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2016 | Buch

Sepsis und MODS

herausgegeben von: Karl Werdan, Ursula Müller-Werdan, Hans-Peter Schuster, Frank M. Brunkhorst

Verlag: Springer Berlin Heidelberg

Enthalten in: b.Flat Intensivmedizin 360° , b.Flat Intensivmedizin pro , b.Flat Intensivmedizin kompakt , b.Flat Infektiologie und Hygiene pro , b.Flat Klinik AINS , b.Flat Klinik Innere Medizin , b.Flat SpringerMedizin.de Gesamt

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Über dieses Buch

Die 5. Auflage des deutschsprachigen Grundlagenwerkes zum Thema "Sepsis und MODS" ist fachlich und didaktisch sowie im Hinblick auf noch größere Praxisrelevanz komplett überarbeitet und trägt den neuesten Entwicklungen auf diesem Gebiet Rechnung.

Das Buch wendet sich an alle Ärzte, die sich über Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Sepsis auf den aktuellsten Stand bringen und so ihre Patienten evidenzbasiert und leitlinienorientiert behandeln möchten.

Mit Professor Frank M. Brunkhorst als neuem Herausgeber wird das Werk fachlich durch einen weiteren Wissenschaftler mit herausragender Expertise auf dem Gebiet der Sepsis-Forschung unterstützt.

Schwerpunkte des Werkes sind u.a. Definition, Epidemiologie und sozioökonomische Aspekte, mikrobiologische Diagnostik und Sepsis-Biomarker, Pathophysiologie und Prävention der nosokomialen Sepsis, die Therapie in den ersten 6 Stunden, supportive und adjunktive Therapieverfahren, „Protracted critical illness“, Besonderheiten bei speziellen Patientengruppen sowie die Phase nach der Intensivstation.

Die leitlinienorientierten Empfehlungen, die Kommentierung der wichtigsten Studien und eine Bewertung durch Experten ermöglichen es, aktuelle Forschungs- und Studienergebnisse für die tägliche Arbeit zu nutzen.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

Grundlagen

Frontmatter

1. Definition, Epidemiologie und ökonomische Aspekte der Sepsis

Zusammenfassung

Derzeit erkranken in Deutschland ca. 180.000 Patienten jährlich an septischen Infektionen. Die Prävalenz auf deutschen Intensivstationen liegt bei 12,4% (Sepsis) bzw. bei 11,0% (schwere Sepsis und septischer Schock). Die Inzidenz liegt bei 106/100.000 Einwohner (Sepsis), 84/100.000 Einwohner (schwere Sepsis) und 23/100.000 Einwohner (septischer Schock). Im Jahr 2011 betrugen die Krankenhaussterblichkeitsraten 10,5% für die Sepsis, 42,8% für die schwere Sepsis und 60,5% für den septischen Schock.

Frank M. Brunkhorst, R.P.H. Schmitz

2. Diagnose der Infektion und Stellenwert von Biomarkern

Zusammenfassung

Der Übergang einer lokal begrenzten Infektion zu einer schweren Sepsis lässt sich nach wie vor nicht sicher vorhersagen. Die hohe Letalität und Morbidität der Sepsis könnte durch eine frühzeitigere Diagnose gesenkt werden. Der Erregernachweis durch die Blutkultur ist trotz niedriger Positivitätsrate für die antimikrobielle Therapie unabdingbar. Blutkulturdiagnostik und Präanalytik weisen jedoch erhebliche Defizite auf.

Der Erregernachweis über Nukleinsäure-Amplifikationstechniken ohne kulturelle Voranreicherung wird zzt. als vielversprechender Ansatz im frühen Stadium der Sepsis diskutiert. Mangelnde Sensitivität und Spezifität, ein auf wenige Targets beschränkter Resistenznachweis sowie eine lange „time to result“ schränken den klinischen Nutzen deutlich ein. Sepsismarker erhöhen die diagnostische Präzision, müssen aber wie alle Labormarker im klinischen Kontext interpretiert werden. Procalcitonin (PCT) ist trotz vieler Einschränkungen der derzeit am besten geeignete Marker.

Frank M. Brunkhorst, R.P.H. Schmitz

3. Pathophysiologie

Zusammenfassung

Die Pathophysiologie der Sepsis basiert auf dem komplexen Zusammenwirken verschiedener miteinander interagierender Organ- und Regelsysteme. Ausgelöst durch eine Infektion und perpetuiert von der Immunreaktion des Organismus selbst entsteht ein Zustand dessen fatale Endstrecke nach heutigem Verständnis das durch Störungen der Mikrozirkulation ausgelöste Multiorganversagen darstellt. Eine anfänglich überschießende Immunreaktion wird durch den Organismus im Verlauf der Erkrankung kompensiert und wandelt sich in eine Dysfunktion des Immunsystems, die zu einer Prädisposition der Patienten gegenüber weiteren Infektionen führt.

