Anamnese und klinische Untersuchung in der Notfall- und Intensivmedizin

Die Anamnese und klinische Untersuchung stellen das traditionelle Grundwerkzeug der ärztlichen Tätigkeit bei der Diagnosefindung dar, auch in der Notfall- und Intensivmedizin. Eine im Jahr 1975 publizierte, englische Observationsstudie von Hampton et al. zeigte, dass bei 82,5 % der Patienten, die in einer allgemeinen, internistischen Ambulanz gesehen wurden, die korrekte Diagnose allein durch das Anamnesegespräch gestellt werden konnte. Der Beitrag der klinischen Untersuchung sowie der laborchemischen oder bildgebenden Zusatzuntersuchungen zur Diagnosesicherung wurden jeweils mit 8,8 % angegeben [1]. Diese Ergebnisse konnten mit nahezu identischen Zahlen in den Jahren 1992 und 2000 durch andere Autoren reproduziert werden [2, 3]. Somit scheinen diese Eckdaten auch heute noch für die Mehrzahl der stabilen, wachen und kommunikationsfähigen Patienten zuzutreffen. Die Anamnese und klinische Untersuchung bilden daher die Grundlagen für die medizinische Diagnosestellung und stehen im Ablaufdiagramm zur Diagnosefindung an oberster Stelle.

Die Notfall- und Intensivmedizin stellt besondere Anforderungen an den Arzt und dessen diagnostische Fähigkeiten. Nicht oder nur eingeschränkt kommunikationsfähige Patienten und der Zeitdruck, eine vitale Bedrohung abzuwenden, erschweren die Übertragbarkeit der Ergebnisse zur Anamnese und klinischen Untersuchung auf die Versorgung von Notfall- und Intensivpatienten. Zusätzlich liefern medizintechnische Geräte (z. B. Vitaldatenmonitore, Beatmungsgeräte) rasch und kontinuierlich Informationen über den Zustand des Patienten. In diesem Spannungsfeld verloren die Anamnese und klinische Untersuchung in der Notfall- und Intensivmedizin zusehends an praktischem Stellenwert.

So fand eine Befragungsstudie aus den USA, dass Intensivmediziner (Fach‑/Oberärzte) ihre Patienten nur in etwa 10 % der Fälle auch klinisch untersuchten [4]. Welche Bedeutung kommt der Anamnese und klinischen Untersuchung in der Notfall- und Intensivmedizin überhaupt noch zu? Im nachfolgenden Manuskript soll die nach wie vor zentrale Bedeutung der Anamnese und klinischen Untersuchung bei der Diagnosefindung des Notfall- und Intensivpatienten praktisch evaluiert und beleuchtet werden.

Grundsätzlich unterscheiden sich akut oder kritisch erkrankte Patienten nicht von jenen Patienten, die – wie bereits beschrieben – in die viel zitierte Studie von Hampton et al. eingeschlossen wurden. Sie alle leiden an einer Erkrankung, die jedoch im Gegensatz zu nichtkritisch kranken Patienten akut zu einer potenziellen oder tatsächlichen Bedrohung der Vital- und/oder Organfunktionen führte. Dieser Umstand bedeutet, dass die Reihung der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen priorisiert und entsprechend geändert werden muss, nicht aber fallengelassen werden darf. Die klassische diagnostische und therapeutische Vorgehensweise sowie eine mögliche Adaptierung des Vorgehens bei Notfallpatienten mit eingeschränkter Kommunikationsmöglichkeit bzw. solchen mit akut lebensbedrohlichen Zuständen ist in Abb. 1 gezeigt.

Wichtig ist in allen Fällen, dass die einzelnen Schritte der klassischen Vorgehensweise (z. B. Fremdanamnese bei einem bewusstseinsgestörten Patienten) nicht verworfen oder durch ein liberales Screening (z. B. ungerichtetes Laborpanel) bzw. eine unspezifische Therapie (z. B. liberale Antibiotikatherapie trotz fehlendem Infektionshinweis) ersetzt, sondern zu einem späteren Zeitpunkt nachgeholt werden. Neben dem Verlust der (differenzial)diagnostischen Fähigkeiten birgt eine ungerichtete „Screening“-Diagnostik das Risiko, einerseits individuell erforderliche Untersuchungen gar nicht durchzuführen und andererseits Untersuchungsergebnisse ohne pathologische Bedeutung zu identifizieren. Entsprechend häufig sind mit einem solchen undifferenzierten Vorgehen Fehldiagnosen und unnötig hohe Kosten assoziiert. Eine ungerichtete Diagnostik impliziert in vielen Fällen auch eine ungerichtete Therapie, was wiederum das Risiko birgt, die eigentliche Grundpathologie nicht zu behandeln und andererseits Nebenwirkungen infolge einer Übertherapie zu verursachen.

