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2017 | Buch

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Schmerzpsychotherapie

Grundlagen – Diagnostik – Krankheitsbilder – Behandlung

herausgegeben von: Birgit Kröner-Herwig, Jule Frettlöh, Regine Klinger, Paul Nilges

Verlag: Springer Berlin Heidelberg

Enthalten in: b.Flat Klinik Neurologie, Psychiatrie & Psychotherapie , b.Flat Schmerzmedizin pro , b.Flat Schmerzpsychotherapie , b.Flat Klinik Psychiatrie & Psychotherapie , b.Flat Klinik Schmerzmedizin , b.Flat SpringerMedizin.de Gesamt

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Über dieses Buch

In dem etablierten Standardwerk zur Schmerzpsychologie und –psychotherapie geben die renommierten Herausgeber und Autoren sowohl eine Einführung in die wissenschaftlichen Grundlagen und Konzepte als auch einen Überblick über bereits etablierte und in der Entwicklung befindlichen Behandlungskonzepte. Damit fördert das Werk das Verständnis für die schmerztherapeutische Praxis und ist hervorragend geeignet für die schmerzpsychotherapeutische Fort- und Weiterbildung.Die 8. Auflage wurde grundlegend überarbeitet und wird von den Ausbildungskommissionen der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie e.V. und der Deutschen Gesellschaft für psychologische Schmerztherapie und -forschung empfohlen.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

Grundlagen

Frontmatter

1. Schmerz als biopsychosoziales Phänomen – eine Einführung

Zusammenfassung

Zunächst wird die Schmerzdefinition der Internationalen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes vorgestellt und kritisch diskutiert. Die Charakteristika des akuten und chronischen Schmerzes werden in Abgrenzung voneinander ausführlich beschrieben, da sie für das Verständnis und den Umgang mit chronischem Schmerz besonders bedeutsam sind. Das biopsychosoziale Modell des chronischen Schmerzes wird vorgestellt, wobei neben biologischen Faktoren die besondere Rolle psychosozialer Prozesse hervorgehoben wird. Die Entwicklung von Behandlungskonzepten für den chronischen Schmerz auf der Grundlage des biopsychosozialen Modells wird diskutiert.

B. Kröner-Herwig

2. Epidemiologie und gesundheitsökonomische Aspekte des chronischen Schmerzes

Zusammenfassung

Chronische Schmerzen sind ein weitverbreitetes Gesundheitsproblem, das mit relevanten individuellen Beeinträchtigungen einhergeht, zu erheblichen Kosten im Gesundheitssystem führt und einen großen volkswirtschaftlichen Schaden anrichtet. Verbreitung, Ursachen und Folgen chronischer Schmerzen werden durch die Epidemiologie beleuchtet. Ungefähr jeder 10. Erwachsene ist durch chronische Schmerzen in seinem Alltag beeinträchtigt, wobei nur minderheitlich eindeutige somatische Ursachen bestehen. Auch Kinder- und Jugendliche berichten häufig von andauernden Schmerzproblemen. Bei Erwachsenen ist der Rücken am häufigsten betroffen, bei Jugendlichen stehen Kopf-, bei Kindern Bauchschmerzen im Vordergrund. Kosten bedingen Schmerzen durch die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen sowie durch Arbeitsausfälle. Rückenschmerzen verursachen in Deutschland die höchsten Gesamtkosten aller Schmerzprobleme, wobei Schätzungen je nach Methodik stark variieren.

C. O. Schmidt, J.-F Chenot, T. Kohlmann

3. Physio logie von Nozizeption und Schmerz

Zusammenfassung

Das nozizeptive System ist ein Subsystem der Somatosensorik mit sog. Nozizeptoren, spezifischen Sensoren zur Entdeckung faktisch oder potenziell schädigender Einwirkungen auf das Körpergewebe. Die Eigenschaften und Polymodalität der Nozizeptoren werden funktionell und molekular beschrieben. Die Eigenschaften der Zielneurone, die Besonderheiten der synaptischen Umschaltung im Rückenmark sowie der zum Gehirn aufsteigenden Bahnen werden ebenso erörtert wie die supraspinale Organisation des nozizeptiven Systems und die Rolle von Thalamus, Amygdala und Kortex. Einen besonderen Stellenwert haben die mannigfachen Plastizitätsmechanismen des nozizeptiven Systems: periphere und zentrale Sensibilisierung sowie synaptische Langzeitpotenzierung. Dies leitet über zu einem Exkurs in die Pathophysiologie des nozizeptiven Systems bei peripheren oder zentralen Läsionen (neuropathischer Schmerz).