Trotz der langen Geschichte der Sepsis und der enormen Bestrebungen, dieses Phänomen in seiner Gesamtheit zu verstehen, ist die Pathophysiologie bis heute nur in ihren Grundzügen verstanden.

F. Uhle, C. Lichtenstern, M.A. Weigand

4. Prävention der nosokomialen Sepsis

Zusammenfassung

Es ist in vielen Stationen möglich, die katheterassoziierten Sepsisraten um 30% oder mehr zu reduzieren. Voraussetzungen sind die Überprüfung der bisher festgelegten Prozeduren und die regelmäßige Kontrolle und Fortbildung, damit alle Mitarbeiter diese Prozeduren beim Legen und bei der Pflege von Gefäßkathetern berücksichtigen. Im Allgemeinen gilt dabei der Grundsatz, möglichst wenig an Gefäßkathetern zu manipulieren – und wenn, immer nur nach vorheriger Händedesinfektion – sowie sie sobald wie möglich wieder zu entfernen. Die Surveillance der ZVK-assoziierten Sepsisraten mit Feedback an die Mitarbeiter gestattet es, die Aufmerksamkeit für dieses Thema kontinuierlich auf einem hohen Niveau zu halten.

P. Gastmeier

Die ersten 6 Stunden

Frontmatter

5. Mikrobiologische Diagnostik

Zusammenfassung

Die mikrobiologische Diagnostik ist eine wichtige Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie septischer Patienten, v. a. in Zeiten zunehmender Antibiotikaresistenz. Die Kenntnis des zugrunde liegenden Erregers und seiner Empfindlichkeit gegenüber Antiinfektiva erlaubt eine gezielte, idealerweise deeskalierende, antimikrobielle Therapie und stellt die Weichen für weitere diagnostische Maßnahmen. Sie verbessert die Prognose bei septischen Patienten und senkt die hohen Sterberaten. Zudem wird die Liegedauer der Patienten verkürzt und eine antibiotische Übertherapie vermieden. Defizite in der mikrobiologischen Erregerdiagnostik mit einer daraus resultierenden ungerichteten antibiotischen Therapie können zu einer Zunahme von Resistenzraten und der Letalität führen.

S. Hagel, T. Welte, M. Pletz

6. Antimikrobielle Therapie

Zusammenfassung

Die Dynamik der Ausbreitung bakterieller Resistenzen lässt befürchten, dass in absehbarer Zeit die Wirksamkeit und die Anzahl der zur Verfügung stehenden Antibiotika deutlich eingeschränkt sein werden. Insbesondere bei multiresistenten gramnegativen Bakterien (MRGN) und Vancomycin-resistenten Enterokokken (VRE) sind derzeit unsere therapeutischen Möglichkeiten begrenzt. Die Notwendigkeit einer schnellen Therapieeinleitung zwingt jedoch bei kritisch Kranken zu einer initial breiten antibiotischen Therapie, da ein zuverlässiges mikrobiologisches Ergebnis, inkl. Resistogramm, frühestens nach 36–48 h vorliegt. In dieser Situation empfehlen die Leitlinien der Deutschen Sepsis-Gesellschaft (DSG) und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI), ein breit wirksames Antibiotikum einzusetzen.

S. Hagel, C. Forstner, T. Welte, M. Pletz

7. Hämodynamisches Monitoring in der Sepsis

Zusammenfassung

Ein hämodynamisches Monitoring ist für die Steuerung der individualisierten und zielgerichteten Therapie der Sepsis unverzichtbar. Zur initialen Steuerung der supportiven Therapie werden Herzfrequenz, arterielle Sauerstoffsättigung, arterieller Mitteldruck, Diurese, Laktatplasmaspiegel, zentralvenöse O₂-Sättigung und ein Parameter der kardialen Vorlast herangezogen. Eine persistierende Störung der Hämodynamik ist jedoch oft durch eine komplexe Dysfunktion verschiedener Kreislaufdeterminanten gekennzeichnet, die ein erweitertes hämodynamisches Monitoring notwendig macht. Die Messung des Herzzeitvolumens, Prädiktoren der Volumenreagibilität und idealerweise die ergänzende Überwachung peripherer und organbezogener Perfusionsparameter ermöglichen es, Prioritäten hinsichtlich der patientenbezogenen Therapieziele zu setzen. Eine globale Normalisierung sämtlicher Parameter ist für kritisch Kranke mit schwerer Sepsis i. d. R. nicht zu erreichen und auch nicht als primäres Ziel zu definieren.

