Weißbuch Gelenkersatz

Der Gelenkersatz beschreibt den operativen Ersatz eines Gelenks mit künstlich hergestelltem Material. Totalersatz bedeutet der Ersatz aller beteiligten Gelenkflächen, wohingegen beim Teilersatz nur eine oder mehrere Flächen, nicht jedoch das gesamte Gelenk ausgetauscht werden. Am häufigsten wird das Hüft- oder Kniegelenk künstlich ersetzt. Die häufigsten Ursachen für einen künst lichen Gelenkersatz der Hüfte oder Knie sind die symptomatische Arthrose und Schenkelhalsfrakturen (Hüfte).

Bei erstmaligem (arthrosebedingtem) Einsatz einer Hüft- oder Knieendoprothese sind die Patienten in der Regel zwischen 60 und 70 Jahre alt. Gut zwei Drittel der Patienten mit endoprothetisch versorgten Schenkelhalsfrakturen sind über 85 Jahre alt. Der Erst eingriff beschreibt den erstmaligen Einsatz einer Hüft- oder Knieendoprothese; der Wechseleingriff einen Folgeeingriff am selben Gelenk. Die (komplikationsfreie) Zeit zwischen Ersteingriff und Wechseleingriff ist die Standzeit. Bei der symptomatischen Arthrose erfolgt der endoprothetische Gelenkersatz nach Ausschöpfung konservativer und gelenkerhaltender Therapieoptionen. Im Falle einer Schenkelhalsfraktur ist der Gelenkersatz in der Regel die primäre Therapieoption. Ziel der Operationen ist die verbesserte Lebensqualität, die Wiederherstellung einer größtmöglichen Funktionalität, Mobilität und Schmerzfreiheit, eine lange Standzeit bei guter Belastbarkeit der Endoprothese und die Vermeidung von (Folge-) Komplikationen als wichtige Voraussetzung für ein selbstbestimmtes Leben im Alter.

Die jährliche Operationshäufigkeit endprothetischer Hüft- und Knieersteingriffe in der Bevölkerung ist stabil und hat seit 2007 nicht zugenommen. Sie beträgt für Hüftersteingriffe in der Altersgruppe der über 70-Jährigen 1,1% (2007 und 2014) und für Knieersteingriffe 0,7% (2007) bzw. 0,6% (2014). Die Operationshäufigkeit bezogen auf die Gesamtbevölkerung betrug 2014 0,26% (Hüfte) bzw. 0,19% (Knie). In Deutschland waren 2014 rund 219.000 Hüft- und rund 149.000 Knieersteingriffe dokumentiert. Am häufigsten wird ein Totalersatz des entsprechenden Gelenkes vorgenommen. Rund 40 % der endoprothetischen Hüft- oder Knieersteingriffe fallen in die Altersgruppe 70–79 Jahre; Frauen sind häufiger betroffen als Männer (Verhältnis 2:1). Die absolute Anzahl vorgenommener Wechseleingriffe (inklusive Revisionen ohne Wechsel) betrug 2014 rund 30.000 (Hüfte) bzw. 20.000 (Knie). Die Anzahl der Wechseleingriffe eines Jahres steht nicht zwangsläufig in direktem Bezug zu den Ersteingriffen desselben Jahres. Die Anzahl der Wechseleingriffe ist vielmehr in Relation zur kumulierten Anzahl an endoprothetischen Ersteingriffen der letzten Jahre und Jahrzehnte zu sehen. Wie bei den Ersteingriffen fallen rund 40 % der Wechseleingriffe in die Altersgruppe der 70- bis 79-Jährigen; der Geschlechter unterschied ist aber im Vergleich weniger deutlich ausgeprägt.

