Anonymes Meldesystem kritischer Ereignisse in der Anästhesie

In der Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie der Universitätsklinik Dresden wurde vor 2 Jahren ein anonymes Meldesystem kritischer Ereignisse etabliert. Innerhalb der ersten 18 Monate gingen insgesamt 162 Meldungen ein. Diese Meldungen wurden systematisch analysiert. Die meisten Meldungen bezogen sich auf das Beatmungs-/Atemwegsmanagement, gefolgt vom Infusionsmanagement und dem Herz-/Kreislaufmanagement. Als häufigste Ursachen wurden mangelnde Aufmerksamkeit, mangelnde Erfahrung, spezielle Ausbildungsdefizite und Kommunikationsschwächen angegeben. Das Vertrauen in die Anonymität des Systems war sehr hoch. Als Folge der Meldungen wurden zahlreiche Veränderungen initiiert. Diese bestanden beispielsweise aus gezielten Ausbildungsmaßnahmen und der Definition von Standards. Bereits nach einem kurzen Zeitraum wurden Veränderungen in relativen Fehlerverteilungen registriert. In dem Artikel werden die verschiedenen Fehlerarten diskutiert sowie die Aspekte erörtert, die insbesondere nach der Initialphase eines lokalen Erfassungssystems beachtet werden sollten, um die Meldebereitschaft auf hohem Niveau zu stabilisieren.