„Always listen to the patient, he might be telling you the diagnosis.“ Sir William Osler

Die Anamnese ist bei nichttraumatologischen Notfallpatienten der wichtigste Schritt in der Diagnosefindung und wird in Eigen- und Fremdanamnese differenziert. Während bei der Eigenanamnese der Patient selbst die Krankheitsgeschichte wiedergeben kann, wird bei der Fremdanamnese eine dritte Person (z. B. Angehöriger) gefragt, über die Erkrankung/den Erkrankungsverlauf des Patienten Auskunft zu geben. Weiterhin können Personen, die den Patienten medizinisch betreuen (z. B. Pflegeperson, Betreuer, Arzt) oder ein Notfallereignis unmittelbar beobachtet haben (z. B. Augenzeugen), wichtige Informationen zum Erkrankungs- oder Unfallhergang liefern. Bei Notfallpatienten, deren Kommunikationsfähigkeit eingeschränkt ist, kann entweder nur eine orientierende Anamnese (z. B. bei Patienten mit Atemnot) oder gar keine Eigenanamnese (z. B. bewusstseinsgestörte Patienten) erhoben werden. Bei Patienten mit Intoxikationen ist die Eigenanamnese typischerweise nicht sicher verwertbar. So zeigte eine finnische Untersuchung an 51 Patienten mit Medikamenten- bzw. Substanzintoxikation, dass nur bei 27 % die eigenanamnestischen Angaben zur Art und Menge der eingenommenen Substanzen auch tatsächlich mit den Laboranalysen übereinstimmten [5]. Entsprechende Vorsicht ist daher bei der Interpretation der Eigenanamnese von Patienten nach Medikamenteneinnahmen in suizidaler Absicht walten zu lassen.

Die Eigenanamnese sollte auch in der Akut- und Notfallmedizin zu Beginn primär frei geführt werden. Dies bedeutet, dass der Patient nach einer offenen Frage („Was führt Sie zu uns?“ oder „Wie können wir Ihnen helfen?“) berichten kann, warum er/sie medizinische Hilfe sucht. Diese freie Anamnese zielt darauf ab, das Leitsymptom (z. B. Luftnot, neu aufgetretenes neurologisches Defizit, Schmerzen) zu identifizieren. Die Angst vieler Notfall- und Intensivmediziner, durch offene Fragen in unendliche Geschichten und Details verwickelt zu werden, scheint unbegründet zu sein. So zeigte eine Analyse, dass die meisten Patienten – wenn sie nicht unterbrochen werden – auf eine offene Frage nach ihrem Leitsymptom, dieses innerhalb von weniger als 60 s beschreiben [6].

Nach Identifikation des Leitsymptoms empfiehlt es sich, die Anamnesetechnik zu wechseln und gezielt Qualitäten und Risikofaktoren des beschriebenen Leitsymptoms abzufragen. Die korrekte und strukturierte Anamneseerhebung setzt viel Erfahrung voraus und erfordert ein breites medizinisches Fachwissen. Die Fähigkeit, abhängig vom Leitsymptom die richtigen Fragen auch in einer Stresssituation zu stellen, wird dem Notfallmediziner nicht in die Wiege gelegt, sondern muss (wie alles andere in der Medizin) erlernt werden. Hierzu empfiehlt es sich für häufige Leitsymptome, entsprechende Checklisten bereitzuhalten (Tab. 1). Jede Anamnese sollte außerdem, zumeist nach Abschluss des freien und fokussierten Teils, einen allgemeinen Teil enthalten, der bei jedem Patienten abgefragt wird (Tab. 2). Bei Notfallpatienten muss dieser Teil häufig zu einem späteren Zeitpunkt nachgeholt werden. Die Frage nach einer bekannten Allergie sollte jedoch selbst bei zeitkritischen Patienten immer mit der ersten Anamneseerhebung gestellt werden.

Die Erhebung der (Fremd‑)Anamnese stellt eine der wichtigsten Aufgaben des prähospital tätigen Arztes dar. Während viele Tätigkeiten eines Notarztes an entsprechend ausgebildetes Rettungsdienstpersonal delegiert werden können, ist die Anamneseerhebung eine ärztliche Aufgabe. In vielen Fällen (z. B. bei Notfällen in öffentlichen Räumen) stellt die prähospitale Behandlungsphase die einzige Möglichkeit dar, eine Fremdanamnese einzuholen. Bei der Versorgung von kritisch kranken Patienten kann dies jedoch manchmal aus Zeitdruck nicht möglich sein. In solchen Situationen hat es sich bewährt, die Telefonnummer von Angehörigen, Pflegepersonen oder Augenzeugen zu dokumentieren, um diese dem Behandlungsteam im Krankenhaus zu übergeben, damit die Fremdanamnese im Intervall eingeholt werden kann.