W. Magerl, R.-D. Treede

4. Akuter Schmerz

Zusammenfassung

Akute Schmerzen kennt (fast) jeder Mensch. Untersucht sind sie besonders häufig im Zusammenhang mit Operationen. Hier zeigt sich immer wieder große interindividuelle Schmerzvariabilität, die sich durch medizinische und psychologische Faktoren erklärt. Dieses Kapitel beschreibt die psychologischen und biografischen Merkmale von Menschen, die mit Schmerzen nach Operationen in Beziehung stehen. Aufgezeigt wird auch, dass die Schmerzsituation selbst psychologische Merkmale beinhaltet. Psychologische Möglichkeiten der Einflussnahme auf akute Schmerzen werden beschrieben, und es wird auf Interventionsmöglichkeiten bei speziellen Gruppen eingegangen.

M. Hüppe, R. Klinger

5. Neurobiologisch e und psychobiologische Faktoren der Chronifizierung und Plastizität

Zusammenfassung

Chronifizierung beruht auf plastischen Veränderungen des Nervensystems, die alle Ebenen betreffen und durch Lern- und Gedächtnisprozesse entstehen. Bei chronischem Schmerz sind die Patienten für schmerzhafte, aber auch nicht schmerzhafte Reize empfänglicher und weisen eine verstärkte Schmerzverarbeitung auf. Eine Rolle spielen nicht deklarative (z. B. Sensibilisierung, operante und klassische Konditionierung oder Priming) sowie deklarative Lernprozesse (z. B. autobiografisches Gedächtnis, Modelllernen). Affektive und kognitive Faktoren können zusätzlich Gedächtnisprozesse und die Neuroplastizität modulieren. Die dysfunktionale Verarbeitung von verstärkenden Reizen scheint bei Patienten mit chronischen Schmerzen eher die Extinktion schmerzbezogener Veränderungen als deren »Erlernen« zu betreffen. Daher zielen therapeutische Interventionen auf das Erlernen schmerzinkompatibler Verhaltensweisen, den Abbau von Schmerzverhalten sowie den Aufbau alternativer Verhaltensweisen ab.

H. Flor

6. Bildgebu ng und Schmerz

Zusammenfassung

Bildgebende Verfahren wie die funktionelle Magnetresonanztomografie (fMRT) geben nur einen sehr vereinfachten Einblick in die Funktion des Gehirns. Aktivität in einer bestimmten Hirnregion bedeutet nicht, dass diese für eine bestimmte psychische Funktion »verantwortlich ist«. Sie ist lediglich in den Prozess involviert. Gerade auch beim Schmerz interagieren viele Hirnregionen, welche die Schmerzerfahrung auslösen. Strukturelle Veränderungen des Gehirns wurden bei chronischen Schmerzen ebenfalls gefunden. Stimulationsmethoden wie die transkranielle Magnetstimulation (TMS) können helfen, die Funktion von Hirnarealen und deren Verbindungen besser zu charakterisieren.

H. Flor

7. Psycholog ische Mechanismen der Chronifizierung – Konsequenzen für die Prävention

Zusammenfassung

Zahlreichen psychologischen und psychobiologischen Merkmalen kommt eine bedeutende Rolle als Risikofaktoren im Prozess der Chronifizierung akuter Schmerzen zu. Hierzu zählen eine depressive Stimmungslage, ungünstige Formen der emotionalen, kognitiven und verhaltensbezogenen Schmerzverarbeitung sowie chronische Stressoren im beruflichen und privaten Alltagsleben. Untersuchungen zu vermuteten Mechanismen umfassen Prozesse der klassischen und operanten Konditionierung, kognitiver Aufmerksamkeitssteuerung, körperlicher Aktivität, psychobiologischer Wechselwirkungen sowie iatrogene Prozesse, die im Rahmen der medizinischen Behandlung von Schmerzpatienten eine Chronifizierung begünstigen. Leitlinien zur Behandlung akuter Schmerzen sehen als Konsequenz eine frühzeitige Diagnostik psychologischer Risikofaktoren (»yellow flags«) vor, deren Berücksichtigung zur Prävention der Schmerzchronifizierung beitragen soll.

M. I. Hasenbring, J. Korb, M. Pfingsten

8. Psychodynamische Konzepte: Schmerz , Chronifizierung und Interaktion

Zusammenfassung

In einem psychodynamischen Krankheitsverständnis sind pathologisches Erleben und Verhalten durch eine unbewusste Konfliktdynamik gesteuert, die aus signifikanten Belastungen in der Biografie des Subjektes resultieren. Der psychodynamische Zugang ist somit biografisch ausgerichtet und fokussiert auf die aktuellen Auswirkungen der konflikthaften und strukturell vulnerablen Persönlichkeitsbedingungen. Das gilt auch für somatoforme Schmerzsyndrome, die durch anhaltende Körperbeschwerden charakterisiert sind und für die sich keine ausreichende organische Erklärung im Sinne struktureller Organpathologie finden lässt. Psychodynamische Theorien zu somatoformen Störungen, in vormaliger Terminologie funktionellen Störungen, haben unter der Überschrift »Krankheit als Konflikt« (Alexander Mitscherlich) eine lange Tradition, welche die Entwicklung der psychoanalytischen Theoriebildungen des letzten Jahrhunderts widerspiegelt.

