Hintergrund und Fragestellung
L‑Thyroxin ist eines der am häufigsten verordneten Arzneimittel in Deutschland. Es dient hauptsächlich der Behandlung der Hypothyreose. Der Abgleich von Verordnungsdaten mit epidemiologischen Daten lässt jedoch eine Überversorgung mit L‑Thyroxin in Deutschland vermuten. Die Gründe für eine solche Verordnungspraxis sind vielfältig. Über die Motive auf Seiten der verordnenden Hausärztinnen und Hausärzten soll die vorliegende Arbeit weitere Erkenntnisse liefern.
Hintergrund
L‑Thyroxin ist eines der am häufigsten eingesetzten Arzneimittel in Deutschland. Es belegte im Jahr 2020 Platz 4 der am häufigsten eingesetzten Arzneimittelwirkstoffe bei BARMER-Versicherten (Berlin, Deutschland). Dies entspricht einem Anteil von rund 11,2 % der mehr als 9 Mio. BARMER-Versicherten [1].
Andere Untersuchungen zeigten ähnliche hohe Verschreibungsraten in der deutschen Bevölkerung [2]. Der Arzneiverordnungsreport beziffert für Deutschland im Jahr 2020 das Verordnungsvolumen von L‑Thyroxin als Kombinations- oder Monopräparat auf 1831 Mrd. definierte Tagesdosen (DDD) mit Gesamtkosten von etwa 402 Mio. € [3].
Die Einnahme von L‑Thyroxin dient hauptsächlich der Behandlung einer Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose; [4]). Eine Hypothyreose liegt dann vor, wenn das thyreoideastimulierende Hormon (TSH) im Serum über den Referenzwert hinaus erhöht ist (Enzymaktivität > 4 mU/l). Bei erhöhtem TSH-Wert unterscheidet man zwischen einer latenten (freies Thyroxin [fT4] im Normbereich) und einer manifesten Hypothyreose (fT4 unterhalb des Normbereichs). Eine manifeste Hypothyreose sollte mit L‑Thyroxin behandelt werden [5‐7].
Eine latente Hypothyreose sollte erst ab einem TSH-Wert > 10 mU/l mit L‑Thyroxin behandelt werden [7‐10]. Der Nutzen einer Therapie mit L‑Thyroxin bei latenter Hypothyreose unterhalb dieses Werts ist nicht belegt. In Studien ergaben sich keine Hinweise auf eine Verbesserung von Mortalität, kardiovaskulärer Morbidität, Lebensqualität, kognitiver Funktion oder Symptomlast [11‐13]. Außerdem wiesen bis zu 62 % der Patient*innen mit einem einmalig erhöhten TSH-Wert zwischen 4 und 10 mU/l auch ohne L‑Thyroxin-Gabe in Verlaufsmessungen wieder euthyreote Werte auf [14].
Hingegen ist ein erhöhtes Risiko für patientenrelevante, unerwünschte Arzneimittelwirkungen bei einer Therapie mit L‑Thyroxin bei latenter Hypothyreose belegt. So steigt insbesondere mit zunehmendem Alter und sinkenden TSH-Werten bei nichtindizierter L‑Thyroxin-Gabe das Osteoporose- und Frakturrisiko an [15, 16]. Ebenfalls konnte eine positive Korrelation von hohen L‑Thyroxin-Dosen mit einer erhöhten Inzidenz von Vorhofflimmern gezeigt werden [17].
Zur Prävalenz erhöhter TSH-Werte oder einer Hypothyreose in der deutschen Bevölkerung liegen nur begrenzt Daten vor. Eine Auswertung der Deutschen Herz-Kreislauf-Präventionsstudie (Datenerhebung 1984–1992) durch das Robert-Koch-Institut ergab für die medikamentös behandelte Hypothyreose und/oder Struma eine Prävalenz von etwa 4,9 % innerhalb der erwachsenen Bevölkerung [18].
Eine aktuellere Metaanalyse aus dem Jahr 2014 zur Prävalenz funktionaler Schilddrüsenstörungen in Europa schätzte die Prävalenz der latenten Hypothyreose auf 3,80–4,59 % und die der manifesten Hypothyreose auf 0,37–0,62 % [19].
