Einschätzung der Qualität digitaler Gesundheitsangebote: Wie können informierte Entscheidungen gefördert werden?

Im Jahr 2016 wurden im Gutachten „Digitale Welt und Gesundheit“ des Sachverständigenrats für Verbraucherfragen drei notwendige Voraussetzungen für eine nutzbringende Digitalisierung des Gesundheitswesens identifiziert [1]: weniger Defensivmedizin (Ärzte treffen Entscheidungen gegen das Wohl des Patienten, um sich vor Haftungsrisiken zu schützen [2]), gesicherte Solidarität trotz personalisierter Belohnungssysteme für gesundheitsförderndes Verhalten [3] und die Risikokompetenz der Nutzer¹.

Die Risikokompetenz ist aus drei Gründen im Zusammenhang mit der Digitalisierung besonders bedeutsam [1]:

Dieser narrative Übersichtsartikel nimmt, nach einer begrifflichen Einordnung, zwei Herausforderungen für die digitale Risikokompetenz in den Fokus: Wie finden Laien verlässliche und verständliche digitale Gesundheitsinformationen und wie können sie die Qualität von algorithmischen Entscheidungssystemen (z. B. in Apps) besser beurteilen? Für jede Herausforderung werden jeweils kompetenzfördernde Lösungsansätze beleuchtet.

Risikokompetenz (Risk Literacy) bedeutet, in ungewissen Situationen die Entscheidungsoptionen und möglichen Konsequenzen beurteilen und zum eigenen Nutzen entscheiden zu können. Digitale Risikokompetenz bedeutet speziell, den Nutzen und Schaden von digitalen Technologien und Informationen kritisch beurteilen zu können, die digitalen Angebote kritisch nutzen zu können und für diese auch Evidenz aufzufinden, also z. B. zu verstehen, was eine App, ein Onlinetest oder eine personalisierte Behandlung wirklich leisten können [4, 5]. Risikokompetenz grenzt sich trotz Überschneidungen von der Gesundheitskompetenz (Health Literacy) ab: Maßnahmen für mehr Gesundheitskompetenz möchten das Wissen, die Motivation und die Kompetenzen stärken, relevante Informationen zu finden, diese zu verstehen, zu beurteilen und im Sinne der eigenen Lebensqualität anzuwenden [6]. Speziell im digitalen Kontext gibt es auch eine erhebliche Überschneidung mit Medienkompetenz, etwa in der E‑Health Literacy [7].

Forschung zur Risikokompetenz untersucht speziell die Auseinandersetzung mit statistischer Evidenz, deren Auffinden in der digitalen und analogen Umwelt, deren kritische Bewertung und deren Nutzung für das informierte Entscheiden: Edward Cokely und seine Kollegen [8] fokussieren beispielsweise auf die Diagnostik von Kompetenzen im Umgang mit Statistiken, Laura Martignon und ihre Kollegen [9] erforschen Kompetenzinterventionen im Rahmen der institutionellen Bildung.

Informiertes Entscheiden verlangt eine Abwägung der Evidenz möglichen Nutzens und Schadens, die aus den jeweiligen Optionen resultieren. Hierfür sind evidenzbasierte und verständliche, qualitätsgesicherte Gesundheitsinformationen erforderlich. Deshalb ist entscheidend zu wissen, wie und wo diese Informationen zu finden sind.

Eine Reihe von Studien zeigt, dass nach wie vor die wenigsten digitalen Gesundheitsinformationen informiertes Entscheiden ermöglichen. Schon zu Beginn des Jahrtausends waren evidenzbasierte Informationen international nicht die Regel [10], auch nicht bei großen deutschen Krankenkassen [11]. Früherkennungsinformationen deutschsprachiger Krebsgesellschaften entsprachen auch 2014 nur teilweise [12] den Qualitätskriterien evidenzbasierter Patienteninformationen [13] ebenso 2015 Nierenkrebsinformationen [14], 2016 Diabetesinformationen [15] und 2017 Früherkennungsinformationen [16] im englischen Sprachraum. Privatwirtschaftliche Internetseiten waren zudem seltener korrekt bezüglich Therapieoptionen als öffentliche und akademische Angebote zum Thema „Bauchspeicheldrüsenkrebs“ [17].