Andreas Weyland, Florian Jelschen

8. Volumentherapie, Vasopressoren und Inotropika

Zusammenfassung

Primäres Ziel einer Kreislauftherapie ist ein Wiederherstellen bzw. Aufrechterhalten eines adäquaten Sauerstoffangebotes. Parameter, die eine Einschätzung der Organfunktion und -oxygenierung erlauben (S_cvO₂, Laktat, Diurese), sind daher sinnvolle Parameter zur Therapiesteuerung. Aufgrund eines häufig sehr ausgeprägten intravasalen Volumenmangels ist die Volumentherapie wesentlicher Bestandteil der Stabilisierung. Grundlegendes Prinzip ist eine Erhöhung des Herzzeitvolumens und damit des O₂-Angebotes mittels einer Verbesserung der myokardialen Vorlast. Es sollten ausschließlich kristalline Flüssigkeiten verwendet werden.

Bei ausgeschöpfter Volumentherapie kann mittels Dobutamin eine weitere Steigerung des HZV versucht werden. Auch die Erythrozytentransfusion ist grundsätzlich in der Lage, das O₂-Angebot zu erhöhen. Jedoch besteht auch bei septischen Patienten keine Notwendigkeit, die Hb-Konzentration generell über 7 g/dl anzuheben. Vasopressor der Wahl bei Sepsis ist Noradrenalin.

Andreas Meier-Hellmann

Supportive Therapie

Frontmatter

9. Mikrozirkulationsstörung, zytopathische Hypoxie und septische Kardiomyopathie

Zusammenfassung

Der septische Schock ist mehr als nur ein Kreislaufschock der großen Gefäße! Die Mikrozirkulationsstörung mit Stase senkt die Prognose und ist derzeit keiner gezielten Therapie zugängig. Die therapierefraktäre „zytopathische Hypoxie“ trägt wesentlich zur Energieverarmung der Gewebe bei. Die potenziell reversible septische Kardiomyopathie wird wesentlich durch die diastolische Dysfunktion geprägt. Sie ist am besten mit dem nachlastbezogenen kardialen Herzzeitvolumen („afterload-related cardiac performance“, ACP) zu quantifizieren; die Schwere korreliert mit der Letalität. Die kardiale autonome Dysfunktion manifestiert sich als Herzfrequenzstarre und inadäquat hohe Herzfrequenz, teils erklärt durch die Endotoxin/Schrittmacherkanal(I _f)-Interaktion. Die Therapie folgt der Standardtherapie des septischen Schocks, in Erprobung sind der Kalziumsensitizer Levosimendan, der kurzwirksame β-Blocker Esmolol (Senkung der inadäquat hohen Herzfrequenz) und der Schrittmacherkanalinhibitor Ivabradin.

U. Müller-Werdan, H. Ebelt, J. Wilhelm, R. Wimmer, M. Buerke, K. Werdan

10. Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)

Zusammenfassung

Die Berliner Definition des ARDS differenziert anhand des Schweregrades der Hypoxämie zwischen mildem (p_aO₂/F_iO₂ <300), moderatem (<200) und schwerem (<100) ARDS. Die Beatmung kann eine beatmungsassoziierte Lungenschädigung verursachen. Die lungenprotektive Beatmung mit niedrigem V_T (6 ml/kg standardisiert KG) ist daher heute Standard. Die Einstellung des PEEP-Wertes soll einen Kollaps der Lunge vermeiden; höhere PEEP-Werte werden bei Sepspispatienten mit moderatem bis schwerem ARDS und bei refraktärer Hypoxämie empfohlen. Die Bauchlage ist vorteilhaft und soll bei ausreichender Erfahrung des Zentrums angewendet werden. Der Vorteil des Rekrutierungsmanövers ist nicht belegt. Die Hochfrequenzoszillation zeigt keinen Effekt auf die Letalität bei höherem Risiko für Barotrauma und Hypotension. ARDS-Patienten sollten schnell von der Beatmung entwöhnt werden. Ein Entwöhnungsprotokoll in Kombination mit einem Sedierungsprotokoll reduziert die Langzeitletalität und ist daher Standard.