Weiterhin gibt es Hinweise auf den Bedarf altersabhängiger oberer TSH-Referenzwerte [20‐22]. Dies könnte zu einer Reklassifizierung von insbesondere älteren Patient*innen mit der Diagnose einer latenten Hypothyreose führen, die nach Anwendung der neuen Referenzwerte als euthyreot gelten würden. Eine entsprechende Empfehlung wurde bereits in die aktualisierte Version der S2k-Leitlinie „Erhöhter TSH-Wert in der Hausarztpraxis“ übernommen [7].
Vergleicht man die oben genannte Verordnungsprävalenz von L‑Thyroxin mit der Häufigkeit der Behandlungsindikation, so ist von einer Übertherapie mit L‑Thyroxin in Deutschland auszugehen.
Eine bestehende Medikation sollte regelmäßig auf ihre Indikation überprüft werden. Bei fehlender Indikation sollte gemeinsam mit den Patient*innen ein Absetzen erwogen werden, um eine Übertherapie zu vermeiden. Insbesondere auch im Kontext von hohem Alter und Multimorbidität kann es im Rahmen der damit häufig einhergehenden Polypharmazie zu unerwünschten Neben- oder Wechselwirkungen kommen.
Den systematischen Ansatz des Absetzens (potenziell) unangemessener Medikamente unter ärztlicher Aufsicht bezeichnet man als Deprescribing [23].
Deprescribing soll der Gesundheit von Patient*innen nutzen und sie vor iatrogenen Schäden bewahren. Indikatoren wie die Anzahl verschriebener Medikamente und Therapiekosten lassen sich durch Deprescribing bereits nachweislich senken. Die Datenlage insbesondere für harte und patientenrelevante Endpunkte (Mortalität, Hospitalisierung und Stürze) ist bislang unzureichend und lässt keine abschließende Beurteilung zu [24‐26].
Folglich besteht der Bedarf für randomisierte kontrollierte Absetzstudien [27] mit passenden patientenrelevanten Endpunkten. Hieraus könnte sich Handlungssicherheit für das Absetzen von Medikamenten bei Ärzt*innen und Patient*innen generieren lassen.
Dies betrifft auch das Absetzen von L‑Thyroxin bei latenter Hypothyreose.
Die möglichen Motive von Hausärzt*innen, die sich für oder bewusst gegen ein Absetzen oder Ausschleichen von L‑Thyroxin entscheiden, wurden bisher nicht systematisch untersucht.
Daher war das Ziel der vorliegenden Arbeit, Therapieentscheidungen von Hausärzt*innen anhand von Fallvignetten zu untersuchen. Folgende Fragen wurden im Rahmen der vorliegenden Publikation fokussiert:
-
Ist das Absetzen oder eine Dosisverringerung von Levothyroxin aus hausärztlicher Sicht eine Therapieoption bei bestimmten Patient*innen (Fallbeispiele)?
-
Wie begründen Hausärzt*innen ihre Therapieentscheidungen?
-
Können sich Hausärzt*innen die Teilnahme an einer Levothyroxinabsetzstudie vorstellen?
Methodik
Es erfolgte eine Querschnittserhebung mittels eines 3‑seitigen Fragebogens am 10./11. Juni 2022 mit ambulant tätigen Hausärzt*innen (Ärzt*innen in Weiterbildung und Fachärzt*innen) in Sachsen bei der Jahrestagung der Sächsischen Gesellschaft für Allgemeinmedizin e. V. (SGAM).
Fragebogeninstrument
Der selbstentwickelte, von den Autor*innen konsentierte Fragebogen umfasste 3 Seiten (s. Anhang 1).
Die Fragen fokussierten folgende Themenblöcke:
-
3 Fallvignetten (vgl. Tab. 1) mit Therapieoptionen und Abfrage der Motivation für die Auswahl der jeweiligen Option: Dosis belassen, erhöhen, reduzieren, absetzen und warum?
-
Bisheriges Absetzverhalten bei Verordnung von L‑Thyroxin: ob und wenn ja, warum?
