 1–3° | Scl: Häm. 1–2 (+) polidocanol or aluminium potassium sulfate | Es sollte nur Polidocanol benutzt werden Häm. 1–2: 0 (EL: 4) |
IRC | Häm 1–2° | IRC blutende Häm. 1 (+) | Bei niedriggradigen Hämorrhoiden mit Blutungen (0 EL 1a minus) |
Operation | External hemorrhoids or combined internal and external hemorrhoids with prolapse (grades III–IV) 1A | Häm. 3–4° DGHAL bei Häm 2–3 Hämorrhoidektomie/Stapler bei Häm. 2–4°, SH weniger effektiv als Hämorrhoidektomie insbes. bei Häm. 4° | Häm. 3–4° oder bei Versagen der konservativen Therapie Segm. Verfahren (Milligan-Morgan Ferguson, Parks) gleichwertig (A EL 1a) |
Milligan-Morgan/Ferguson | Ferguson weniger Schmerzen als Milligan-Morgan Bipolare bzw. Ultraschallschere evtl. besser bzgl. Arbeitsunfähigkeit und postoperativer Schmerzen, Kosten sind höher | Ferguson weniger Schmerzen und Blutungen als Milligan-Morgan, Häm. 2–3: EL: ++ Häm. 4°: EL: ++ | Bipolare bzw. Ultraschallschere bei Milligan-Morgan/Ferguson (A E 1a) |
Stapler | Ethos-Studie erwähnt [4] Mehr Rezidivprolaps, mehr Zusatzoperationen Mehr und schwerwiegendere Komplikationen! | Häm. 2–3° EL: ++ Ethos-Studie aufgenommen | Häm. 3° zirkulär (A EL 1b) Häm. 4° keine Indikation für Stapler (B 1b) Mehr Rezidive im Vergleich zu konventionellen Verfahren (EL 1a) |
Hämorrhoidenarterienligatur–Rektoanal-Repair (HAL-RAR) | Hubble-Studie erwähnt [4] | Hubble-Studie erwähnt [4], HAL-RAR ++ Nur RAR + | Bei RAR kann auf den Doppler verzichtet werden (B EL 2b) Nicht bei Häm. 3–4°, weil mehr Rezidive im Vergleich zu konventionellen Methoden (EL 1a) |
Postoperative Schmerzen | Multimodality pain regimen 1B | – | Glyceroltrinitrat oder Kalziumantagonisten lokal (0 EL 1a) Metronidazol sollte nicht routinemäßig verabreicht werden (B EL 1a) Pudendusblock bei Allgemeinanästhesie (B EL 1a) Quellmittel (0, EL 2b) |
Antikoagulation | Nur bei Sklerotherapie erwähnt | Änderung/Aufhören nach nationalen GL | Ja ASS: alle Methoden erlaubt ASS, Clopidogrel, Phenprocoumon, NOAK → nur Sklerotherapie, sonst Umstellung! |
Thrombosierte Hämorrhoiden/Analvenenthrombose | Op.: 2C | Konservativ: Expertenmeinung: Flavonoid: ++, Op.: + | Primär konservativ (Expertenmeinung) |
CED | Nicht erwähnt | Höchstens in Remission | Keine Empfehlung |
Radiatio | Nicht erwähnt | Erwähnt, eher kontraindiziert | – |
Immunkompromittierte Patienten | Nicht erwähnt | Wenn die Patienten „fit“ sind | Keine Empfehlung |
Schwangere /postpartale | Nicht erwähnt | Konservativ | Konservativ (Expertenmeinung) |
Komplikationen | Werden diskutiert | Werden diskutiert | Werden diskutiert |
Lokaltherapie
Konservative Therapiemodalitäten
Operative Therapiemodalitäten
Antikoagulanzien bzw. Thrombozytenaggregationshemmer
Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Radiatio, Immunsuppression
Patientinnen mit postpartalen Hämorrhoidalbeschwerden oder während Schwangerschaft
Thrombosierte Hämorrhoiden/Analvenenthrombose
Diskussion
Fazit für die Praxis
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Zusammenfassend ermöglichen es die neu erstellten Leitlinien, eine evidenzbasierte Behandlungsempfehlung abzugeben.
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Das Evidenzniveau zwischen den Guidelines (GL) wird auch auf Grundlage der unterschiedlichen Literaturdatenbasis abweichend eingeschätzt.