C. Putensen

11. Akutes Nierenversagen

Zusammenfassung

Ein akutes Nierenversagen („acute kidney injury“, AKI) ist das häufigste Organversagen bei Sepsis. Sepsis oder septischer Schock sind aber auch die häufigste Ursache eines AKI (>50%), mit einer dann exzessiven Mortalität von 30–70%. Als eigenständige Systemerkrankung stellt das AKI ein für die Prognose des septischen Patienten entscheidendes Organversagen dar. Die schnelle Diagnose, die rasche Kreislauftherapie mit kristalloidem Volumenersatz und Vasopressoren sowie das Vermeiden nephrotoxischer Substanzen sind entscheidend in der Prävention und Therapie eines AKI. Aber auch eine Volumenüberladung sollte dringend vermieden werden. Bei septischem Schock sollte eine Nierenersatztherapie eher frühzeitig nach Intensivaufnahme begonnen werden. Vor- und Nachteile verschiedener Verfahren sollten im Sinne einer Differenzialtherapie eingesetzt werden, um die negativen Folgen eines akuten Nierenversagens (ANV), aber auch das „Trauma“ einer Nierenersatztherapie selbst möglichst gering zu halten.

S. John

12. Ernährung und Dysfunktion von Leber und Magen-Darm-Trakt

Zusammenfassung

Störungen der Leber(teil)funktionen sind für Verlauf und Prognose des Patienten mit Multiorgandysfunktion von maßgeblicher Bedeutung und werden bei alleiniger Betrachtung von Serumtransaminasen und Bilirubin unterschätzt. Umgekehrt bestimmen extrahepatische Komplikationen, wie hepatorenales Syndrom und hepatische Enzephalopathie, die Prognose des akuten Leberversagens. Neben spezifischen oder kausalen Therapiemöglichkeiten stehen im Rahmen von Studien verschiedene Varianten der Albumindialyse zur Verfügung.

Dysfunktionen und Schäden des Magen-Darm-Trakts („gastrointestinal failure“, GIF; „acute gastrointestinal injury“, AGI) sind bei schwerer Sepsis, bei Schockzuständen und MODS häufig.

Die Ernährung ist mehr als ein reiner Kalorienlieferant, sondern vielmehr eine akzeptierte supportive Therapieform. Eine parenterale Ernährung stellt eine Ergänzung oder den Ersatz der enteralen Ernährung dar. Immunmodulierende Substanzen werden in der Ernährungstherapie ebenfalls seit Langem eingesetzt.

M. Bauer, K. Werdan, K. Mayer, M. Hecker, M.A. Weigand

Adjunktive Therapie

Frontmatter

13. Aktiviertes Protein C

Zusammenfassung

Nach der Erstzulassung des Medikamentes Xigris im Jahr 2001 hat es über etwa 10 Jahre eine heftige, z. T. auch hitzige Debatte gegeben. Hierbei standen sich eine nachvollziehbare, pathophysiologische Rationale sowie Meinungsverschiedenheiten zum Grad der Evidenz bzw. sich daraus ergebenden Unstimmigkeiten im Zulassungsverfahren diametral gegenüber. Schließlich waren die internationalen Kostenträger plötzlich mit einem bis dato unbekannt hohen Preisniveau für einmalige Therapieverfahren in der Intensivmedizin konfrontiert, die zu weiteren Diskussionen über eine Einbindung in gängige Standards der Sepsistherapie geführt haben. Obwohl das Medikament letztendlich vom Markt genommen wurde, werden hier einige Kernpunkte noch einmal reflektiert, da sie auf die äußerst schwierige Ausgangslage zur Neuentwicklung von Medikamenten in der Intensivmedizin verweisen, die durch ein hoch komplexes Krankheitsgeschehen sowie eine sehr inhomogene Patientenklientel maßgeblich mitbestimmt wird.

H. Gerlach

14. Hämostasestörungen – Diagnostik und Therapie

Zusammenfassung

Typisch für eine disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) bei Sepsis ist die Kombination aus massiver Thrombingenerierung und Thrombozytenaktivierung bei gleichzeitig stark beeinträchtigter Fibrinolyse

Die Gabe von Antithrombin (AT) bei Sepsis mit disseminierter intravasaler Gerinnung (DIC) stellt ein sinnvolles Behandlungskonzept dar, was sich auch in der Leitlinienempfehlung der Bundesärztekammer widerspiegelt (Supplementierung zur Erzielung von Normalwerten). Die Evidenzsicherung für dieses Therapiekonzept im Rahmen einer prospektiv randomisierten Studie steht aus.