-
Motivation zur Teilnahme an einer Absetzstudie mit L‑Thyroxin;
-
Soziodemografie;
-
Forschungsqualifikationen (vorhandene Qualifikation als Prüfärztin/Prüfarzt, Status einer Forschungspraxis)
Tab. 1
Fallvignetten
Fall 1 Sie übernehmen einen Patienten (männlich, 83 Jahre, BMI normal, Dauerdiagnosen: latente Hypothyreose; initiales TSH vor 10 Jahren 6,9 mU/l, fT4 normal), chronische Gicht und voranschreitende Osteoporose), der eine Dauermedikation mit 75 μg L-Thyroxin pro Tag erhält. Er suchte bisher max. einmal pro Quartal seinen Hausarzt auf. Der TSH-Wert lag in der letzten Woche bei 2,5 mU/l |
Fall 2 In Ihrem Patientenstamm gibt es eine 71-jährige, stark übergewichtige Patientin mit Typ-2-Diabetes, Hypertonie und koronarer Herzkrankheit. Mit ca. 50 Jahren klagte sie über starke Müdigkeit, Gewichtszunahme und schütter werdendes Haar. Eine TSH-Wert-Bestimmung ergab damals einen TSH-Wert von 7,2 mU/l, seitdem verordnen Sie 75 μg L-Thyroxin pro Tag. Der TSH-Wert lag in der letzten Woche bei 4,6 mU/l |
Fall 3 Eine neue Patientin (25 Jahre, BMI normal, aktuell kein Kinderwunsch, mit einer aktuellen Dosis von 50 μg l-Thyroxin pro Tag) stellt sich Ihnen vor, um ein Folgerezept zu erhalten. Der TSH-Wert lag im letzten Monat bei 1,8 mU/l |
Personenbezogene Daten wurden kategorial erhoben, sodass die Anonymität gewahrt wurde. Das Ausfüllen des Fragebogens umfasste etwa 5–10 min.
Auswahl der Fallvignetten
Die Fallvignetten wurden von den Autor*innen so ausgewählt, dass sie verschiedene Situationen beschreiben, bei denen nach aktueller Evidenz eine Indikation zur (Weiter‑)Behandlung mit niedrigdosiertem L‑Thyroxin kritisch reflektiert werden muss und ein Reduktions- oder Absetzversuch diskutiert werden kann.
Datenanalyse
Aufgrund des explorativen Charakters der Studie erfolgte eine rein deskriptive Analyse der quantitativen Daten mithilfe der Statistiksoftware SPSS 27 (IBM, Armonk, NY, USA). Aufgrund fehlender Werte für einzelne Variablen wurden Häufigkeiten durchgehend in der Form % (n/ngültig) dargestellt. Für 2 metrische Variablen wurden jeweils Minimum und Maximum sowie Quartile inklusive Median aufgeführt. Die Analyse der auf Basis der Freitextantworten gewonnenen qualitativen Daten erfolgte in einem reduzierenden Verfahren in Anlehnung an die kategorisierende qualitative Inhaltsanalyse nach Mayring [28]. Zugeordnet zu den verschiedenen Entscheidungspfaden wurden alle genannten Motive erfasst und Motivkategorien abgeleitet (vgl. Tab. 3, 4 und 5).
Ergebnisse
Stichprobenbeschreibung
Von insgesamt 80 bei der Tagung anwesenden praktizierenden Hausärzt*innen nahmen 33 an der Befragung teil. Dies entspricht einer Rücklaufquote von 41,3 %. Von einer Person wurden keine personenbezogenen Angaben gemacht (1/33). Die Teilnehmenden waren zu 62,5 % (20/32) Frauen und 71,9 % (23/32) waren zwischen 31 und 50 Jahren alt. Einen Facharzttitel für das Fach Allgemeinmedizin besaßen 87,5 % (28/32). Eine detaillierte Beschreibung der Stichprobencharakteristika zeigt Tab. 2.