Gerade bei der notfallmedizinischen Versorgung von nichtentscheidungsfähigen, geriatrischen Patienten nimmt die Fremdanamnese einen essenziellen Stellenwert in der Diagnosefindung und weiteren Behandlungsplanung ein. Bei diesen Patienten ist es besonders wichtig, Informationen von Angehörigen, Pflegepersonen oder Betreuern über deren funktionellen Zustand vor der akuten Erkrankung sowie allfällig geäußerte Therapiewünsche (insbesondere intensivmedizinische Maßnahmen betreffend) einzuholen. Auch wenn solche Gespräche im Idealfall unter geordneten Bedingungen und persönlich geführt werden sollten, müssen diese gerade von der Notaufnahme aus immer wieder telefonisch abgewickelt werden. Eine Verzögerung bei der Erhebung dieser Informationen kann zu therapeutischen Maßnahmen führen, die weder vom Patienten gewünscht noch aus medizinischen und ethischen Gesichtspunkten gerechtfertigt sind.

Eine weitere Besonderheit bei der Anamneseerhebung in der Notfallmedizin stellt die Tatsache dar, dass viele Patienten, aber auch Angehörige und Dritte in der Akutsituation unvollständige oder missverständliche Angaben machen. Jeder Notfallmediziner kennt die Situation, dass ein kurze Zeit später geführtes Anamnesegespräch verglichen mit dem zuvor selbst geführten Anamnesegespräch neue bzw. klärende Gesichtspunkte ans Tageslicht bringt. Die Instabilität der Anamnese ist daher gerade in der Notfallmedizin ein häufig anzutreffendes Phänomen [7]. Um diese potenzielle Fallgrube zu umgehen, empfiehlt es sich, sofern möglich die Anamnese über das Akutereignis im Intervall (z. B. nach einigen Stunden) zu wiederholen.

Selbst eine detaillierte und umfassende Anamnese verliert ihren Wert für die weitere Behandlung (gerade auf der Intensivstation), wenn diese bzw. relevante Teile davon nicht weitergegeben werden. Die Dokumentation relevanter Inhalte des Anamnesegesprächs (wichtig: dies inkludiert auch gezielte Fragen, die mit „nein“ beantwortet wurden) in der Patientenakte sind daher von ebenso großer Bedeutung wie die Anamneseerhebung selbst.

„For most diagnoses all that is needed is an ounce of knowledge, an ounce of intelligence and a pound of thoroughness.“ Anonymes arabisches Zitat

Bei der klinischen Untersuchung in der Notfall- und Intensivmedizin gilt es, einige grundsätzliche Prinzipien einzuhalten. Das erste und wohl wichtigste Prinzip ist Genauigkeit (Abb. 2). Gerade in einer Notfallsituation bedeutet Genauigkeit nicht, alles und jedes zu untersuchen, sondern eben diese Untersuchungsschritte fokussiert durchzuführen, die entsprechend des Beschwerdebilds des Patienten am wahrscheinlichsten die wichtigsten Informationen liefern werden. So einleuchtend diese Vorgabe klingt, so schwierig ist es, dies auch in einer Stresssituation umzusetzen.

Aus diesem Grund haben sich leitsymptombasierte, strukturierte Untersuchungsschemen bewährt (Abb. 3). Solche Schemata müssen in der täglichen Routine eingeübt werden, um dann in der Notfallsituation auch prompt „abrufbar“ bzw. anwendbar zu sein. Gerade in der Notfallmedizin ist es außerdem wichtig, trotz zahlreicher externer und interner Stressoren ausreichend Aufmerksamkeit auf die Interpretation der einzelnen Untersuchungsschritte zu legen. Persönliche Erfahrungen zeigen, dass gerade in kritischen Situationen pathologische Untersuchungsergebnisse trotz einer adäquaten und strukturierten Untersuchungstechnik übersehen bzw. ignoriert werden.

Die klinische Untersuchung in der Intensivmedizin wird im Regelfall unter weit geordneteren und ruhigeren Bedingungen durchgeführt als jene in der prähospitalen Notfallmedizin oder in der Notaufnahme. Diese Umstände müssen bewusst genutzt werden, um allfällige klinische Zeichen, die bislang nicht erkannt wurden, zu identifizieren. Auch wenn die tägliche klinische Untersuchung des kritisch kranken Patienten auf der Intensivstation verglichen mit der Erstuntersuchung typischerweise nur wenige neue Untersuchungsbefunde liefert, darf ihr Wert nicht unterschätzt werden oder die Untersuchung gar ganz fallengelassen werden. In Tab. 3 sind häufige Fehler bei der Durchführung der klinischen Untersuchung (gerade auf der Intensivstation) zusammengefasst.