Viele Angebote, die Laien bei ihrer Suche nach Gesundheitsinformationen finden, sind der Vorbereitung informierter Entscheidungen nicht dienlich. Zwar werden die Bewertungen oft von den Fakten abgegrenzt, aber diese Fakten sind selbst nur unklar dargestellt [18, 19]. Solche Angebote helfen kaum, den möglichen Nutzen und Schaden von Tests und Behandlungen zu verstehen. Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass sich das von analogen Medien (z. B. Gesundheits- und Werbebroschüren) bekannte Problem irreführender Gesundheitsinformationen in den digitalen Medien nicht verbessert, sondern eher verstärkt hat.

Bisherige Lösungsansätze adressieren die Verbesserung des Angebots von deutschsprachigen Gesundheitsinformationen wie auch die Unterstützung der Nutzerseite. Das Angebot evidenzbasierter und verständlicher Informationen wächst: Neben öffentlichen Einrichtungen wie dem Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen IQWiG (gesundheitsinformation.de) bieten auch Krankenversicherer evidenzbasierte Gesundheitsinformationen an (z. B. igel-monitor.de; aok.de/faktenboxen; helsana.ch/de/blog/stichworte/gesundheitskompetenz). Für ein auffindbares qualitätsgeprüftes Angebot mit verständlichen Gesundheitsinformationen wurde mit einem Stellungnahmeverfahren das „Nationale Gesundheitsportal“ durch das IQWiG auf den Weg gebracht und soll unter Federführung des Bundesministeriums für Gesundheit bis Mitte 2021 den Regelbetrieb aufnehmen.

Zur Unterstützung der Nutzer wurden verschiedene Maßnahmen auf den Weg gebracht, die sie befähigen sollen, qualitätsgesicherte Gesundheitsinformationen von problematischen zu unterscheiden. So wollen verschiedene Akteure mit Qualitätssiegeln Orientierung bieten, z. B. die schweizerische Stiftung „Health on the Net“ (HON; [20]) oder die deutsche „Stiftung Gesundheit“ [21]. Doch ist die Bekanntheit und Wirksamkeit angesichts der Vielzahl von Internetsiegeln kaum gegeben. Schwer aufzufinden sind Positivlisten vertrauenswürdiger Internetquellen (z. B. wissenwaswirkt.org/qualitaet-bei-gesundheitsinformationen-ist-moeglich). Initiativen wie das „Aktionsbündnis Gesundheitskompetenz“ [22] oder das Projekt „OriGes“ am Cologne Center for Ethics, Rights, Economics, and Social Sciences of Health (ceres; [23]) verfolgen direkte Bildungsansätze und bieten komplexe Interventionen.

Zeit und Ressourcen für dieses spezifische Bildungsangebot sind jedoch vor allem in institutionellen Settings zu erwarten. Um allen anderen Menschen, die bislang Informationen nicht kritisch genug geprüft haben [24], auch im Alltag das Auffinden von evidenzbasierten Informationen zu ermöglichen und sie damit bei einer informierten Entscheidung zu unterstützen, wurden von verschiedenen Institutionen sogenannte Nutzeranleitungen mit Prüfkriterien entwickelt ([25]; Tab. 1).

Nutzeranleitungen ermöglichen keine Prüfung, inwieweit Leitlinien zur evidenzbasierten Gesundheitsinformation [26] erfüllt sind, aber sie reduzieren die Ungewissheit, bezogen auf die Qualität eines konkret vorliegenden Informationsangebotes. Sie helfen, die Spreu vom Weizen zu trennen. Die wiederholte Verwendung dieser Nutzeranleitungen kann zudem kompetenzfördernd sein, wenn bestimmte Prüfmerkmale verinnerlicht werden. Als nichtmonetäre und nichtregulatorische Interventionsansätze für gesellschaftliche Herausforderungen gehören sie damit zu den Boosts, in Abgrenzung von den Nudges. Während Methoden des Nudgings (zu Deutsch: Schubsen) durch die Gestaltung von Entscheidungssituationen die Entscheidungen des Einzelnen im Sinne des Gestalters lenken sollen (z. B. wenn das Obst im Vergleich zu den Süßigkeiten in der Cafeteria besser erreichbar platziert wird), dienen Boosts der Kompetenzförderung des Einzelnen für seine Entscheidungen in seinem bzw. ihrem eigenen Sinne ([27]; z. B. Materialien, um zu lernen, warum Obst so wichtig ist).