Tab. 2
Charakteristika der Befragungsteilnehmenden (N = 32)
Beschreibendes Merkmal | Häufigkeit |
|---|---|
% (n/ngültig) | |
Geschlecht | |
Frauen (vs. Männer, divers kam nicht vor) | 62,5 (20/32) |
Altersgruppe (Lebensjahre) | |
≤ 30 | 6,3 (2/32) |
31–40 | 46,9 (15/32) |
41–50 | 25,0 (8/32) |
51–60 | 15,6 (5/32) |
> 60 | 6,3 (2/32) |
Dauer der hausärztlichen Tätigkeit (Jahre) | |
0–3 | 34,4 (11/32) |
4–10 | 43,8 (14/32) |
11–15 | 6,3 (2/32) |
16–20 | 9,4 (3/32) |
> 20 | 6,3 (2/32) |
Facharzttitel | |
Noch keiner (Ärzt*innen in Weiterbildung Allgemeinmedizin) | 9,4 (3/32) |
FÄ/FA für Allgemeinmedizin | 81,3 (26/32) |
FÄ/FA für Allgemeinmedizin plus FÄ/FA Chirurgie | 6,3 (2/32) |
FÄ/FA für Innere Medizin | 3,1 (1/32) |
Lage (Gemeindegröße) der aktuellen Hausarztpraxis (Einwohnerzahl) | |
< 5000 | 12,5 (4/32) |
5000–10.000 | 9,4 (3/32) |
10.001–50.000 | 34,4 (11/32) |
50.001–100.000 | – |
> 100.000 | 43,8 (14/32) |
Forschungspraxis in einem sächsischen Forschungspraxennetz | |
RaPHaeL (Leipzig/Halle) | 9,4 (3/32) |
SaxoN (Dresden) | 3,1 (1/32) |
Therapieentscheidungen bei den vorgegebenen Fallszenarien
Insgesamt zeigte sich bei der Auswertung der von den teilnehmenden Ärzt*innen angegebenen Therapieentscheidungen ein heterogenes Bild (siehe Tab. 3). Zu einem Absetzen des L‑Thyroxins wurde sich insgesamt am seltensten entschieden (12,1 %; 12 von 99 Entscheidungen). Gut 51,5 % (51/99) der Entscheidungen entfielen auf ein unverändertes Fortsetzen der Therapie. Die Entscheidung zur Dosiserhöhung (15/99; 15,2 %) oder -reduktion (18/99; 18,2 %) wurde etwa gleich häufig getroffen. Bei jedem Fall konnte je ein Teilnehmender keine eindeutige Entscheidung fällen (3/99, 3,0 %).
Tab. 3
Übersicht zu Therapieentscheidungen (quantitativ)
Dosis erhöhen | Dosis belassen | Dosis reduzieren | Absetzversuch | Keine Entscheidung | |
|---|---|---|---|---|---|
Fall 1 | 0 | 19 | 8 | 5 | 1 |
Fall 2 | 14 | 15 | 3 | 0 | 1 |
Fall 3 | 1 | 17 | 7 | 7 | 1 |
Gesamt | 15 | 51 | 18 | 12 | 3 |
Motivation für die Therapieentscheidungen
Bei Fallvignette 1 (siehe Tab. 1) gaben 57,6 % (19/33) der Ärzt*innen an, die Therapie mit L‑Thyroxin unverändert fortsetzen zu wollen. Für eine Reduktion der Dosis entschieden sich 24,2 % (8/33), für ein Absetzen der Therapie 15,2 % (5/33). Eine einzelne Person (1/33) begründete, warum keine eindeutige Entscheidung möglich war. Eine Erhöhung der Dosis wurde von niemandem gewählt. Als Begründung für das Belassen der Therapie wurde das Erreichen des Therapieziels sowie die Vermeidung von Schäden durch Absetzen genannt. Das Motiv für eine Reduktion oder das Absetzen war die fehlende Indikation und Vermeidung von Schäden durch Arzneimittelwirkungen (siehe Tab. 4).
