Der Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker, die Ernährungskommission der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin, die Ernährungskommission der Österreichischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde und die Arbeitsgemeinschaft Chronisches Darmversagen der Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung empfehlen in Übereinstimmung mit den internationalen Empfehlungen zur pädiatrischen parenteralen Ernährung der Fachgesellschaften ESPGHAN, ESPEN, ESPR und CSPEN [1]:
1.
Parenterale Nährlösungen, die Fette und/oder Vitamine enthalten, sind während der Applikation durch geeignete Maßnahmen vor Licht zu schützen.
2.
Parenterale Nährlösungen, die keine Fette und/oder Vitamine enthalten (z. B. Lösungen mit Aminosäuren, Glucose, Elektrolyten oder Spurenelementen) bedürfen keines speziellen Lichtschutzes.
3.
Bei heimparenteraler Ernährung können im Hinblick auf die kindlichen Bedürfnisse normale Spiralleitungen verwendet werden, solange lichtschützende Spiralleitungen nicht verfügbar sind.
Hintergrund
Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) empfiehlt im „Rote-Hand-Brief“ vom 02.09.2019: „Während der Verabreichung an Neugeborene und Kinder unter 2 Jahren sollen entsprechend zugelassene Arzneimittel zur parenteralen Ernährung (PE), die Aminosäuren und/oder Fettemulsionen enthalten, vor Licht geschützt werden (Behältnisse und Infusionsbestecke)“ [2]. Das Österreichische Bundesamt für Sicherheit im Gesundheitswesen hat sich am 05.02.2020 dieser Empfehlung angeschlossen. Diese Empfehlung wird mit den Ergebnissen einer Metaanalyse begründet, die eine signifikante Reduktion der Mortalität bei Frühgeborenen durch Lichtschutz parenteraler Nährlösungen nachweisen würde [3]. Weiter wird als bewiesen angesehen, dass dem Licht ausgesetzte Lösungen zur parenteralen Ernährung mit Aminosäuren (AS) und/oder Lipidemulsionen, besonders bei Zusatz von Vitaminen und/oder Spurenelementen, durch die Bildung von Peroxiden und anderen Abbauprodukten zu schwerwiegenden unerwünschten Wirkungen bei Frühgeborenen führen können [2].
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Bewertende Stellungnahme
Lichtschutz bei parenteralen Nährlösungen hat das Ziel, die Stabilität der Lösungen zu erhöhen und die Bildung von nachteiligen Substanzen sowie das Auftreten von oxidativem Stress beim Patienten zu reduzieren, wie es u. a. in einem jüngeren Übersichtsartikel dargestellt wird [4].
Es wird allgemein empfohlen, AS-Lösungen lichtgeschützt zu lagern, um die Bildung von Oxidationsprodukten zu verlangsamen [5, 6]. Es gibt unseres Erachtens jedoch keine Daten, dass Lichtschutz während einer Applikationszeit von bis zu 24 h bei Mischinfusionslösungen mit AS ohne Zusatz von Fetten oder Vitaminen die Bildung von Oxidationsprodukten in relevantem Maße beeinflusst. Spurenelemente sollen erst kurz vor Applikation zugesetzt werden, da sie die Oxidation von AS befördern können.
Starke Lichtexposition führt in Lipidemulsionen [7, 8] und in multivitaminhaltigen (MV) Infusionslösungen (AS + Elektrolyte + Glucose + MV) mit und ohne Zusatz einer Lipidemulsion [9] zur Bildung von potenziell toxischen Peroxiden [9] und Lipidperoxiden (z. B. Malondialdehyd) [8, 10, 11]. Dies könnte bei Frühgeborenen möglicherweise das Risiko einer bronchopulmonalen Dysplasie [12, 13] und die Morbidität insgesamt [14, 15] erhöhen. Kristalline Nährlösungen (AS + Glucose + Elektrolyte) ohne Multivitaminzusatz sind jedoch nicht betroffen [9]. Der Zusatz von Multivitaminpräparaten zu Lipidemulsionen reduziert bzw. verhindert die Bildung von Peroxiden [7]. Aminosäuren reduzieren bzw. verhindern in Mischlösungen mit Lipidemulsionen oder Multivitaminpräparaten die Peroxidbildung [9], werden hierbei aber oxidiert [16, 17]. Die Bildung von Peroxiden in Lipidemulsionen ist bei Raumlicht gering, bei Fototherapielicht erheblich [7].