Auch für die Heparingabe bei Sepsis mit DIC gibt es derzeit keine Evidenz. Aus forensischen Gründen kann aber auf eine adäquate Thromboseprophylaxe (physikalisch oder medikamentös) auch beim septischen Patienten nicht verzichtet werden. Bei einem Großteil der Patienten mit DIC liegt eine hämorrhagische Diathese vor (Kontraindikation für Heparin).

C.-E. Dempfle, J.N. Hoffmann

15. Glukokortikoide

Zusammenfassung

Die bedarfsadaptierte Sekretion und Wirkung von Kortisol ist essenziell für die Homöostase. Ein Kortisolmangel bei kritisch kranken Patienten („critical illness related corticosteroid insufficiency“, CIRCI) und der Nutzen einer Therapie mit niedrig dosierten Glukokortikoiden wird seit Jahren kontrovers diskutiert, insbesondere bei Patienten mit septischem Schock. Die Revision des Schocks durch Hydrokortison wurde in mehreren Studien nachgewiesen, jedoch erscheint ein Überlebensvorteil im Gesamtkollektiv zweifelhaft. Aktuelle Leitlinien sehen in der adjunktiven Applikation von niedrig dosiertem Hydrokortison daher nur noch eine Indikation bei Patienten mit volumen- und vasopressorrefraktärem Schock. Mögliche Nebenwirkungen müssen hierbei mit dem potenziellen Nutzen einer Hemmung der Inflammation und Kreislaufstabilisierung abgewogen werden.

D. Keh

16. Immunglobuline

Zusammenfassung

Zur adjunktiven Sepsistherapie mit Immunglobulinen (ivIg) stehen mehrere ivIgG- und 1 ivIgGMA-haltiges Präparat (Pentaglobin) zur Verfügung, wobei dem IgM günstigere antiinfektiöse Wirkungen als dem IgG zugeschrieben werden. Die Wirksamkeit von ivIg bei schwerer Sepsis und septischem Schock wird unterschiedlich eingeschätzt: Keine Letalitätssenkung durch ivIgG (SBITS-Studie); mehrere Metaanalysen kleinerer Studien finden allerdings übereinstimmend eine signifikante Letalitätssenkung – ausgeprägter bei ivIgGMA (35%) als bei ivIgG (20%), wobei das Ergebnis bei Berücksichtigung nur der Studien mit hoher Qualität kontrovers diskutiert wird. Die Leitlininenempfehlungen zum Einsatz bei schwerer Sepsis und septischem Schock sind uneinheitlich: Surviving Sepsis Campaign: „nein“; Bundesärztekammer: „kann“ (schwache Empfehlung); Deutsche Sepsisgesellschaft: ivIgG „nein“, ivIgGMA „kann“ (schwache Empfehlung). Wenn ivIg eingesetzt wird, sollte die Behandlung innerhalb der ersten 24 h erfolgen.

K. Werdan

17. Selen

Zusammenfassung

Nach den bisherigen Studien scheint in der Sepsis und im septischen Schock, bei Reperfusion oder nach einer Reanimation ein Mangel an Selen und damit sekundär an wichtigen antioxidativen Mechanismen zu bestehen. Eine Selensubstitution ist daher als ein pathophysiologisch begründeter Ansatz in Studien überprüft worden, die nicht eindeutige Ergebnisse geliefert haben. Nach den neuesten Studien bei Patienten mit schweren Infektionen scheint die Substitution von Selen in pharmakologischen Dosierungen keinen Einfluss auf das Überleben der Patienten zu haben. Allerdings wurden in den Studien unterschiedliche Therapieregimes verwendet, die möglicherweise das Ergebnis beeinflusst haben. Aktuell kann die Substitution oder Therapie mit hoch dosiertem Selen nicht als eine Maßnahme empfohlen werden, die das Überleben von Patienten mit schweren Infektionen verbessert. Nebenwirkungen wurden in sämtlichen Studien nicht beobachtet.

M. Angstwurm

Protracted Critical Illness

Frontmatter

18. Endokrine Dysfunktion

Zusammenfassung

In der Akutphase einer Erkrankung wie Operation, Trauma oder Infektion steht die allgemeine „Stresshormonaktivierung“ und die Interaktion der Zytokine mit dem Hormonsystem im Vordergrund, in der chronischen Phase hingegen der Katabolismus und dessen Einfluss auf den Hormonhaushalt.

Bei den Veränderungen der endokrinologischen Homöostase handelt es sich um adaptive funktionelle Vorgänge und nicht um primäre endokrine Erkrankungen, sodass auf die grundlegenden Prinzipien der klinischen Symptomatik und den Nachweis einer Über- oder Unterfunktion hier nicht eingegangen wird. Ohne Kenntnis der klinischen Symptomatik und des Stadiums der Erkrankung kann keine klinisch korrekte Beurteilung einer endokrinen Veränderung erfolgen.