Herausgegeben werden Nutzeranleitungen nicht nur von klassischen Akteuren im Gesundheitswesen (wie dem IQWiG), sondern auch von thematisch breiter aufgestellten Institutionen (wie der Bertelsmann Stiftung, Gesellschaft für Versicherungswissenschaft und -gestaltung (GVG), Verbraucherzentrale). In der Regel haben die Nutzeranleitungen die Form von Checklisten oder Rastern, resultieren teilweise aus der Arbeit der Akteure an Anbietervorgaben (Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), IQWiG) und variieren in den Nutzungszielen. So zielen sie auf Transparenz, Verlässlichkeit bzw. Vertrauenswürdigkeit ab (Verbraucherzentrale, Medizin-transparent.at vom Department für Evidenzbasierte Medizin und Evaluation an der Donau-Universität Krems) oder auf Qualitätseinschätzungen (ÄZQ, GVG, IQWiG) oder dienen als Warnsysteme (Bertelsmann Stiftung, Harding-Zentrum für Risikokompetenz). Zu unterscheiden sind hierbei die komplexeren Verfahren mit 16 bzw. 18 zu prüfenden Merkmalen (Bertelsmann Stiftung, IQWiG) von einfacheren mit 9 bis 10 Merkmalen (ÄZQ, GVG, Medizin-transparent, Verbraucherzentrale) und schnellen mit maximal 4 Merkmalen (Harding-Zentrum für Risikokompetenz).

Jedoch ist die Validität bei den meisten dieser Werkzeuge nicht überprüft worden. Das gilt sowohl für ihre Fähigkeit, zuverlässige und unzuverlässige Gesundheitsinformationen jeweils korrekt zu klassifizieren, als auch ihre Effektivität, die Informationssuche von Nutzern positiv zu verändern. Der Entscheidungsbaum (Fast-and-frugal Tree, FFT) zur Erkennung von webseitenbasierten Gesundheitsinformationen, die informiertes Entscheiden verhindern, ist hier die Ausnahme. FFTs ermöglichen generell schnelle und zuverlässige Entscheidungen bei Unsicherheit [28]. Beispiele gibt es in der Notfallmedizin [29], aber auch in der Finanzwelt [30]. FFTs stehen in Form einer grafisch aufgearbeiteten, einfachen Baumstruktur sowohl digital (App, Internetseite) als auch analog für Laien zur Verfügung (Poster, Broschüren). Der FFT in Abb. 1 wurde mithilfe von Expertenbewertungen von Gesundheitsinformationen modelliert. Wie eine von uns noch nicht veröffentlichte Studie zeigt, ist er effizient, indem er bei 9 von 10 Informationsangeboten, die keine informierte Entscheidung ermöglichen würden, warnt. Er ist zudem effektiv, da er seinen Nutzern eher Angebote nahelegt, die informiert zu entscheiden helfen [18, 19]. Der FFT ist in eine Verbraucher-App (RisikoKompass) integriert und kann so im Alltag eingesetzt werden. Die dadurch ermöglichte kritischere Informationssuche kann sich positiv auf bislang problembehaftete Arzt-Patienten-Gespräche zu Internetinformationen [31] auswirken und damit eine wesentliche Voraussetzung für eine nutzbringende Digitalisierung im Bereich Prävention und Gesundheitsförderung sein.

Algorithmische Entscheidungssysteme („algorithmic decision making“, ADM; [32]) liefern Informationen zur Vorbereitung einer Entscheidung (unterstütztes Entscheiden) oder einen Wert, der eine bestimmte Entscheidung auslöst (automatisiertes Entscheiden). ADM-Systeme personalisieren dabei auf Basis vergangener und gegenwärtiger Merkmale Entscheidungsgrundlagen bzw. Entscheidungen. Das Anwendungsfeld dieser Systeme ist sehr breit: Bonusprogramme der Krankenkassen belohnen kontinuierlich persönliche Aktivitäten, Smartphone-Apps geben diagnostische Risikohinweise und private Berufs‑, Kranken- und Lebensversicherer bieten personalisierte Risikotarife. Im medizinischen Sektor ist es die 4P-Medizin, die personalisiert, prädiktiv und präventiv sowie partizipativ sein möchte (z. B. polygene Risikoscores für eine Fülle persönlicher Erkrankungsrisiken [33]). Alle Systeme beeinflussen die Entscheidungsautonomie, bis hin zu der Frage, inwieweit der Einzelne noch an einer Entscheidung beteiligt ist.