G. Gerlach, W. Senf

9. Placeboreaktionen in Schmerztherapie und -forschung

Zusammenfassung

Die Entwicklung in der Placeboforschung in den letzten Jahren ermöglichte, die zugrunde liegenden neuronalen, biologischen und verhaltensbezogenen Mechanismen weitgehender zu verstehen und Implikationen für die klinische Forschung und Praxis abzuleiten. Mittlerweile sind 12 verschiedene Placeboreaktionen, die unterschiedlichsten körperlichen Systemen zuzuordnen sind, beschrieben. Der analgetischen Placeboreaktion kommt eine besondere Rolle zu, ihre Effektivität ist besonders vielfältig untersucht und unumstritten. Aus diesem Grunde ist es naheliegend, zu überlegen, wie diese auch klinisch genutzt werden kann. Dieser Gedanke ist sogar Bestandteil der AWMF-Leitlinie »Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen«.

R. Klinger, M. Schedlowski, P. Enck

10. Kulturgeschich tliche Bedeutung des Schmerzes

Zusammenfassung

Im Laufe der Kulturgeschichte der Menschheit haben sich mit zunehmender Kenntnis anatomischer Strukturen und physiologischer Mechanismen die Auffassungen über die funktionelle Bedeutung des Schmerzes verändert. Philosophische, religiöse und ethische Vorstellungen sowie unterschiedliche verbale und nonverbale Möglichkeiten der Kommunikation haben in allen historischen Epochen Wesens- und Sinndeutung, aber auch die Bewertung und den Umgang mit Schmerzen bestimmt. Schon die sprachliche Analyse des Phänomens Schmerz verweist auf kultur- und geisteswissenschaftliche Dimensionen, die berücksichtigt werden müssen, wenn wir Schmerz im kulturgeschichtlichen Kontext betrachten. Schmerz als intraindividuelles bzw. soziales Kommunikationsphänomen beinhaltet soziokulturelle Zusammenhänge, deren Komplexität für Schmerzwahrnehmung, -verhalten und -erfahrung auch im Hinblick auf therapeutische Implikationen häufig nicht ausreichend beachtet wird.

H. C. Müller-Busch

Diagnostik

Frontmatter

11. Schmerzanamnese und Verhaltensanalyse

Zusammenfassung

In diesem Beitrag werden wir auf Voraussetzungen und Besonderheiten eingehen, die bei der psychologischen Anamnese von Patienten mit chronischen Schmerzen wichtig sind. Ausgehend von unseren eigenen Erfahrungen schlagen wir – nach einer kurzen theoretischen Einführung – Strukturierungshilfen vor, geben Hinweise auf typische Hürden und Probleme und gehen auf mögliche weitere Konsequenzen für die Patienten ein. Unsere Absicht ist es, vor allem praktische Hilfen und Hinweise sowie eine praxisnahe Anleitung mit beispielhaften Gesprächssequenzen und Vorschlägen zur Problemlösung zu geben.

P. Nilges, A. Diezemann

12. Schmerzmess ung und klinische Diagnostik

Zusammenfassung

Zunächst werden die Prinzipien der experimentellen Schmerzmessung dargestellt und ihre Rolle im klinischen Feld diskutiert. Anders als beim klinischen Schmerz kann beim experimentellen Schmerz sowohl die Reiz- wie die Reaktionsseite quantifiziert werden. Die wesentlichen Schmerzinduktionstechniken und Schmerzreaktionsparameter sowie die Nutzung des Quantitative Sensory Testings (QST) werden vorgestellt. Ein besonderer Abschnitt befasst sich mit der Schmerzsensibilität im aktivierten Schmerzsystem. Dem folgen einige besondere Probleme der biomedizinischen Diagnostik und ausführlich die wesentlichen Bereiche der psychosozialen klinischen Diagnostik. Hierzu gehören Verfahren zur Erhebung des Schmerzerlebens sowie zur Beschreibung der kognitiv-emotionalen, behavioralen und sozialen Dimensionen des chronischen Schmerzes, soweit sie der klinischen Syndrombeschreibung bzw. -analyse und Therapieevaluation dienen. Empfehlungen für eine Standarddiagnostik werden gegeben.

B. Kröner-Herwig, S. Lautenbacher

13. Klassifikation chro nischer Schmerzen: Multiaxiale Schmerzklassifikation – Psychosoziale Dimension (MASK-P)

Zusammenfassung

Skizziert werden Möglichkeiten der Klassifikation chronischer Schmerzen im Rahmen der ICD bzw. des DSM, der Klassifikation der IASP und der Kopfschmerzklassifikation der IHS. Viele dieser Diagnosen sind mit Problemen verbundenen. Insbesondere die Systematisierung psychosozialer Faktoren ist mangelhaft. Vor diesem Hintergrund wird eine speziell für die Systematisierung psychosozialer Faktoren chronischer Schmerzen geschaffene Klassifikation, Multiaxiale Schmerzklassifikation – Psychosoziale Dimension (MASK-P), vorgestellt. Sie bietet sowohl unter klinischen als auch wissenschaftlichen Gesichtspunkten bedeutsame Vorteile für eine Systematisierung chronischer Schmerzen: Sie lässt sich mit den internationalen Klassifikationsansätzen verbinden und kann insbesondere die neue Diagnose »Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren« (F45.41) durch die zusätzlich differenziert dargestellten psychosozialen Faktoren ergänzen.