Auch die Operationshäufigkeit vorgenommener Hüft- und Kniewechseleingriffe (inklusive Revisionen ohne Wechsel) hat bezogen auf die Bevölkerung im Zeitraum 2007-2014 nicht zugenommen. Bei den über 70 -Jährigen betrug die Häufigkeit vorgenommener Wechseleingriffe (inklusive Revisionen ohne Wechsel) in 2014 0,19 % (Hüfte) bzw. 0,10 % (Knie). Die jährliche Inanspruchnahme endoprothetischer Hüft- und Knieersteingriffe variiert international. Auch innerhalb Deutschlands gibt es regionale Unterschiede, wie Auswertungen der gesetzlichen Krankenversicherung aus dem Zeitraum 2005–2011 ergaben. Eine vergleichsweise geringe Inanspruchnahme war insbesondere mit einem niedrigen Vorkommen der Arthrose, einem niedrigen Sozialstatus, einer hohen Facharztdichte (Orthopäde) und dem Wohnort des Patienten im städtischen Raum assoziiert.

Rund die Hälfte der Krankenhäuser in Deutschland führt endoprothetische Hüft- bzw. Knieersteingriffe durch. 80 % (Hüfte) bzw. 96 % (Knie) der Erst eingriffe sind auf die sympotmatische Arthrose zurückzuführen.

Gemäß der vorgeschriebenen externen Qualitätssicherung für Krankenhäuser steigt seit Jahren der Anteil der Patienten, bei denen eine angemessene Indikation dokumentiert ist. Er lag 2014 für beide Eingriffe bundesweit bei 96 %. Einschränkend ist, dass einige für die Indikation relevante Kriterien derzeit noch nicht einheitlich oder evidenzbasiert definiert sind. Der Hüft- bzw. Kniegelenkersatz gehört im stationären Sektor zu den häufig durchgeführten Prozeduren. Gemessen an allen vollstationär versorgten Patienten stellen Patienten mit erstmaligem Hüftund Kniegelenkersatz einen Anteil von rund 2 % dar. Die Dauer stationärer Aufenthalte für einen Gelenkersatz sank in den vergangenen Jahren kontinuierlich und stärker als die durchschnittliche stationäre Verweildauer aller stationären Behandlungen. Die belief sich 2014 im Durchschnitt bei Hüft- bzw. Knie-TEP auf rund 11, 8 bzw. 10,6 Tage. Chirurgische Komplikationen während des Klinikaufenthaltes bei Ersteingriffen nehmen seit Jahren ab und liegen im unteren einstelligen Prozentbereich. Routinedaten der Gesetzlichen Krankenversicherung aus den Jahren 2005-2006 zufolge erfolgte bei 3,5 % der Patienten nach Hüft- und bei 3,8 % der Patienten nach Knieersteingriff innerhalb der ersten 2 Jahre ein vorzeitiger Wechseleingriff. Das Komplikationsrisiko bei endoprothetischen Eingriffen hängt von einer Vielzahl an Faktoren ab. So haben sowohl das Implantat als auch die durchgeführte Operation (u. a. Erfahrung des Operateurs, Operationstechniken, Operationsdauer), der Patient selbst (u. a. Begleiterkrankungen und Mitarbeit) sowie die Art der Rehabilitationsversorgung und der ambulanten Nachsorge einen Einfluss. Aktuelle Daten zu Standzeiten und beeinflussende Faktoren werden in Deutschland bislang nicht systematisch erhoben, werden aber mit dem 2011 eta blierten Endoprothesenregister Deutschland erwartet. Nach der chirurgischen Versorgung soll zeitnah eine Rehabilitationsmaßnahme erfolgen. In den allermeisten Fällen erfolgt diese auch wenige Tage nach dem stationären Aufenthalt. Durch die verkürzte stationäre Verweildauer allerdings kommen Patienten mit einem erhöhten Versorgungsbedarf in die Rehabilitationseinrichtungen. Insbesondere bei älteren mehrfacherkrankten Patienten besteht ein Bedarf nach gezielten geriatrischen, interdisziplinären Versorgungspfaden.