Einzelne Vitamine in parenteralen Nährlösungen (z. B. Vitamin A und B2) sind nicht lichtstabil [7, 18, 19] und tragen zur Bildung von Peroxiden bei [13, 19]. Vitamin C unterliegt einer riboflavininduzierten Fotooxidation [7].
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Lichtschutz reduziert den Verlust an lichtempfindlichen Vitaminen und vermindert die Bildung potenziell toxischer Peroxide und Lipidperoxide [7, 9]. Die Applikation von Multivitaminpräparaten in der Lipidemulsion unter Lichtschutz verhindert sowohl die Peroxidbildung als auch den Vitaminverlust [7].
Spurenelemente beschleunigen als Katalysator die Bildung von Peroxiden in lipidemulsionhaltigen Mischinfusionslösungen („All-in-one“-Lösungen), dieser Effekt ist aber innerhalb der Anwendungszeit (24 h) der Lösung ohne Bedeutung [20] und kommt erst ab einem Zeitraum von 4 Tagen und mehr zum Tragen.
Die Metaanalyse, die das BfArM zu Lichtschutz parenteraler Nährlösungen zitierte [3], stützt sich auf vier randomisierte Studien an Frühgeborenen. Belastbare Schlussfolgerungen für ältere oder reifere Kinder bis zu einem Alter von 2 Jahren oder darüber hinaus lassen sich daraus nicht ableiten. Die Ergebnisse von drei der vier Studien der Metaanalyse sollten unseres Erachtens ausgeschlossen werden, da sie mit großer Wahrscheinlichkeit zu nichtbelastbaren Schlussfolgerungen führen.
Eine der Studien wurde in Ägypten in den Jahren 2003–2005 an Frühgeborenen mit einem Gestationsalter von 28 bis 34 Wochen (31 ± 2 Wo) durchgeführt [21]. Die Studienbedingungen sind auf europäische Verhältnisse nicht übertragbar. So ist die Mortalität mit 29 % in dieser Population erschreckend hoch.
Bei einer weiteren Studie wurde nur das Ergebnis einer Subgruppe mit parenteraler Ernährung über mehr als 7 Tage aus einer größeren randomisierten Studie zum Lichtschutz bei parenteraler Ernährung berücksichtigt. Somit bleibt ein Todesfall in der Gruppe mit Lichtschutz unberücksichtigt, da das Kind weniger als 7 Tage parenteral ernährt wurde [12], was die Ergebnisse verzerrt.
Bei einer anderen berücksichtigten Studie [22] wurden 3 Studiengruppen inkludiert, obwohl für die Fragestellung der Metaanalyse nur zwei der Gruppen einzuschließen wären:
-
A (n = 17): Lipidemulsion + Multivitamin separat ohne Lichtschutz, Aminosäuren-Glucose-Elektrolyte separat ohne Lichtschutz, Zahl der Todesfälle unklar,
-
B (n = 19): Lipidemulsion + Multivitamin separat mit Lichtschutz (Spritze und Leitung), Aminosäuren-Glucose-Elektrolyte separat ohne Lichtschutz, 2 Todesfälle,
-
C (n = 16): Lipidemulsion separat ohne Lichtschutz, Aminosäuren-Glucose-Elektrolyte-Multivitamin separat ohne Lichtschutz, Zahl der Todesfälle unklar.
Die Gruppe C unterscheidet sich nicht nur durch den fehlenden Lichtschutz von Gruppe A, sondern auch durch die Zusammensetzung der zugeführten Infusionslösungen. Multivitamine wurden hier der AS-Lösung und nicht der Lipidemulsion zugesetzt. Wie bereits oben ausgeführt, kann der Zusatz von Multivitaminen zur Lipidemulsion eine Reduktion der Peroxidbildung bewirken und potenziell so das Studienergebnis beeinflussen.