R. Klinger

14. Psychologische Begutachtung von Personen mit chronisc hen Schmerzen

Zusammenfassung

Psychologische Gutachten über Personen mit Schmerzen gewinnen in unterschiedlichen Rechtsbereichen an Bedeutung. In sozial- und zivilrechtlichen Verfahren werden Psychologen (mit Diplom oder Masterabschluss) verstärkt zur Entscheidungsfindung bei Fragen zur sozialrechtlichen Bewertung von Schmerzen und Schmerzfolgen, zur Verursachung somatoformer Schmerzen, zur Therapie- oder Rehaindikation oder zu prognostischen Fragen hinzugezogen. Der folgende Beitrag beleuchtet Aspekte der Begutachtung von Personen mit chronischen Schmerzen, darunter typische gutachterliche Fragestellungen, die Rolle des Sachverständigen und die Bedeutung interprofessioneller Zusammenarbeit. Schwerpunkte liegen auf der Erstellung psychologischer Gutachten sowie der Identifikation und Bewertung motivationaler Einflüsse.

R. Dohrenbusch, A. Pielsticker

Behandlungsmethoden und -prinzipien

Frontmatter

15. Behandlung chr onischer Schmerzsyndrome: Plädoyer für einen inter disziplinären Therapieansatz

Zusammenfassung

Zunächst werden die Probleme der konventionellen Schmerztherapie dargestellt und die Vorteile einer interdisziplinären Behandlung begründet. Das Wann, Wo und Wie psychologischer Interventionen wird erörtert. Das Problem der Motivation und der Umgang mit Zielkonflikten des Patienten werden besonders beleuchtet. Das breite Spektrum der Ziele im Kontext verschiedener Behandlungsverfahren, Settings und Rahmenbedingungen, unter denen Schmerztherapie stattfindet, wird diskutiert. Die Befundlage zur Wirksamkeit interdisziplinärer Therapie, in der psychologische Interventionen einen hohen Stellenwert einnehmen, wird einschließlich der Kosten-Nutzen-Aspekte ebenso wie die Frage nach der Prognose des Therapieerfolgs im Sinne der Indikationsbestimmung beschrieben. Es wird der Stand der Schmerztherapie in Deutschland erörtert und ein Ausblick auf die weitere Entwicklung der psychologischen Schmerztherapie gegeben.

B. Kröner-Herwig, J. Frettlöh

16. Entspannung, Im agination, Biofeedback und Meditation

Zusammenfassung

In diesem Kapitel werden verschiedene Verfahren vorgestellt, die – wenn auch in unterschiedlichem Ausmaß – eines gemeinsam haben: die Induzierung eines Entspannungszustands und/oder gelassener Aufmerksamkeit. Diesen Zuständen kommt in der Therapie chronischer Schmerzen seit jeher ein hoher Stellenwert zu. Allerdings werden unter dem Oberbegriff der Entspannungsverfahren sehr unterschiedliche Methoden zusammengefasst, die sich beispielsweise vom philosophischen Hintergrund, der Art, wie der Entspannungszustand induziert wird, bzw. dem Ausmaß, in dem Entspannung als eigentlicher Wirkmechanismus betrachtet wird, unterscheiden. Wir geben daher zunächst einen Überblick über die verschiedenen Verfahren in Hinblick auf ihre Gemeinsamkeiten und Unterschiede und stellen anschließend einzelne Verfahren in Durchführung, Einsatzmöglichkeiten und Wirksamkeit dar.

M. Lüking, A. Martin

17. Hypnotherapie

Zusammenfassung

Hypnose gehört zu den ältesten Methoden psychologischer Schmerzkontrolle. In diesem Kapitel werden verschiedene Techniken zur hypnotischen Schmerzkontrolle beschrieben. Diese lassen sich in dissoziative, assoziative, symbolische und psychodynamische Techniken gliedern, ihre Anwendung ist symptom- oder problemorientiert. Anschließend wird eine Auswahl an Studien referiert, welche die Effektivität der hypnotischen Schmerzkontrolle nachweisen.

B. Peter

18. Akzeptanz- und Commitment- Therapie

Zusammenfassung

In den letzten 15 Jahren hat sich im Rahmen der Verhaltenstherapie ein neuer störungsübergreifender Ansatz (ACT) etabliert, der zunehmend Anwendung in der Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzen findet. Der theoretische Hintergrund, die therapeutische Vorgehensweise und therapeutische Haltung werden dargestellt. Unterschiede zur kognitiven Verhaltenstherapie, aber auch Gemeinsamkeiten werden erläutert und ein Überblick über die wissenschaftliche Evidenz gegeben.