Tab. 4
Motive für die Therapieentscheidungen – Fallvignette 1
Therapieentscheidung | Kategorisierte Freitextantworten (teilweise mehrere Kategorien pro Antwort) | Kategorisierte Motive |
|---|---|---|
Dosis erhöhen (0/33 Antworten) | – | – |
Therapie belassen (19/33 Antworten) | Euthyreose/TSH-Wert im Zielbereich (11) | Therapieziel/Euthyreose erreicht |
Verträglichkeit/Symptomfreiheit (4) | ||
Abrupte Stoffwechseländerung verhindern (1) | Folgeschäden/Komplikationen vermeiden | |
Hypothyreose verhindern (1) | kein Motiv | |
Laborkontrolle (2) | ||
Klinische Kontrolle (1) | ||
Keine Angabe (2) | ||
Trotz unklarer Indikation (3) | ||
Dosis reduzieren (8/33 Antworten) | Unklare Indikation (5) | Fehlende Indikation |
Erhöhtes Osteoporoserisiko (3) | Folgeschäden/Komplikationen vermeiden | |
Im Alter sei Hypothyreose vorteilhafter als Hyperthyreose (1) | ||
Ausschleichen (3) | kein Motiv | |
Ausschleichen und Laborkontrolle (3) | ||
Therapie absetzen (5/33 Antworten) | Bei unklarer Indikation (4) | Fehlende Indikation |
Ausschleichen (2) | kein Motiv | |
Laborkontrolle (1) | ||
Keine eindeutige Entscheidung (1/33 Antworten) | Bei Patientenwunsch Absetzen anbieten, da Euthyreose (1) | Partizipative Entscheidungsfindung |
Bei Fallvignette 2 (siehe Tab. 1) entschieden 42,4 % (14/33), die Dosis zu erhöhen, 45,5 % (15/33), die Therapie zu belassen, und 9,1 % (3/33), die Dosis zu reduzieren. Eine weitere Person (1/33) begründete, warum sie zunächst nicht definitiv entscheiden konnte. Niemand der Teilnehmenden entschied sich für ein Absetzen der Therapie. Die Teilnehmenden begründeten die Erhöhung mit erhoffter Symptomreduktion sowie dem Nichterreichen einer Euthyreose. Teilnehmende, die sich für einen Dosiserhalt aussprachen, gaben hingegen an, dass das Therapieziel Euthyreose erreicht sei und Dosiserhöhungen zu schadhaften Arzneimittelwirkungen führen könnten (siehe Tab. 5).
Tab. 5
Motive für die Therapieentscheidungen – Fallvignette 2
Therapieentscheidung | Kategorisierte Freitextantworten (teilweise mehrere Kategorien pro Antwort) | Kategorisierte Motive |
|---|---|---|
Dosis erhöhen (14/33 Antworten) | Übergewicht (6) | Symptomreduktion/Reduktion der Symptome einer Hypothyreose |
Müdigkeit (2) | ||
Andere Symptome (3) | ||
Hypothyreose/TSH-Wert oberhalb des Zielbereichs (5) | Therapieziel/Euthyreose nicht erreicht | |
Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko (1) | Folgeschäden/Komplikationen vermeiden | |
Geringfügige Dosiserhöhung (1) | Kein Motiv | |
Laborkontrolle (1) | ||
Unzureichende Informationen in Fallvignette vorliegend (1) | ||
Keine Angabe (1) | ||
Therapie belassen (15/33 Antworten) | Bei Euthyreose/TSH-Wert im Zielbereich (4) | Therapieziel/Euthyreose erreicht |
Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko (1) | Folgeschäden/Komplikationen vermeiden | |
Ggf. Dosis erhöhen (3) | Kein Motiv | |
Laborkontrollen (3) | ||
Symptomorientiert (4) | ||
Aber Indikation reevaluieren (3) | ||
Aber bei Patientenwunsch reduzieren (1) | ||
Keine Angabe (3) | ||
Dosis reduzieren (3/33 Antworten) | Bei unklarer Indikation (2) | Fehlende Indikation |
Ausschleichen (1) | Kein Motiv | |
In Abhängigkeit von Symptomen ausschleichen (1) | ||
Therapie absetzen (0/33 Antworten) | Ausschleichen unter Laborkontrolle (1) | |
Keine eindeutige Entscheidung (1/33 Antworten) | Therapie belassen bei Symptomfreiheit (1) Dosis erhöhen bei Symptomatik (1) | Folgeschäden/Komplikationen vermeiden |
Bei Fallvignette 3 (siehe Tab. 1) entschieden 51,5 % (17/33) der Ärzt*innen, die Therapie zu belassen, 21,2 % (7/33), die Dosis zu reduzieren, ebenfalls 21,2 % (7/33), die Therapie abzusetzen, und eine einzelne Person (1/33), die Dosis zu erhöhen. Eine weitere einzelne Person (1/33) begründete, warum keine definitive Entscheidung möglich war. Das Belassen der Therapie wurde mit dem Erreichen des Therapieziels begründet. Reduktion oder gar Absetzen wurden mit derselben Begründung versehen, zusätzlich aber auch auf die unklare Indikation verwiesen (siehe Tab. 6).
