Hypercoagulability in the nephrotic syndrome

Zusammenfassung

Das nephrotische Syndrom (NS) ist die intern-medizinische Grunderkrankung mit dem höchsten Risiko an venösen (Unterschenkelvenen-Thrombose, Beckenvenen-Thrombose, Cava- und Nierenvenen-Thrombose ggf. mit Lungenembolie) und arteriellen (Herzinfarkt, Cerebralarterien-Thrombose, periphere arterielle Thrombose) thromboembolischen Komplikationen. Aufgrund neuerer hämostaseologischer Untersuchungen können beim NS Defekte des plasmatischen Gerinnungssystems, der Fibrinolyse und der Plättchenfunktion festgestellt werden. Infolge der globalen Synthesesteigerung hepatischer Exportproteine ist die Plasmakonzentration der meisten Gerinnungsfaktoren (speziell Faktor I, II, VII, VIII und X) gesteigert; infolge erhöhten renalen Verlustes ist die Plasma-Konzentration des Inhibitors Antithrombin III vermindert. Die Änderung der Plasma-Konzentration ist das Ergebnis gesteigerter hepatischer Synthese und/oder renalen Verlustes im Rahmen der Proteinurie. Hinweise für eine intravasale Gerinnung fanden sich — im Gegensatz zu Angaben der Literatur — in eigenen Untersuchungen nur selten. Die Plasminogenkonzentration ist vermindert, während die Gesamt-Aktivität der Plasmin-Inhibitoren erhöht ist. Allerdings ist die Alpha-1-Antitrypsin-Konzentration wegen gesteigerten renalen Verlustes meist vermindert, was jedoch durch erhöhte Konzentration anderer Inhibitioren, speziell Alpha-2-Makroglobulin und Alpha-2-Antiplasmin kompensiert wird. Obwohl im Urin Material gefunden wird, welches in der passiven Hämagglutination wie Fibrinspaltprodukte reagiert, zeigten neuere Untersuchungen, daß dieses Material Fibrinogensplatprodukte darstellt (nicht selektive glomeruläre Proteinurie) und nicht Fibrinspaltprodukte infolge lokaler oder systemischer Fibrinolyse. Die Plättchenzahlen sind normal oder mäßig erhöht und die Plättchen-Überlebenszeit ist geringfügig verkürzt. Hingegen lassen sich deutliche Abweichungen der Spontanaggregation sowie der ADP- und Kollagen-induzierten Aggregation nachweisen. Desgleichen ist die Plättchen-Aggregation durch Arachidonsäure gesteigert und die Malondialdehyd-Bildung erhöht. Die Plättchen nephrotischer Patienten weisen nach Zugabe von Albumin ein normales Aggregationsverhalten auf, was auf eine erworbene Funktionsstörung hinweist. Das wichtige Gebiet der Plättchenfunktion bei NS ist derzeit noch wenig erforscht. Aus den klinischen und hämostaseologischen Befunden wird die Forderung abgeleitet, bei Patienten mit nephrotischem Syndrom in jedem Falle Plättchen-Aggregationshemmer zu verabfolgen; bei Vorliegen venöser Thrombosen ist eine Langzeit-Antikoagulation mit Marcumar anzuraten.

Summary

The risk of thromboembolic complications in patients with the nephrotic syndrome (NS) is higher than in any other condition encountered in internal medicine. Such thromboembolic complications comprise venous thromboses (calf, thigh, renal vein) with or without pulmonary embolism and arterial thromboses (coronary thromboses, cerebral artery thromboses, peripheral arterial thromboses). Several defects of the plasmatic coagulation system, fibrinolysis and platelet function had been recognized in the nephrotic syndrome. Increased hepatic synthesis causes a rise of coagulation factors, I, II, VII, VIII, X and increased renal loss causes lowering of the plasma concentration of antithrombin III concentration. There is little evidence for DIC. Plasminogen concentration is diminished, whereas total antiplasmin activity is increased. Low alpha-1-antitrypsin concentration secondary to renal loss is outweighed by increased concentrations of other inhibitors especially alpha-2-macroglobulin and alpha-2-antiplasmin. The common presence of material in the urine reacting as fibrin degradation products with passive hemagglutination techniques appears to be proteolytically degraded fibrinogen excreted as a result of non-selective glomerular proteinuria. Platelet counts are normal or slightly elevated and platelet survival time is slightly, decreased. Definite abnormalities of spontaneous aggregation and ADP- or collagen-induced aggregation are demonstrable. Furthermore, arachidonic acid induced platelet aggregation and malondialdehyde formation by platelets of NS patients are increased. Addition of albumin to platelets of NS patients normalises platelet aggregation. This finding points to some acquired defect of platelet function.

There is a clearcut relation between the risk of thromboembolic complications and plasma albumin concentration: thromboses are particularly frequent at plasma albumin concentrations below 2 g/dl. Consequently, it is suggested, that NS patients with plasma albumin <2 g/dl should be given platelet aggregation inhibitors prophylactically. If there is a history of venous thrombosis, long term anticoagulation with dicumarol is indicated.