A. Diezemann, J. Korb

19. Kognitiv-behaviorale Therapie

Zusammenfassung

Die verhaltenstherapeutische Behandlung chronischer Schmerzsyndrome basiert auf den allgemeinen Prinzipien der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT). Im Folgenden wird die Anwendung der KVT bei der Behandlung chronischer Schmerzen vorgestellt. Ausgehend von ihren Grundannahmen werden die verschiedenen Phasen des therapeutischen Vorgehens in ihrer Zielsetzung sowie die angewendeten Therapiebausteine beschrieben. Weitergehend wird die Frage der Indikation kognitiver Verhaltenstherapie beleuchtet und ein kurzer Überblick über die empirischen Befunde zur Wirksamkeit der KVT bei chronischen Schmerzen gegeben. Abschließend wird auf die wichtigsten Neuerungen bzw. Weiterentwicklungen der schmerzbezogenen KVT eingegangen.

J. Frettlöh, C. Hermann

20. Psychodynamische Psychotherapie bei chronischen Schmerzen

Zusammenfassung

Psychodynamische Psychotherapie bietet ein sehr breites therapeutisches Spektrum mit verschiedenen Anwendungen. Wesentlich dabei ist die Konzentration des therapeutischen Prozesses durch eine Begrenzung der Behandlungsziele. Ein bewältigungsorientierter Zugang bei einer somatischen und ein kausal-lösungsorientiertes Vorgehen bei einer überwiegend psychischen Verursachung werden vorgestellt. Zu unterscheiden sind die subjektive (innere) Realität, also die Wahrnehmung der Beschwerden und die Bedeutungen, die der Kranke seinen Beschwerden zuschreibt, und die objektive (äußere) Realität, also die ärztlichen Befunde vor dem Hintergrund aller medizinischen Maßnahmen.

G. Gerlach, W. Senf

21. Medikamentöse Therapie

Zusammenfassung

In diesem Kapitel werden die Möglichkeiten und Grenzen der medikamentösen Schmerztherapie bei Patienten mit chronischen Schmerzen aufgezeigt. Beschrieben werden allgemeine Regeln im Umgang mit Schmerzmitteln. Die Einteilung der analgetisch wirksamen Substanzen wird ausführlich dargestellt. Die Indikation, Wirkmechanismen, Nebenwirkungen und Kontraindikationen der am häufigsten eingesetzten Präparate werden besprochen. Probleme bei der Anwendung und die Gefahr des Fehlgebrauchs werden diskutiert.

D. Kindler, M. Burian

22. Problem e der medikamentösen Therapie

Zusammenfassung

Starke akute und chronische Schmerzen und deren Behandlung werden häufig in einem Zug mit den vermeintlich stärksten Schmerzmitteln, den Opioiden, genannt. Ihre sinnvolle Anwendung ist nicht einfach und wird immer wieder kontrovers diskutiert. Besprochen werden zunächst die Probleme, die im Rahmen einer Schmerztherapie mit Opioiden auftreten können, und – neben den Besonderheiten der Suchtdefinition bei Schmerzpatienten – auch Grenzen der Therapie und deren Beendigung, d. h. der Opioidentzug. Missbräuchliches oder abhängiges Verhalten im Umgang mit Medikamenten ist ein häufig anzutreffendes Problem bei Patienten mit chronischen Schmerzstörungen. Zugrunde liegt dem ein komplexes Bedingungsgefüge, das im Zusammenhang mit einer chronischen Schmerzstörung zur Entstehung und Aufrechterhaltung missbräuchlichen und abhängigen Umgangs mit Medikamenten führen kann. Hierzu werden diagnostisch und therapeutisch relevante klinische Aspekte für die Behandlung sowie präventive Maßnahmen vorgestellt.

J. Lutz, B. Glier

23. Praxis der Schme rztherapie – kritische Reflexion aus der Patientenperspektive

Zusammenfassung

Im vorliegenden Beitrag werden zentrale Grundannahmen psychologischer Schmerztherapie aus der Patientenperspektive reflektiert, insbesondere die überwiegend negative Haltung gegenüber chronischem Schmerz sowie die Vorstellung seiner prinzipiellen Kontrollierbarkeit. Ein alternatives Schmerzverständnis wird beschrieben, bei dem Schmerz als Bestandteil menschlicher Existenz anerkannt wird, mit dem es zu leben gilt. Abschließend werden 3 therapeutische Grundhaltungen diskutiert, die Betroffenen dabei helfen können, der Herausforderung durch ihren Schmerz zu begegnen.