Tab. 6
Motive für die Therapieentscheidungen – Fallvignette 3
Therapieentscheidung | Kategorisierte Freitextantworten (teilweise mehrere Kategorien pro Antwort) | Kategorisierte Motive |
|---|---|---|
Dosis erhöhen (1/33 Antworten) | Kinderwunsch (1) | Folgeschäden/Komplikationen vermeiden |
Therapie belassen (17/33 Antworten) | Euthyreose/TSH-Wert im Zielbereich (5) | Therapieziel/Euthyreose erreicht |
Verträglichkeit/Symptomfreiheit (2) | ||
Kinderwunsch (2) | ||
Wenn Symptome bestehen, dann belassen (1) | Folgeschäden/Komplikationen vermeiden | |
Laborkontrolle (2) | ||
Vorbefunde einholen (2) | ||
Aber Indikation reevaluieren (3) | Kein Motiv | |
Unzureichende Informationen in Fallvignette vorliegend (1) | ||
Keine Angabe (4) | ||
Dosis reduzieren (7/33 Antworten) | Unklare Indikation (3) | Fehlende Indikation |
Euthyreose/TSH-Wert im Zielbereich (1) | Therapieziel/Euthyreose erreicht | |
Symptomfreiheit (1) | ||
Ausschleichen (1) | Kein Motiv | |
Ausschleichen unter Laborkontrolle (2) | ||
Laborkontrolle (2) | ||
Therapie absetzen (7/33 Antworten) | Fragliche Indikation (4) | Fehlende Indikation |
Bei Euthyreose/TSH-Wert im Zielbereich (1) | Therapieziel/Euthyreose erreicht | |
Laborkontrolle (2) | Kein Motiv | |
Anamnese ergänzen (1) | ||
Keine Angabe (1) | ||
Keine eindeutige Entscheidung (1/33 Antworten) | Reduktion anbieten (1) | Partizipative Entscheidungsfindung |
Motivation zur Teilnahme an einer Absetzstudie
Insgesamt 62,5 % der Befragten (20/32) konnten sich vorstellen, in Zukunft als Studienpraxis an einer kontrollierten L‑Thyroxin-Absetzstudie teilzunehmen. Ein Befragter machte keine Angabe. Über eine aktuell gültige Qualifikation als Prüfärztin bzw. Prüfarzt verfügte allerdings bis auf eine Person, die sich diesbezüglich nicht sicher war, innerhalb dieser Stichprobe niemand.
Diskussion
Diese Studie untersuchte, welche Therapieentscheidungen sächsische Hausärzt*innen bei praxisnah geschilderten Situationen treffen, bei denen nach aktuellem Forschungsstand eine Überprüfung der Indikation zur Behandlung mit niedrigdosiertem L‑Thyroxin erfolgen sollte, und welche Barrieren einem Deprescribing entgegenstehen.
Die Angaben der teilnehmenden Ärzt*innen zeigten ein heterogenes Entscheidungsverhalten. Insgesamt wurden Entscheidungen für das Absetzen von L‑Thyroxin nur selten getroffen. Schon frühere Studien wiesen darauf hin, dass Hausärzt*innen häufig zögerlich sind, Medikamente abzusetzen oder zu reduzieren, und damit Deprescribing im primärärztlichen Bereich nicht so häufig durchgeführt wird, wie es möglich wäre [29, 30].
