High-output-Stoma

Täglich werden im Gastrointestinaltrakt zwischen 5 und 6 l Flüssigkeit sezerniert: ca. 1,5 l Spucke und Magensaft, 1 l Pankreassekret, 1 l Galle, 2 l Dünndarmsekret [4]. Hinzu kommt die zugeführte Nahrung und Trinkmenge. Ein Teil dieser Flüssigkeit wird im Dünndarm rückresorbiert, ein weiterer Teil im Kolon. Bei Ausschaltung des Kolons als Resorptionsfläche und vor allem bei zusätzlichem Verlust von resorptiver Dünndarmlänge entweder durch eine längerstreckige Darmresektion oder durch eine weit proximal gelegene Anlage eines Stomas reichen die adaptiven Fähigkeiten des Dünndarms nicht aus, es kommt zu einer schnellen Stuhlpassage, zu einer Absonderung von hochvolumigen flüssigen Stühlen und somit zu einem HOS. Der Elektrolytverlust über das Stoma ist konstant 100 mmol Natrium/Liter und 15 mmol Kalium/Liter [28]. Dieser Wasser- und Elektrolytverlust resultiert, wenn nicht korrigierend eingegriffen und gegengesteuert wird, in kürzester Zeit in Gewichtsabnahme, Nierenversagen, Elektrolytentgleisung und Kreislaufversagen.

Als Konsequenz im längerfristigen Verlauf kann auch eine Malnutrition entstehen. Insgesamt werden diese Auswirkungen wie bei einem klassischen Kurzdarmsyndrom als „intestinal failure“ bezeichnet [1].

Bei einem sekundär auftretenden HOS kann auch eine bakterielle Fehlbesiedlung die Ursache sein.

Eine verbindliche Definition eines HOS und der Menge des Flüssigkeitsverlustes bei einem HOS gibt es nicht. In Leicester, Großbritannien, wird ein HOS definiert als eine Stomafördermenge >2000 ml/Tag [6], in Osaka, Japan, >2000 ml/Tag oder mehr als 1000 ml über 3 Tage [14, 33], in der Mayo-Clinic, USA, >2000 ml [19], in Granada, Spanien, mehr als jeweils 1500 ml an zwei aufeinanderfolgenden Tagen [5], in Odense, Dänemark mehr als 2000 ml/Tag [21]. In der eigenen Definition liegt ein HOS dann vor, wenn der Patient durch einfache diätetische und medikamentöse Maßnahmen und durch orale Flüssigkeitszufuhr den Flüssigkeitsverlust über das Stoma nicht kompensieren kann und auf eine zusätzliche intravenöse Flüssigkeitsgabe angewiesen ist. In der eigenen Praxis wird eine Stomafördermenge von maximal 1000 ml pro Tag angestrebt. Dann benötigt der Stomaträger sicher keine parenterale Flüssigkeitssubstitution.

Entsprechend den unterschiedlichen Definitionen wird auch die Häufigkeit des Auftretens eines HOS unterschiedlich angegeben, zwischen 16 und 26 % [5, 6, 19, 33], im Schnitt wird also jeder fünfte Ileostomaträger mit dem Problem eines HOS konfrontiert sein.

Ein zusätzliches Risiko für das Auftreten eines HOS ist eine simultan durchgeführte neoadjuvante oder adjuvante Chemotherapie [16].

Ein HOS ist die häufigste Ursache für eine stationäre Wiederaufnahme: 20 % aller Ileostomaträger müssen wegen Dehydrierung und akutem Nierenversagen stationär wiederaufgenommen werden [16, 19, 32], bei 40 % aller notfallmäßigen stationären Wiederaufnahmen von Ileostomaträgern ist die Ursache ein HOS [16]. Vor allem bei geriatrischen Patienten kann ein HOS zum Tod führen: 12 % der HOS-Patienten und 2 % aller Ileostomaträger sind in einer englischen Studie an einem HOS verstorben [6].