Für die Beantwortung der Fragestellung, ob Lichtschutz die Morbidität bei sehr kleinen Frühgeborenen verändert, bleibt u. E. deshalb nur eine große französische Multizenterstudie mit 587 Frühgeborenen mit einem Gestationsalter von 24–29 Wo belastbar. Zielkriterium dieser Studie war der kombinierte Endpunkt von Tod oder bronchopulmonaler Dysplasie (BPD). Lichtschutz zeigte keinen Vorteil. Im postmenstruellen Alter von 36 Wochen gab es durch Lichtschutz bei lipidemulsionshaltigen Lösungen sogar einen nichtsignifikanten Trend zu mehr BPD (p = 0,09) bei gleicher Mortalität (p = 0,35) [10].
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Unseres Erachtens erlaubt also diese vom BfArM zur Begründung herangezogene Metaanalyse nicht die Schlussfolgerung des Nutzens eines Lichtschutzes bei der Applikation von vitamin- oder lipidfreien Lösungen zur parenteralen Ernährung. Weiter gibt es keine belastbaren Daten, die eine strikte Altersgrenze von 2 Jahren begründen.
Die internationalen Empfehlungen zur parenteralen Ernährung pädiatrischer Patienten der ESPGHAN, ESPEN, ESPR und CSPEN [1] haben – anders als durch das BfArM zitiert – einen Lichtschutz nur für parenterale Nährlösungen mit Vitaminen oder Lipidemulsionen empfohlen. Damit übereinstimmend empfehlen ADKA, DGKJ, ÖGKJ und GPGE, Nährlösungen für die parenterale Ernährung mit Vitaminen oder Lipidemulsionen während der Applikation vor Licht zu schützen. Kristalline Lösungen ohne Vitaminzusatz (Aminosäuren, Glucose, Elektrolyte) bedürfen während der Applikation dagegen keines besonderen Lichtschutzes.
Praktische Aspekte – stationäre Versorgung
Für die stationäre Versorgung stehen Lichtschutzbeutel, Lichtschutzspritzen, Lichtschutzhüllen und lichtgeschützte Infusionsleitungen zur Verfügung.
Praktische Aspekte – heimparenterale Ernährung
In der heimparenteralen Ernährung von Kindern erscheint Lichtschutz sinnvoll, auch wenn keine belastbaren klinischen Daten zu dessen Notwendigkeit bei Kindern jenseits des FG-Alters vorliegen. Bei Kindern mit chronischem Darmversagen und langzeitiger parenteraler Ernährung liegen häufig komplexe Erkrankungen, zusätzliche Risikofaktoren oder vorbestehende Lebererkrankungen vor und dadurch möglicherweise eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber durch Licht entstehende Peroxide und andere Metaboliten. Für die Behältnisse der Infusionslösung ist Lichtschutz durch Verwendung von Lichtschutzbeuteln oder Lichtschutzhüllen, den Verbleib der Infusionsbeutel in den Infusionstaschen/Infusionsrucksäcken oder ausschließlich nächtliche parenterale Ernährung während der Infusion umsetzbar. Lichtschützende Spiralleitungen für mobile Infusionspumpen stehen als Medizinprodukt derzeit nicht zur Verfügung. Aus pädiatrischer Sicht ist der Einsatz von Spiralleitungen in der heimparenteralen Ernährung sowohl im Hinblick auf den Schutz kindlicher Bedürfnisse und Gewährleistung von Mobilität und Lebensqualität als auch aus Sicherheitsaspekten (Schutz vor Strangulation und Dekonnexion) unerlässlich. Ein Verzicht auf Spiralleitungen erscheint deshalb in Abwägung der bisherigen Datenlage und bis zum Vorliegen gesicherter Daten im Sinne der Patienten und ihrer Familien nicht gerechtfertigt.