In unserer Untersuchung konnten verschiedene konkrete Barrieren identifiziert werden, die praktizierende Hausärzt*innen dazu veranlassen, L‑Thyroxin auch bei unklarer Indikation weiter zu verordnen. Als zentrale Barrieren für Deprescribing von L‑Thyroxin ergeben sich in allen 3 Fallvignetten
-
die Angst vor Komplikationen oder Folgeschäden bei Dosisreduktion oder Absetzen des Medikaments und
-
die subjektive Sicherheit, dass mit geringen Dosen von L‑Thyroxin selbst bei nichtindiziertem Einsatz keine gesundheitlichen Nachteile für die Patient*innen zu erwarten sind.
Die „stabile Einstellung“ bei einem gemessenen TSH-Kontrollwert im Normbereich scheint eine wichtige Rolle zu spielen, um Unsicherheiten auf Seiten der Ärzt*innen zu kontrollieren.
Dabei weisen Voruntersuchungen darauf hin, dass diese stabile Einstellung keinesfalls zu einer Besserung in klinischen relevanten Endpunkten führt [39]. Zudem ergaben sich in einer Metaanalyse Hinweise darauf, dass bis zu einem Drittel der Patient*innen auch nach Absetzen von L‑Thyroxin euthyreot bleibt [40].
Aus anderen Erkrankungsbereichen gibt es Hinweise, dass (Haus‑)Ärzt*innen eine Tendenz zur Verschreibung von Medikamenten zur Vorbeugung von zukünftigen Krankheiten (auch bei asymptomatischen Patient*innen) und auch zur Fortsetzung unnötiger präventiver Medikation bei älteren Patient*innen aufweisen [29, 31‐33]. Es ist anzunehmen, dass diese Effekte auch bei der L‑Thyroxin-Verordnung eine relevante Rolle spielen.
Die begrenzte Zeit für Beratungsgespräche im hausärztlichen Alltag ist ein weiterer Faktor, der die Umsetzung von Absetzversuchen erschweren könnte. Die Umsetzung aller Leitlinienempfehlungen ergab in Modellierungen für die primärärztliche Versorgung in den USA ein nicht zu bewältigendes Tagespensum [34].
Zuletzt kann auch mangelnde Kommunikation und Zusammenarbeit zwischen Verordnenden unterschiedlicher Fachbereiche das Risiko für Unsicherheiten bei Patient*innen und Hausärzt*innen [35] erhöhen. Die Zusammenarbeit und Kommunikation zwischen verschiedenen Fachbereichen wird als unzureichend eingeschätzt, was das Risiko von fehlerhaften Diagnosen und Überbehandlung erhöht [36]. So zeigte sich in einer deutschen Querschnittsstudie, dass bei mehr als der Hälfte der mit L‑Thyroxin behandelten Patient*innen die Indikation hierfür aus der hausärztlichen Dokumentation nicht hervorging [2].
Limitationen
Die Konsentierung des Fragebogens erfolgte nur im Team der Autor*innen.
Es ist unklar, ob die hierbei ausgewählten Patient*inneneigenschaften Einfluss auf die Entscheidungen der Teilnehmenden hatten.
Die Datenerhebung erfolgte bei freiwilliger Teilnahme im Rahmen der Jahrestagung der SGAM. Somit ist einerseits von einer Selektion von Ärzt*innen mit besonderem Engagement in entsprechenden Fortbildungs- bzw. Forschungsstrukturen auszugehen. Zum anderen könnten vor allem Ärzt*innen teilgenommen haben, die besonderes Interesse an der Thematik Schilddrüsenerkrankungen oder L‑Thyroxin aufwiesen und sich daher im Praxisalltag möglicherweise schon mit der betreffenden Absetzthematik beschäftigt hatten.
Weiterhin äußerten sich die Teilnehmende häufig nicht zum konkreten Motiv ihrer Entscheidung, sondern benannten das methodische Vorgehen ihrer Entscheidung. Dies kann Ausdruck einer Unsicherheit mit der Entscheidung sein. Vielfach wurde die getroffene Entscheidung mit Verweis auf laborchemische oder klinische Verlaufskontrollen relativiert oder auf das Einholen weiterer Informationen verwiesen. Die Fallbeispiele wiesen nur begrenzte Informationen über die ursprüngliche Ausgangslage oder aktuelle Laborparameter auf. Somit schienen die Teilnehmenden geneigt zu sein, zunächst am Status quo festzuhalten.