U. Frede

Krankheitsbilder und spezifische Krankheitsbilder

Frontmatter

24. Kopfschmerz vom Spannungstyp

Zusammenfassung

Derzeit richtungsweisend bei der Klassifikation von Kopfschmerzen ist das System der International Headache Society (IHS) in seiner 3. Auflage (IHS 2013). Jede Kopfschmerzform wird mit einer Kurzbeschreibung eingeführt, und es werden operationale Kriterien definiert, die zur Diagnosestellung einer bestimmten Kopfschmerzform erfüllt sein müssen. Das Klassifikationssystem besteht aus 14 Hauptkategorien:

K. Limbrecht-Ecklundt, C. Bischoff, H. C. Traue

25. Migräne

Zusammenfassung

Migräne ist eine Erkrankung, die medizinisch und psychologisch gut erforscht ist. Dennoch gibt es sehr viele Irrtümer und Halbwahrheiten, die nur scheinbare Behandlungssicherheiten schaffen. In diesem Kapitel werden evidenzbasierte und auch klinisch plausible Befunde aufgezeigt. Klinische Muster der Migräne, ihre Klassifikation und Epidemiologie werden so dargestellt, dass sich der Leser oder die Leserin auch ohne spezielle Vorerfahrungen in diesem Störungsbild ausreichend orientieren kann. Es werden Befunde insbesondere aus den letzten Jahren zur Ätiopathogenese und zu medizinischen und psychologischen Therapieansätzen dargestellt. Darüber hinaus werden auch syndromspezifische psychologische Behandlungsmöglichkeiten aufgezeigt, deren Evidenznachweis zum Teil noch aussteht, die sich aber aus den Pathomechanismen der Migräne herleiten und die Chance bieten, in Zukunft nicht nur die Krankheitsbewältigung zu verbessern, sondern auch direkt in den Krankheitsprozess einzugreifen.

G. Fritsche, C. Gaul

26. Kopfsc hmerz bei Medikamenten übergebrauch

Zusammenfassung

Vermehrte Kopfschmerzen können zu vermehrter Schmerzmitteleinnahme, die vermehrte Einnahme wiederum kann zu Veränderungen im Nervensystem führen. So können sich Strukturen, die für die Aufnahme und Verarbeitung von Schmerz verantwortlich sind, verändern. Dies kann zu einem Ungleichgewicht zwischen schmerzverarbeitenden und schmerzhemmenden System führen, sodass Schmerzreize nicht mehr gut genug unterdrückt werden und die Häufigkeit der Kopfschmerzen zunimmt. Dies wiederum kann zu einem weiteren Anstieg der Medikamenteneinnahme führen, wodurch dann das schmerzverarbeitende System noch empfindlicher wird. Und so kann sich dieser Regelkreis wie eine Spirale in die Höhe schrauben. Die Medikamente helfen dann zwar noch, aber ihre Wirkung wird zunehmend schwächer. Vor allem aber sorgen sie dafür, dass die Kopfschmerzen noch häufiger auftreten.

G. Fritsche

27. Muskuloskelettale Gesichtsschmerzen

Zusammenfassung

Das Kapitel widmet sich den Kaumuskel- und Kiefergelenkschmerzen. Myoarthropathische Schmerzen weisen in der Bevölkerung eine relativ hohe Prävalenz auf, Frauen überwiegen. Die Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) unterscheiden 6 somatische Schmerzdiagnosen. Bei vielen Patienten liegen multilokuläre Schmerzen vor, die mit Ganzkörperschemata dokumentiert werden können. Bei anhaltenden Schmerzen sind psychologische und psychosoziale Befunde mit Auswirkungen auf Diagnose, Prognose und Therapie die Regel. Sie lassen sich vorteilhaft mit psychometrischen Filterfragebögen erfassen wie den Depressions-Angst-Stress-Skalen (DASS) oder der Graduierung chronischer Schmerzen (GCS). Für Entspannungsverfahren, Hypnose und kognitive Verhaltenstherapie liegen Wirksamkeitsbelege vor. Berücksichtigt wird vorwiegend die zwischen Januar 2006 und August 2015 veröffentlichte Fachliteratur. (Für Beiträge aus der Zeit vor 2006 siehe die 7. Aufl. dieses Buchs [Türp u. Nilges 2011].)

J. C. Türp, P. Nilges

28. Rückenschmerzen

Zusammenfassung

Rückenschmerzen sind keine Krankheitsentität, sondern durch eine Vielzahl potenzieller Ursachen bedingt. Die zugrunde liegenden Pathomechanismen reichen von spezifischen Ursachen bis zu Belastungsschmerzen als Zeichen körperlicher Beanspruchung bei mangelnder Fitness. In jedem Fall können Schmerzen und Beeinträchtigungen sehr stark sein. Bei der Chronifizierung spielen psychosoziale Faktoren eine wesentliche Rolle. Bereits bei akuten Rückenschmerzen können insbesondere kognitive Prozesse im Sinne von Krankheitsbewertungen und das dadurch bedingte Verhalten den weiteren Krankheitsverlauf bestimmen. Eine frühe Aktivierung sowie eine gute Informierung der Patienten über den gutartigen Verlauf können bei akuten Rückenschmerzen chronische Entwicklungen verhindern. Bei komplizierten chronischen Rückenschmerzen helfen vor allem aufwendige, interdisziplinäre und aktive (multimodale) Konzepte.