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Ausblick
Aus medizinisch-wissenschaftlicher Sicht sind weitere experimentelle und vor allem klinische Studien zur Notwendigkeit von Lichtschutz und insbesondere von vor Licht schützenden Infusionsleitungen für pädiatrische Patienten erforderlich. Die Hersteller der Infusionsbestecke sind aufgefordert, lichtschützende Infusionsleitungen (Spiralleitungen) für Säuglinge und Kleinkinder für mobile Infusionspumpen für den ambulanten Bereich zu entwickeln.
Danksagung
Wir danken Frau Professor Irene Krämer (Mainz) für die konstruktiven Vorschläge und Ideen zur Erstellung der Stellungnahme.
Mitglieder der Ernährungskommission der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin e. V. (DGKJ)
W.Mihatsch; C.Bührer; R.Ensenauer; F.Jochum; H.Kalhoff; A.Körner; B.Koletzko, B.Lawrenz; S.Rudloff; K.-P.Zimmer
Mitglieder des Bundesverbands Deutscher Krankenhausapotheker e. V. (ADKA)
H.Erdmann; R.Heimke-Brinck
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Mitglieder der Ernährungskommission der Österreichischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde (ÖGKJ)
S.Greber-Platzer; N.Haiden; A.Hauer; R.Lanzersdorfer; B.Pietschnig; S.Scholl-Bürgi; W.Sperl; D.Weghuber; K.Zwiauer
Mitglieder der Arbeitsgemeinschaft Chronisches Darmversagen (AGCDV) der Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung e. V. (GPGE)
A.Ballauff; G.Burmester; A.Busch; J.de Laffolie; J.Felcht; J.Garino; J.Hilberath; M.Kohl; K.Krohn; A.Lieb; C.Posovszky;A.Querfurt; A.Rückel; L.Wessel
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
Ernährungskommission der DGKJ: C. Bührer war als Berater bzw. Gutachter für öffentliche Gerichte tätig. Bei Fresenius Kabi war er Mitglied eines wissenschaftlichen Beirats. Für Vortrags- und Schulungstätigkeiten hat CB von Chiesi ein Honorar erhalten. Das DLR/BMBF förderte Forschungsvorhaben von CB durch Drittmittel. R. Ensenauer erhält für ihre Tätigkeit für den Thieme-Verlag Pädiatrie Up2Date eine Aufwandsentschädigung sowie für ihre Vortrags- und Schulungstätigkeiten durch die Bayerische Landesärztekammer, NephroPäd, das 28. Rheinisch-Westfälische Seminar, die Deutsche Akademie für Entwicklungsförderung und Gesundheit des Kindes und Jugendlichen e. V., Update Ernährungsmedizin, ZIEL, TU München, Uni Salzburg, die 24. Ernährungsfachtagung der DGE-BW e. V., Fortbildung „Zukunftskolleg Ärzteschaft – preparing the future“, Milupa und das Ferring Forum Pädiatrische Endokrinologie. F. Jochum war Berater/Gutachter für A&E, DKG, den G‑BA und die Bundesfachgruppe Neonatologie. Auch arbeitete er im Beirat des Nestle Nutrition Institutes mit. Für Vortragstätigkeiten für Fresenius, Baxter, Humana, Nestle und Hipp erhielt er ein Honorar. Auch war er Autor/Koautor für ESPGHAN/ESPEN LL. Forschungsvorhaben nahm er mit Fonterra und Humana vor. H. Kahlhoff erhielt für Vortrags- und Schulungstätigkeiten von AbbVie ein Honorar. A. Körner war Teil des wissenschaftlichen Vorstands für Ipsen Pharma und Novo Nordisk. Die Ludwig-Maximilians-Universität München und ihr Mitarbeiter B. Koletzko haben in wissenschaftlichen und edukativen Projekten mit pharmazeutischen und Nahrungsmittelunternehmen zusammengearbeitet, überwiegend als Teil öffentlich