Die Altersstruktur der Teilnehmenden war deutlich jünger als die der Fachärzt*innen für Allgemeinmedizin in Sachsen [37]. Dies könnte Einfluss auf das Wissen, insbesondere um aktuelle Leitlinieninhalte, gehabt haben. Eine Studie mit hessischen Hausärzt*innen gibt Hinweise auf eine etwas höhere Leitlinienakzeptanz bei eher jüngeren Ärzt*innen (68 % vs. 42 % unterhalb vs. oberhalb des Stichprobenmittelwerts (54 Jahre; [38]). Sofern dieser Zusammenhang auch für sächsische Hausärzt*innen zutrifft, könnte dies für eine Verzerrung hin zu leitlinienkonformeren Aussagen sorgen.
Schlussfolgerung
Unsere Studie lieferte Hinweise darauf, dass eine verbesserte Kommunikation über Risiken und Vorteile des Absetzens notwendig ist, um Bedenken sowohl bei Ärzt*innen als auch Patient*innen zu reduzieren. Bei sächsischen Hausärzt*innen besteht eine geringe Bereitschaft zum Absetzen von L‑Thyroxin. Dies stellt angesichts vorhandener Evidenz [7] für ein häufig mögliches Deprescribing eine elementare Hürde zur Reduktion von Überversorgung dar.
Die reine Übermittlung von Evidenz ist offenbar nicht ausreichend, um effektive Veränderungen im hausärztlichen Verordnungsverhalten zu erzielen und damit die Versorgungspraxis zu ändern. Es scheint daher notwendig, eine Intervention zu entwickeln, die gemeinsam mit Ärzt*innen und Patient*innen durchgeführt wird, um das Absetzen von L‑Thyroxin zu fördern und Ängste abzubauen. Ein Nachweis, dass den Betroffenen durch ein Absetzen des Medikamentes kein Schaden entsteht und Risiken für längerfristige Folgen (z. B. iatrogene Hyperthyreose, Osteoporose, Multimedikation) reduziert werden, kann die Entscheidung für ein Absetzen erleichtern. Eine Interventionsstudie könnte z. B. insbesondere ältere Patient*innen mit latenter Hypothyreose fokussieren, deren L‑Thyroxin-Dauerverordnung zu überprüfen ist. In diesem Kontext ist es wichtig, Strategien zu entwickeln und zu testen, die aufzeigen, wie Barrieren für ein Absetzen überwunden werden können.
Fazit für die Praxis
-
In Deutschland wird L‑Thyroxin häufiger verordnet als medizinisch notwendig. Somit besteht eine Überversorgung.
-
Dem Abbau dieser Überversorgung stehen auf hausärztlicher Seite verschiedene Barrieren entgegen. Insbesondere bestehen Hemmungen bei Reduktion oder Absetzen einer vorbestehenden Verordnung.
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Wie sich Deprescribing auf patientenrelevante Endpunkte auswirkt, ist außerdem noch zu wenig untersucht und bietet Potenzial für Folgeuntersuchungen.
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Für hausärztlich Tätige bietet die S2k-Leitlinie „Erhöhter TSH-Wert in der Hausarztpraxis“ eine Orientierung, wann eine Therapie mit L‑Thyroxin indiziert ist.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
K. Voigt und J. Schübel sind Autorinnen der DEGAM-Leitlinie „Erhöhter TSH-Wert in der Hausarztpraxis“, die nur in Ausnahmen eine Levothyroxinverordnung bei latenter Hypothyreose empfiehlt. Im Fall unklarer Indikation empfiehlt die Leitlinie, ein Absetzen zu erwägen. M.R. Kramer, M. Bleckwenn und T. Deutsch geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Die Ethikkommission der TU Dresden wurde im Vorfeld zur Beratungsnotwendigkeit der Studie angefragt. Diese bestätigte schriftlich, dass keine Notwendigkeit zur Ethikberatung dieser anonymisierten Fragebogenstudie vorläge, da in der Befragung nur individuelle Einstellungen und Handlungsmotivationen abgefragt würden, die keine direkte Konsequenz für die Versorgung von Patient*innen hätten.
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