Die einzig mögliche Prävention ist eine chirurgische, nämlich möglichst viel resorptive Dünndarmlänge zu erhalten und ein Ileostoma so weit wie möglich aboral anzulegen. Die zweite Prävention ist ebenfalls chirurgisch: Das Stoma sollte technisch perfekt und prominent angelegt werden, damit die Probleme eines hohen dünnflüssigen Stoma-Outputs nicht zu zusätzlichen Stoma-Versorgungsproblemen und Hautirritationen führen.

Entscheidend für das Erkennen und damit die Therapie eines HOS ist die konsequente Bilanzierung der Stomafördermenge. Dies muss unmittelbar postoperativ beginnen, der Stoma-Output muss täglich gemessen und dokumentiert werden. Dadurch hat der Chirurg die Möglichkeit, frühzeitig auf ein HOS zu reagieren. Die Stomafördermenge kann konventionell mit einem Messbecher gemessen werden; es gibt jedoch mittlerweile Stomabeutel für die postoperative Versorgung, an denen die Stomafördermenge komfortabel einfach abgelesen werden kann. Für die häusliche Bilanzierung durch den Patienten ist dies deutlich schwieriger (s. unten).

Insbesondere bei einem sekundär auftretenden HOS sollte eine bakterielle Fehlbesiedlung ausgeschlossen werden. Falls nachgewiesen, wird diese antibiotisch behandelt.

Prinzipiell sind die therapeutischen Maßnahmen bei einem HOS ähnlich wie die bei einem Kurzdarmsyndrom; sie beinhalten diätetische, antisekretorische und stuhleindickende Maßnahmen [5, 28‐30].

Nahrungsmittel, die den Stomastuhl eindicken, sollten frühzeitig nach Ingangkommen der Stuhlpassage eingesetzt werden [29]; dazu gehören Kartoffeln (bevorzugt in gekochter Form), Bananen, getrocknete Aprikosen und Heidelbeerkompott. Im eigenen Vorgehen sind diese Nahrungsmittel fester Bestandteil der Stoma-Kost. Diese Nahrung sollte möglichst stark gesalzen sein (s. unten).

Wichtig ist, die orale Flüssigkeitszufuhr zu begrenzen; insbesondere sollten hypotone Getränke, also Leitungswasser, Mineralwasser und Tee auf 1 l beschränkt werden. Diese Flüssigkeiten erhöhen den Stoma-Output und den Verlust an Mineralien. Der Natriumverlust durch den Stomastuhl ist konstant 100 mmol/l. Deshalb sollte die darüber hinausgehende orale Flüssigkeitszufuhr mit isotonischen Getränken, z. B. der WHO Rehydratations-Lösung, am besten mit noch höherem Kochsalzanteil, ersetzt werden [1, 5, 28]. Dieser Flüssigkeitsersatz kann auch sehr einfach selbst gemixt werden [28, 29] (Infobox 1). Ganz verzichtet werden sollte auf stark gezuckerte oder auch mit Zuckerersatzstoffen gesüßte Limonaden. Insgesamt sollte die orale Flüssigkeitszufuhr maximal 2–3 l betragen. Bei darüber hinausgehendem Flüssigkeitsbedarf muss diese parenteral ersetzt werden [28].

Als letzte Stufe der Ernährungstherapie steht die Elementar-Diät (Astronautenkost) zur Verfügung. Diese sollte jedoch nur in Ausnahmesituationen, wenn alle übrigen Therapiemaßnahmen nicht greifen, angewandt werden [31].