Bei den meisten Patienten wird durch die Operationen eine deutliche Beschwerdereduktion erreicht, die auch noch 5 Jahre nach dem Eingriff anhält, wie Befragungen von gesetzlich Versicherten ergaben. Die überwiegende Mehrheit der Patienten zeigt sich außerdem zufrieden mit dem Eingriff. Die Effekte sind bei Hüftpatienten deutlicher ausgeprägt im Vergleich zu Patienten nach endoprothetischen Knieeingriffen. Die absolute Mehrheit der berufstätigen Patienten kehrt nach dem Eingriff wieder ins Erwerbsleben zurück.

Um in Verkehr gebracht werden zu können, benötigen Medizinprodukte ein CE-Kennzeichen . Dieses wird erteilt, wenn festgelegte Sicherheits- und Leistungsanforderungen erfüllt werden. Die Überprüfung erfolgt durch »Benannte Stellen«. Zur Zertifizierung des Medizinproduktes wählt der Hersteller eine dieser Zulassungsstellen aus. Das Zertifizierungsverfahren für Endoprothesen ist in der Richtlinie 93/42/ EWG festgelegt und wird in Deutschland durch das Medizinproduktegesetz und weitere Verordnungen umgesetzt.

Die Aufgaben der gesetzlich vorgeschriebenen externen stationären Qualitätssicherung hat bisher das Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH (AQUA) wahrgenommen. Die Ergebnisse der Datenauswertung stehen sowohl den Krankenhäusern zum Vergleich mit anderen Einrichtungen als auch den Patienten in Form von Qualitätsberichten zur Verfügung. Ab 2016 übernimmt das vom Gemeinsamen Bundesausschuss gegründete Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTiG) diese Aufgabe. 2013 startete das Endoprothesenregister Deutschland mit dem Ziel, die Ergebnisqualität bei Knie- und Hüftgelenkersatzoperationen flächendeckend zu dokumentieren. Das Register soll es ermöglichen, produkttypische Standzeiten von eigesetzten Implantaten zu verfolgen und die Ursache für unerwünschte Behandlungsfolgen zu untersuchen. Aktuell ist die Aussagekraft des Registers noch limitiert, da sich bisher nur rund die Hälfte der Krankenhäuser, in denen künstliche Gelenke eingesetzt werden, am Register beteiligt, und nur ein kleiner Teil der durchgeführten Hüft- und Knie-Erstoperationen und -wechsel abgebildet wird.

EndoCer t ist ein Zertifizierungssystem, das von der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie und der Deutschen Gesellschaft für Endoprothetik sowie dem Berufsverband der Orthopädie und Unfallchirurgie gegründet worden ist. Erste Ergebnisse zeigen eine Reduktion der Komplikationsrate und eine Verbesserung der Ergebnisqualität in einigen zertifizierten Einrichtungen. Medizinische Fachgesellschaften nehmen neben der Interessenvertretung ihrer Mitglieder und Fort- und Weiterbildung auch wichtige Aufgaben in der Forschung und Verbesserung der Versorgungsqualität wahr. Das TraumaRegister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie ist ein Zusammenschluss von unfallchirurgischen Schwerpunktkliniken mit dem Ziel, medizinische Behandlungsmethoden auf ihre Effektivität hin zu überprüfen. Die Deutsche Gesellschaft für Endoprothetik ist eine Sektion der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie und befasst sich mit der Qualitätssicherung in der endoprothetischen Versorgung und der Entwicklung neuer Technologie.

Im Zusammenhang mit Gelenkersatz an Knie und Hüfte können Kosten direkt durch die verschiedenen Arten von Behandlungen entlang der Versorgungskette entstehen. Dabei sind auch indirekte Kosten durch Arbeitsunfähigkeit aufgrund der zugrunde liegenden Erkrankungen sowie monetär nicht direkt zu bestimmende (intangible) Kosten im Hinblick auf die Krankheitslast zu berücksichtigen.