M. Pfingsten, J. Hildebrandt

29. Neuropathischer Schmerz und CRPS

Zusammenfassung

Mit dem vorliegenden Beitrag möchten die Verfasser das Verständnis für die komplexen Aspekte bei neuropathischen Schmerzsyndromen, insbesondere bei Phantomschmerzen und dem CRPS (»complex regional pain syndrome«, alte Bezeichnung Morbus Sudeck) fördern sowie das Spektrum der multidisziplinären Behandlungsoptionen aufzeigen. Einer ausführlichen Beschreibung der Krankheitsbilder folgen detaillierte Ausführungen zu den indizierten Behandlungsverfahren. In einem gesonderten Absatz wird die klinische Relevanz psychischer Komorbiditäten am Beispiel des CRPS dargestellt, die zwar nur bei einem begrenzten Anteil der Klientel auftreten, dann aber in besonderer Weise bei der Behandlung neuropathischer Schmerzen zu berücksichtigen sind. Der Beitrag schließt mit einem kritischen Resümee bezüglich des aktuellen Forschungs- und Versorgungsstandes.

J. Frettlöh, A. Schwarzer, C. Maier

30. Chronisches Unterbauchschmerzsyndrom

Zusammenfassung

Das chronische Unterbauchschmerzsyndrom ist häufig aufgrund seiner Lokalisation in einem besonders sensiblen und intimen Bereich eine klinische Herausforderung und bei den Patienten mit besonderen Befürchtungen und dysfunktionalen Verhaltensweisen assoziiert. Bei bedeutsamen Prävalenzraten und einem hohen Leidensdruck der Betroffenen ist das Syndrom aktuell Gegenstand interdisziplinärer Forschungsbemühungen. Obwohl dadurch mehr Wissen über das Verständnis des chronischen Unterbauchschmerzsyndroms entstanden ist und verschiedene Leitlinien zur Behandlung und Diagnostik vorhanden sind, sind die Kenntnisse über die Erkrankung in der Versorgungslandschaft gering und die Behandlungsangebote begrenzt. Die enge Zusammenarbeit der Organmedizin mit Schmerzpsychotherapie und Physiotherapie ist für eine sorgfältige Diagnostik und Behandlung entscheidend.

B. Riegel, R. Albrecht, K. Lau, U. Schnurr, B. Löwe, C. Brünahl

31. Fibromyalgie

Zusammenfassung

Das Kapitel beschäftigt sich mit dem Krankheitsbild der Fibromyalgie, seiner biomedizinischen und psychosozialen Diagnostik sowie der Pharmakotherapie, Physiotherapie und insbesondere der psychologischen Schmerztherapie. Die im Zusammenhang mit der Erkrankung am häufigsten verwendeten psychodiagnostischen Verfahren werden vorgestellt, ebenso die Ergebnisse der Therapieevaluation. Eine Diskussion zukünftiger Therapieansätze schließt sich an.

K. Thieme, R. H. Gracely

32. Tumorschmerz

Zusammenfassung

Dieses Kapitel über Krebsschmerz nimmt Stellung zur Aufklärungsproblematik und streift die ärztliche Diagnostik und Therapie des Krebsschmerzes, um sich besonders der psychischen Komponente des Schmerzerlebens bei schwerstkranken Tumorschmerzpatienten zu widmen. Die enge Verzahnung seelischer und körperlicher Probleme bei Tumorschmerzpatienten mit nicht zufriedenstellend behandelten Schmerzen sowie die Möglichkeiten direkter Schmerzbeeinflussung werden ebenso beschrieben wie die Rolle der Familie in der Tumorschmerzbewältigung und -behandlung. Abschließend wird die Bedeutung des ganzheitlichen Behandlungsansatzes der Palliativmedizin für schmerzgeplagte und sterbende Patienten dargestellt.

D.-B. Eggebrecht, M. Falckenberg

Spezielle Patientengruppen

Frontmatter

33. Schmerz bei Kindern

Zusammenfassung

Im folgenden Kapitel werden die wesentlichen entwicklungsphysiologischen und -psychologischen Erkenntnisse zum Schmerzerleben bei Kindern dargelegt. Es werden 5 Schmerzbereiche unterschieden: Schmerz infolge akuter Traumata sowie medizinisch-diagnostischer und therapeutischer Interventionen, krankheitsbezogene Schmerzprobleme und funktionelle Schmerzbeschwerden. Die verschiedenen Methoden der Erfassung von Schmerzerleben bzw. Schmerzverhalten von Kindern ab Geburt bis zum späteren Alter werden vorgestellt. Der Einsatz von therapeutischen Verfahren mit einem Fokus auf psychosozialen Interventionen wird ausführlich beleuchtet, und zwar bei akuten Schmerzzuständen (z. B. nach Operationen) und bei rekurrierendem oder andauerndem Schmerz, der krankheitsbedingt oder funktionell sein kann.