Einfache Maßnahmen zur Therapie des HOS sind die Einnahme von Phytotherapeutika. Ganz im Vordergrund stehen hier Plantata-ovata-Präparate (Synonyma: Psyllium, Indischer Flohsamen). In einer prospektiven vergleichenden Studie konnte eine signifikante Reduktion des Stoma-Outputs unter Plantata-ovata-Einnahme nachgewiesen werden [9]. Alternativ sind auch Apfel-Präparate (z. B. Aplona®) einsetzbar; zu deren Anwendung beim HOS gibt es jedoch nur klinische Beobachtungen. Publizierte pädiatrische Daten gibt es zur Wirksamkeit bei kindlicher Diarrhoe [7].

Solange der tägliche Stoma-Output durch die oben angeführten Maßnahmen nicht im angestrebten Bereich unter einem Liter ist, müssen zusätzlich Wasser und Elektrolyte intravenös substituiert werden. Falls eine zu hohe Stomafördermenge bei einem ansonsten entlassungsfähigen Patienten der einzige Hinderungsgrund für die Entlassung aus der stationären Behandlung darstellt, kann die parenterale Substitution auch ambulant über den Hausarzt organisiert werden. Bei einer sehr hohen Stomafördermenge insbesondere bei Kurzdarmsyndrom und der Notwendigkeit einer zusätzlichen parenteralen Ernährung sowie vorhersehbarer längerfristig notwendiger Substitution, empfiehlt sich die Anlage eines Portsystems oder eines Hickman-Katheters.

Bei Patienten mit einem protektiven Ileostoma und schlecht beinflussbarem HOS sollte auch an eine frühzeitige Stomaresektion gedacht werden.

In jeder viszeralchirurgischen Klinik sollte ein Therapie-Algorithmus für die Behandlung des High-output-Stomas vorhanden sein, damit frühzeitig eine strukturierte Behandlung durchgeführt wird. Solch ein Algorithmus kann sich an den publizierten Therapie-Schemata orientieren [1, 5, 28‐30]. Der eigene Algorithmus des Autors ist in Abb. 1 dargestellt.

Postoperativ wird der Patient täglich von der Stomatherapeutin gesehen, vom Pflegepersonal wird täglich die Stomafördermenge bilanziert, vom Chirurgen werden Maßnahmen zur Stuhlmodulation verordnet. Der Patient und ggf. auch dessen Angehörige werden in die Stomaversorgung eingelernt und zu eigenständigem Leeren des Stomabeutels und eigenständigem Zuschneiden der Platte angeleitet. Hierzu wird dem Patienten von der Stomatherapeutin eine Schablone angefertigt und ausgehändigt. Zum Zeitpunkt der Entlassung soll der Patient in der Lage sein, eigenständig und ohne fremde Hilfe (außer der seiner Angehörigen) mit der Stomaversorgung zurechtzukommen.

Durch die Stomatherapeutin und den Chirurgen muss eine Patientenedukation durchgeführt werden. Die Patienten werden dabei über potenzielle Stomaprobleme aufgeklärt, insbesondere in Hinblick auf ein High-output-Stoma: Bilanzierung unter häuslichen Bedingungen, Früherkennung eines HOS, therapeutische Maßnahmen. Im eigenen Vorgehen gibt es ergänzend hierzu selbstentwickelte Flyer zur Ernährung bei Stomapatienten und zu Maßnahmen bei High-output-Stoma, welche dem Patienten ausgehändigt werden (Infobox 2).

Im Entlassungsbrief muss, falls vorhanden, ein HOS thematisiert werden, und die stuhlmodulierenden Maßnahmen müssen kommuniziert werden. Falls eine intravenöse Volumensubstitution notwendig ist, muss diese beim Hausarzt vor der Entlassung organisiert werden. Alle Maßnahmen im Rahmen der Stomatherapie, -anleitung und -edukation sollten dokumentiert werden. Durch den Stomatherapeuten erfolgt eine strukturierte Übergabe in den ambulanten Bereich mit einem Übergabeprotokoll. Die für den täglichen Gebrauch benötigten Stoma-Artikel sollten schon vorher bestellt und somit zuhause verfügbar sein, damit keine Versorgungslücke auftritt.