Die Finanzierung der Versorgung der Patienten erfolgt im Rahmen etablierter Vergütungssysteme. Publikationen berichten von Hochrechnungen, wonach die gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland zwischen 2003 und 2009 jährlich etwa 1,4–1,6 Milliarden Euro für Krankenhausbehandlungen mit Implantationen von Endoprothesen am Hüftgelenk gezahlt haben. Für Endoprothesen am Kniegelenk werden die Beträge im gleichen Zeitraum auf 1,0–1,3 Milliarden Euro jährlich geschätzt.

Die direkten Ausgaben für die zugehörigen Krankenhausaufenthalte werden mithilfe von Fallpauschalen finanziert, die wiederum auf realen, durchschnittlichen Kosten von Krankenhäusern basieren. Für die jeweils am häufigsten abgerechnete Fallpauschale (Hüftgelenkersatz/Kniegelenkersatz) sind in den letzten Jahren Anstiege der Kosten um wenige Prozentpunkte zu sehen, die im Wesentlichen steigende Personalkosten reflektieren. Für diese zwei Fallpauschalen liegt der Anteil der Implantatkosten an den Gesamtkosten bei 21 % (Hüfte) bzw. 25 % (Knie). Kostenintensiv sind vor allem komplizierte Fälle, wie die Behandlung infizierter Hüftendoprothesen. Hinsichtlich indirekter Kosten ist festzuhalten, dass die Diagnose Koxarthrose (ICD-10 M16) in 2011 2.585.157 Arbeitsunfähigkeitstage unter den Pflichtmitgliedern (ohne Rentner) der gesetzlichen Krankenversicherung verursachte. Für Gonarthrose (ICD- 10 M17) waren es mit 4.971.052 Tagen fast doppelt so viele Arbeitsunfähigkeitstage. Einige Patienten, die erwerbstätig sind, können auch nach dem Gelenk ersatz nicht ins Erwerbsleben zurückkehren, müssen den Beruf wechseln oder müssen einen Verlust an (sozialversicherungspflichtigem) Einkommen in Kauf nehmen.

Die Arthrose, die im Wesentlichen ursächlich für den Gelenkersatz an Hüfte und Knie ist, geht mit einer bedeutenden, steigenden und teils nicht erfassbaren Krankheitslast einher. Internationale Studien zeigen den Leidensdruck von Patienten, da die überwiegende Mehrheit (70 % und mehr) bereit wären, etwas für den Implantationseingriff an Knie oder Hüfte aus eigenen Mitteln zu bezahlen, wenn die Eingriffe nicht Leistungsbestandteil des Gesundheitssystems wären. Für die Finanzierung der Implantationseingriffe wird den Krankenhäusern in Deutschland, je nach konkreter Leistung und Fallkonstellation, eine von mehreren möglichen Fallpauschalen bezahlt, die die durchschnittlichen Kosten solcher Fälle widerspiegeln. Unter Verwendung von Orientierungswerten weisen die Fallpauschalen 2015 eine Entgeltspanne von ca. 6.400 Euro bis 17.300 Euro auf. Insbesondere bei der Behandlung von komplexen Fällen scheinen die Fallpauschalen nicht immer in der Lage zu sein, die Kosten der Krankenhäuser zu decken.

In den vorangegangenen Kapiteln erfolgte die literaturbasierte Bestandsaufnahme der Versorgungssituation bei Gelenkersatz an Knie und Hüfte. In diesem Kapitel soll eine Einschätzung der aktuellen Situation der Versorgung und eine Interpretation und Diskussion der verfügbaren Daten aus Sicht von Experten erfolgen. Zur Anfertigung des Kapitels wurde im August 2015 im Rahmen der Erstellung dieses Buches ein Expertenworkshop durchgeführt, an dem namhafte Akteure der Versorgungsgestaltung teilgenommen haben. Die Ergebnisse der Expertendiskussion sind im folgenden Kapitel wiedergegeben. Die Freigabe durch die Teilnehmer ist erfolgt.