geförderter Forschungsprojekte. Dazu gehören die Unternehmen Barilla, Bayer, Danone-Gruppe, DSM, DGC, Nestlé, Reckitt Benckiser sowie die nichtkommerziellen Organisationen Bill and Melinda Gates Foundation, Catedra Ordesa, Else Kröner-Fresenius-Stiftung, Family Larsson-Rosenquist Foundation, International Glutamate Technical Committee und Nestlé Nutrition Institute. B. Lawrenz übernahm Berater‑/Gutachtertätigkeiten für GSK, KVWL Consult BmbH, Pfizer, Sanofi und Pasteur. Auch arbeitete er in einem Beirat für GSK, Pfizer und Sanofi mit. Er übernahm Vortrags‑/Schulungstätigkeiten für die BA Akademie, die BVKJ-Service GmbH, GSK, KVWL Consult Life Science, MSD, Produkt + Markt, RG und Sanofi. Er war Autor/Koautor für die BVKJ-Service GmbH, das Hansische Verlagskontor, Kirchheim & Co., Springer und Thieme. W.A. Mihatsch erhielt Zuwendungen für seine Tätigkeit im wissenschaftlichen Beirat für den Muttermilch-Preis und das Preis-Komitee der Fa. Nutricia. Er übernahm Vortrags- und Schulungstätigkeiten für Nestlé, Baxter, IPOKRATES, und Eurogrowth/Kenes. Auch erhielt er ein Probandenhonorar für eine Studienschwester von Nutrinia für ein Forschungsvorhaben. S. Rudloff hat finanzielle Zuwendungen für Schulungstätigkeiten für HIPP und Nutricia erhalten. Berufsverband Deutscher Krankenhausapotheker: H. Erdmann war Mitglied in einem Beirat für Baxter zum Thema Nutrition Numeta. R. Heimke-Brink führte Schulungs‑/Beratungstätigkeiten für die Bayerische Landesapothekenkammer durch und erhielt hierfür ein Honorar. Ernährungskommission der ÖGKJ: S. Greber-Platzer führte Studien und Forschungshaben mit Amgen, Sanofi, Regeneron durch. N. Haiden führte Berater‑/Gutachtertätigkeiten für Baxter und MAM durch. Sie übernahm Schulungstätigkeiten für Baxter, Milupa, Nestle, Hipp, Novolac. Eine Autorenschaft übernahm sie für Nestle. Ihre Forschungshaben wurden von Nestle, Hipp und Kabrita gefördert. A. Hauer übernahm Schulungstätigkeiten für AbbVie, MSD, Nutricia, Shire, Milupa, Hipp. Ihre Forschung wurde von Janssen gefördert. R. Lanzersdorfer übernahm Schulungs‑/Vortragstätigkeiten für Milupa. S. Scholl-Bürgi führte Forschungsvorhaben mit einer Unterstützung von Amgen, Sanofi, Regeneron durch. W. Sperl gibt Berater‑/Gutachtertätigkeiten für VAMED-Stoffwechsel-reha an. Ebenso die Mitarbeit bei einem wissenschaftlichen Beirat für VAMED-Stoffwechsel-reha. Vortrags- und/oder Schulungstätigkeiten übernahm er für Nutricia Research, Metabolic diets. Er war Autor oder Koautor für Nestle, PMU E‑Learning. D. Weghuber übernahm Berater‑/Gutachtertätigkeiten für Novo Nordisk. Er war Teil des wissenschaftlichen Beirats für Nestlé Nutrition Institute und Shire. Er übernahm Vortrags‑/Schulungstätigkeiten für Milupa, Nestle, Hipp, Novo Nordisk, Shire. Forschungsvorhaben/klinische Studien wurden unterstützt von Novo Nordisk, AMGEN. K. Zwiauer übernahm Berater‑/Gutachtertätigkeiten für Nutricia, MAM. Er war Teil eines wissenschaftlichen Beirats für Takeda, CSL, Novo Nordisk, Bayer, Nutricia. Er übernahm Vortrags‑/Schulungstätigkeiten für Nutricia, Hipp, Novo Nordisk, Nestle. Seine Forschung wurde unterstützt von Novo Nordisk, Bayer, CSL.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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