Das Kapitel schildert aktuelle Erkenntnisse zu Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie von endokrin relevanten Veränderungen beschrieben.

M. Angstwurm

19. CIP/CIM, septische Enzephalopathie und neurokognitive Dysfunktion

Zusammenfassung

Neurologische Komplikationen der Sepsis sind häufig. Die septische Enzephalopathie mit dem klinischen Bild des Delirs ist ein Frühsymptom der Sepsis, zeichnet sich durch Vigilanzschwankungen und Verwirrtheit aus und bedingt im Langzeitverlauf kognitive Leistungsminderungen. Die Critical-illness-Polyneuropathie (CIP) und die Critical-illness-Myopathie (CIM) sind Entitäten muskulärer Schwäche bei kritisch kranken Patienten. Alle neurologischen Komplikationen sind mit Verlängerung der Beatmungszeit, der Dauer des Krankenhausaufenthaltes, der Rehabilitation und erhöhter Mortalität vergesellschaftet. Die frühe und leitliniengerechte Sepsistherapie ist das Mittel der Wahl zur Verhinderung von sepsisassoziiertem Delir, konsekutiven kognitiven Einschränkungen, CIP und CIM. Obwohl es bislang keine spezifische Therapie gibt, ermöglicht die frühe Diagnose aber insbesondere supportive Maßnahmen. Die regelmäßige neurologische Evaluierung von Sepsispatienten ist deshalb unverzichtbar.

H. Axer, M. Pohl, B. Rosengarten

20. Posttraumatische Belastungsstörung bei Patienten und Angehörigen

Zusammenfassung

Die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) gilt als häufige psychische Folge lebensbedrohlicher Erkrankungen mit intensivmedizinischer Behandlung wie der schweren Sepsis. Die Kernsymptome der PTBS umfassen Intrusionen bzw. Wiedererleben des traumatischen Ereignisses, Vermeidungsverhalten sowie chronische Übererregung. Prävalenzangaben zur PTBS bei Patienten nach schwerer Sepsis bzw. septischem Schock variieren stark und werden in vorliegenden Studien auf 38–69% geschätzt. Die PTBS geht auch Jahre nach der psychischen Traumatisierung häufig einher mit körperlichen Einbußen, weiteren psychischen Beschwerden sowie einer eingeschränkten körperlichen und psychischen Lebensqualität. Als wirksame Intervention zur Reduktion der PTBS-Symptomatik gilt das sog. Intensiv-Tagebuch, das während eines Intensivaufenthaltes von Pflegenden und Angehörigen geführt wird und von den Patienten auf eigenen Wunsch später gelesen werden kann.

J. Rosendahl, C. Meyer

Sepsis bei speziellen Patientengruppen

Frontmatter

21. In der Notaufnahme

Zusammenfassung

Bei ambulant erworbener, häufig pneumogener Sepsis in der Notaufnahme (Letalität 10%) fehlt noch der „warme, hyperzirkulatorische Schock“ des flüssigkeitstherapierten, beatmeten Sepsispatienten auf der Intensivstation; vielmehr imponiert noch der „kalte, hypozirkulatorische Schock“, mit Hypo- bis Normotonie, Tachypnoe, Exsikkose, Fieber, Schüttelfrost, aber auch Hypothermie, sowie Unruhe, Verwirrtheit, Somnolenz oder Delir („septische Enzephalopathie“). Das Procalcitonin (PCT) ist in dieser Frühphase der beste Sepsisbiomarker. Die septische Kardiomyopathie – Herzfunktionseinschränkung auf 80% der Norm, nachlastbezogenes HZV („afterload-related cardiac performance“; ACP ≤80% – zeigt eine ungünstige Prognose an.

Äußerst wichtig ist der rasche Beginn der Antibiotikatherapie (≤1 h) und der Kreislaufstabilisierung bereits in der Notaufnahme. Prognoseentscheidend ist die möglichst rasche Triage (Klinik, APACHE-II-/MEDS-Score, PCT) bezüglich Intensivpflichtigkeit.