B. Kröner-Herwig, B. Zernikow

34. Schmerz und Alter

Zusammenfassung

Aufgrund der demografischen Alterung der Bevölkerung werden chronische Schmerzkrankheiten – vor allem diejenigen, die auf degenerative Prozesse zurückzuführen sind – in Zukunft häufiger auftreten. Zurzeit wird sowohl die Schmerzdiagnostik als auch die Schmerztherapie im hohen Lebensalter als unbefriedigend angesehen. Komorbiditäten sowie kognitive und sensorische Beeinträchtigungen müssen berücksichtigt werden. Für die Schmerzdiagnostik sollten speziell für diese Zielgruppe entwickelte Messinstrumente eingesetzt werden. Wie auch bei jüngeren Menschen sollte die Therapie interdisziplinär erfolgen und pharmakologische, physiotherapeutische und psychologische Interventionen umfassen, die vom Hausarzt koordiniert werden müssen. Allerdings sind altersspezifische Besonderheiten der therapeutischen Verfahren zu beachten.

H. D. Basler

35. Psychopathologie und Schmerz

Zusammenfassung

Bei psychischen Erkrankungen finden sich häufig auch Störungen im Bereich der Schmerzwahrnehmung bzw. -verarbeitung. In diesem Kapitel werden Befunde hierzu beispielhaft bei Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) und posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS), bei der Depression, der Schizophrenie und der Anorexie dargestellt. Bestimmte psychopathologische Zustände können mit Veränderungen der Schmerzverarbeitung assoziiert sein. Da affektive und kognitive Faktoren einen wichtigen Einfluss auf die Schmerzverarbeitung haben und sich Störungen der Schmerzverarbeitung anhand der Beteiligung sensorischer, affektiver und kognitiver Schmerzkomponenten beschreiben lassen, soll die Schmerzverarbeitung bei den einzelnen psychopathologischen Zuständen jeweils anhand der Beteiligung der einzelnen Komponenten charakterisiert werden. Soweit möglich werden abschließend die der gestörten Schmerzverarbeitung zugrunde liegenden neuroanatomischen und neurochemischen Mechanismen beschrieben.

C. Schmahl, K.-J. Bär

36. Schmerz und Geschlecht

Zusammenfassung

Laborexperimentelle Untersuchungen scheinen die Alltagserfahrung zu bestätigen: Frauen reagieren empfindlicher als Männer auf Schmerzreize. Insgesamt bestätigen Daten aus neueren Studien allerdings, dass eine Generalisierung der Ergebnisse nicht zulässig ist, und lassen vermuten, dass Schmerzen unterschiedlicher Ätiologie unterschiedlich ausgeprägte Geschlechtsunterschiede zeigen. In den meisten populationsbasierten epidemiologischen Studien ist die Prävalenz bei Frauen höher als die bei Männern. Zur Erklärung der beobachteten Unterschiede zwischen den Geschlechtern werden sowohl biologische als auch psychosoziale Bedingungen diskutiert. Möglicherweise sind dabei einige der schmerzbezogenen Geschlechterunterschiede als Sekundärphänomene geschlechtsspezifischer psychosozialer Unterschiede zwischen den Geschlechtern zu bewerten.

C. Zimmer-Albert, E. Pogatzki-Zahn

37. Schmerz bei Migranten aus der Türkei

Zusammenfassung

Der Beitrag konzentriert sich auf somatoforme Beschwerden und somatoforme Schmerzen bei türkischstämmigen Migranten. Als Korrelate psychischen Stresses sind Form und Ausprägung im spezifischen kulturellen Kontext eingebettet. Studien zur Häufigkeit und Ausdrucksform somatoformer Schmerzen bestätigen Besonderheiten dieser Patientengruppe. Für die Diagnostik und Therapie ist das Verständnis dieses Bedingungsgefüge wichtig, allerdings nicht ausreichend. Auch die mit der besonderen Lebenssituation zusammenhängenden Belastungen, Schicht- und damit verbundene Bildungseffekte spielen bei der Schmerzentwicklung und Chronifizierung eine bedeutende Rolle. Konsequenzen für die Interaktion mit den Patienten, die zentrale Rolle familiärer und kultureller Bindungen sowie darauf bezogene direkte Interventionen im Therapieprozess werden dargestellt.

Y. Erim, B. Glier

Fort- und Weiterbildung

Frontmatter

38. Fort- und Wei terbildung »Spezielle Schmerz psychotherapie«

Zusammenfassung

Eine qualitativ hochwertige psychotherapeutische Behandlung von Patienten mit dem Leitsymptom Schmerz setzt spezielle Kenntnisse in diesem Bereich voraus. Diese können in einer Fort-/Weiterbildung »Spezielle Schmerzpsychotherapie« erworben werden.

M. Hüppe, A. Scharfenstein, G. Fritsche