Joachim Wilhelm, Henning Ebelt, Karl Werdan

22. In fortgeschrittenem Lebensalter

Zusammenfassung

Das Sepsisrisiko älterer Menschen ist mehrfach höher als das jüngerer Personen, und mehr als 50 % aller Sepsispatienten sind ≥65 Jahre alt. Risikofaktoren alter Sepsispatienten sind Immunseneszenz, reduzierter Allgemeinzustand, reduzierte Organfunktionen, Komorbiditäten und Polypharmakotherapie. Die Sepsisdiagnose ist im höheren Alter erschwert, die Sepsissymptome können abgeschwächt sein oder ganz fehlen. Die üblichen Infektionsfoci sind bei älteren dieselben wie bei jüngeren Patienten. Bei der Sepsistherapie muss v. a. die eingeschränkte Nierenfunktion bei der Dosierung beachtet werden. Nach überlebter Sepsis schätzt die Mehrzahl der Patienten ihre Lebensqualität als gut bis zufriedenstellend ein, objektiv liegt sie jedoch oft deutlich unter dem Vorniveau. Immerhin kann die überwiegende Mehrzahl der älteren überlebenden Patienten wieder in die Autonomie nach Hause entlassen werden. Influenza- und Pneumokokkenimpfung sind wirksame Prophylaxemaßnahmen.

Ursula Müller-Werdan, Sebastian Nuding

23. Tumorerkrankungen und Neutropenie

Zusammenfassung

Intensive zytotoxische Chemotherapien bei Patienten mit einer hämatologischen Grunderkrankung oder soliden Tumoren verursachen häufig lange Zeiten der Aplasie mit einer geschwächten Immunabwehr. Das damit einhergehende Risiko einer schweren Infektion bis hin zum septischen Multiorganversagen steigt während dieser Zeit dramatisch an. Die Sepsis ist – neben dem Tumorprogress – einer der führenden Gründe für das Versterben von hämatoonkologischen Patienten. Daher besitzen die Vorbeugung, die rechtzeitige Erkennung und Behandlung einer Infektion bzw. Sepsis eine große Bedeutung. Die klassischen Sepsiskriterien liegen manchmal nur versteckt vor oder können nicht verwertet werden (Neutropenie).

Ziele dieses Artikels sind die spezifischen Besonderheiten bei neutropenen Patienten zu beschreiben sowie die Erkennung von infektiösen und septischen Patienten und die Sepsistherapie bei diesen Patienten aufzuzeigen.

Matthias Kochanek

24. Spezielle Populationen auf der Intensivstation: Reiserückkehrer

Zusammenfassung

Schwer erkrankte Reiserückkehrer sind eine besondere Herausforderung für die intensivmedizinische Diagnostik und Therapie. In allererster Linie müssen rasch eine Malaria tropica und ggf. auch das Vorliegen einer hochkontagiösen Erkrankung ausgeschlossen werden. Die zeitliche Dringlichkeit und die Verfügbarkeit der Diagnostik und der Medikamente stellen oftmals ein Problem in der ersten Phase der Behandlung dar. Ferner erkranken Reiserückkehrer häufig an nicht tropenmedizinischen, aber reiseassoziierten Erkrankungen wie z. B. Lungenembolie oder Pneumonie. In der Therapie der komplizierten Malaria wird zunehmend intravenöses Chinin durch intravenöses Artesunat ersetzt, das auch eine hohe Parasitämie sehr rasch senken kann.

Andere Erkrankungen wie Dengue-Fieber, Leptospirose oder Typhus können ebenfalls zu schweren Erkrankungen führen.

T. Zoller

25. HIV-Infektion und Aids in der Intensivmedizin

Zusammenfassung

Menschen mit HIV-Infektion haben seit der Verfügbarkeit der antiretroviralen Kombinationstherapie (cART) eine wirksame Option zur dauerhaften Behandlung. Dadurch kann sogar beim Vorliegen des Vollbilds Aids der Immunstatus funktionell normalisiert und eine der gesunden Bevölkerung vergleichbare, normale Lebenserwartung erreicht werden. Eine HIV-Infektion per se ist somit kein Grund zum Ausschluss von intensivmedizinischen Maßnahmen. Andererseits ist wegen der potenziellen Stigmatisierung durch die Diagnose ein sensibler Umgang mit dem Arztgeheimnis anzuraten. Auf der Intensivstation stellt die cART besondere Herausforderungen in Bezug auf Sicherheit und Verträglichkeit im Hinblick auf Verabreichung, Interaktionspotenzial, paradoxe immunrekonstitutionelle Syndrome (IRIS) und Begleiterkrankungen. Zudem bestehen bei unvorbehandelten Late-Presentern im Vollbild Aids Besonderheiten für die spezifische Indikationsstellung zur Einleitung einer cART.

M. Stoll

26. Gender-Aspekte

Zusammenfassung

Die Mehrzahl der klinischen Studien kommt zu dem Ergebnis, dass Frauen ein geringeres Risiko haben, an einer Sepsis zu erkranken, und im Falle der Manifestion einer Sepsis zeigen Frauen eine bessere Prognose. Diese Geschlechts- („Gender-“) unterschiede scheinen bereits im prä- bzw. postpubertären Kindes- und Jugendalter vorzuliegen. Grundlagen für den sexuellen Dimorphismus der Immunantwort, der wohl auch für diese Geschlechtsunterschiede im Zusammenhang mit einer Sepsis verantwortlich ist, sind Rezeptoren für Sexualhormone, die sich auf Zellen des Immunsystems nachweisen lassen. Genpolymorphismen von Inflammationsmediatoren – z. B. Tumornekrosefaktor (TNF) – scheinen ebenfalls geschlechtsspezifisch die Prognose von Sepsispatienten beeinflussen zu können. Dehydroepiandrosteron (DHEA, bindet an Östrogenrezeptoren), Östrogenrezeptor-β-Agonisten und der Androgenrezeptorantagonist Flutamid werden experimentell und klinisch als protektive Ansätze bei Männern in der Sepsis getestet.

U. Müller-Werdan

Der Postintensivpatient

Frontmatter

27. Allgemeinstation und Rehabilitation

Zusammenfassung

Intensivmedizin ist ein zentraler Bestandteil der stationären Krankenversorgung mit enger Anbindung an Notfallaufnahme, Operationseinheiten und die weiterversorgenden Allgemeinstationen. Aufgrund begrenzter Ressourcen müssen täglich Entscheidungen über die Aufnahme und Verlegung von Patienten im Gesamtkonzept Krankenhaus getroffen werden. Für den Bereich der Intensivmedizin existieren Leitlinien zur Aufnahme und Verlegung von Intensivpatienten, die tägliche Entscheidung jedoch wird vorwiegend durch die Erfordernisse des klinischen Alltags bestimmt. In diesem Kapitel werden unterschiedliche Aspekte bei der Verlegung von Intensivpatienten und deren Betreuung auf der Allgemeinstation betrachtet.

S. Hagel

28. Chronisch kritisch krank – Langzeitfolgen von Sepsis und multipler Organdysfunktion

Zusammenfassung

Bei chronisch kritisch kranken Patienten besitzt die Reduktion der Abhängigkeit von lebenserhaltenden Technologien, insb. Beatmung, wesentliche Bedeutung. Darüber hinaus lässt sich sowohl für die stationäre wie für die ambulante Versorgung chronisch kritisch Kranker feststellen, dass Folgeschäden einer akuten kritischen Krankheit nur behandelt werden, wenn sie angemessen diagnostiziert und erkannt werden. Wenn z. B. neurologische Folgeerkrankungen nicht hinreichend diagnostiziert werden, lässt sich auch kein stationärer oder ambulanter Behandlungs- bzw. Rehabilitationsbedarf begründen. Bei mangelnder Sensibilität für neurokognitive Folgen der kritischen Erkrankung und für das posttraumatische Belastungssyndrom beim Patienten, aber auch bei Angehörigen wird keine angemessene Behandlung eingeleitet. Entsprechend den aktuellen Leitlinien ist es deshalb erforderlich, aktiv die Folgen akuter kritischer Krankheit zu suchen, um so eventuelle Funktionsdefizite zu erkennen und zu minimieren.

F. Oehmichen, M. Pohl

29. Langzeitmorbidität, -letalität und Lebensqualität

Zusammenfassung

Sepsis, schwere Sepsis und der septische Schock sind mit einer zunehmenden Intensiv- und Krankenhaussterblichkeit assoziiert. Auch in den kommenden Monaten und Jahren besteht noch eine Übersterblichkeit der Betroffenen, welche eine Folge der komplexen Störungen in der Akutphase mit z. T. erheblichen Organfunktionsstörungen ist. Auch lange nach der akuten Erkrankung finden sich schwere Beeinträchtigungen der körperlichen und psychischen Gesundheit. Dabei stehen v. a. neuromuskuläre Defizite, kognitive und funktionelle Einschränkungen im Vordergrund, etwa Störungen der Lungen- und Nierenfunktion. Lang anhaltende psychische Störungen wie Depressionen, Angst und die posttraumatische Belastungsstörung können nicht nur den Patienten, sondern auch deren Angehörige betreffen. Studien zur intensivierten Rehabilitation nach schwerer Sepsis und septischem Schock sollen die Bedeutung multidisziplinärer Interventionen zur Verbesserung der körperlichen und psychischen Rollenfunktion untersuchen.

U. Janssens