Evidenz ist wesentlich für partizipative Gesundheitsentscheidungen. Nicht nur die verständliche Kommunikation eines diagnostischen oder prädiktiven Risikowertes in Verbindung mit Handlungsoptionen ist hier relevant [34], sondern auch die Rahmenbedingungen seines Zustandekommens. Für eine informierte Auseinandersetzung sind erstens der Nutzen und Schaden durch den Einsatz des Algorithmensystems (auf individueller, sozialer und gesellschaftlicher Ebene) im Vergleich zur Standardversorgung ohne Algorithmus zu beleuchten. Zweitens muss analysiert werden, welche Merkmale welchen Einfluss haben, und drittens muss untersucht werden, wie gut das System überhaupt funktioniert und inwieweit es bestimmte Personengruppen diskriminiert [35]. Die letzteren beiden Punkte werden später wieder aufgegriffen.

Zur Frage, wie gut ein System überhaupt funktioniert: Jegliche Algorithmen, die Entscheidungen unterstützen sollen, sind anhand von Daten aus der Vergangenheit und einer spezifischen Population entwickelt (trainiert) worden. Ihre Güte muss unter realen Umständen (Populationen) geprüft werden. Sie ist vor allem bei der Analyse von visuellem und sprachlichem Input hoch. Solcher Input bleibt prinzipiell recht stabil über die Zeit und verschiedene Umwelten hinweg: Röntgenaufnahmen von Nieren beispielsweise sehen 1999 und 2019 sehr ähnlich aus. Tatsächlich können Krankheiten von Deep-Learning-Algorithmen, welche sich eigene neue Indikatoren aus Patientenbildern ableiten, genauso gut wie von medizinischen Fachkräften erkannt werden [36]. Die 2019 in einem Arzt-Patienten-Gespräch verwendeten Worte wären auch 1999 verstanden worden. So eine stabile Situation ist ideal für Algorithmen. Niedrige Fehlalarmraten wären bei der Erkennung von seltenen genetischen Phänotypen aus Bildern von Gesichtern möglich (Cornelia-de-Lange-Syndrom, 100 % Spezifität mit einem 95 %-Konfidenzintervall von 100–100 %, bei einer Sensitivität von 96 % [87 %; 100 %]; [37]).

Gerade viele bekannte Klassifikationsalgorithmen zeichnen sich jedoch durch „innovative“, weniger stabile Inputdaten in dynamischen komplexen Umwelten der echten Welt aus. Beim Erschließen von Homosexualität aus Facebook-Likes [38] oder auch beim Erkennen von Traurigkeitszuständen aus Tastaturanschlägen [39] sind „Treffer“ mit 30–40 %iger Wahrscheinlichkeit korrekt. Dass dies nicht einem unscharfen oder schlecht zu messendem Zielmerkmal geschuldet sein muss, lässt sich auch an der begrenzten Güte von Big-Data-Algorithmen zur Vorhersage von Bauchspeicheldrüsenkrebsdiagnosen erkennen [40]. Sind schlicht die Trainingsdaten eines Algorithmus für den Anwendungsfall ungeeignet, werden z. B. Asthmatikern im Fall einer Lungenentzündung schon mal bessere Überlebenschancen als Nichtasthmatikern ausgerechnet [41]. Die Asthmatiker, welche in den Trainingsdaten enthalten waren, erhielten tatsächlich eine andere Versorgung als üblich.

Zum anderen stellt sich das Problem der Fairness des Algorithmus, selbst wenn ein ADM-Algorithmus geprüft und entlastet wurde: Stammen Trainingsdaten aus der echten Welt und enthalten diskriminierende Aspekte, dann manifestieren und intensivieren sich diese Aspekte leicht. Patienten können nach ethnischer Herkunft auch dann diskriminiert werden, wenn Größen, die mit der ethnischen Herkunft korrelieren (z. B. Gesundheitskosten, die systembedingt verschiedene Ethnien unterschiedlich betreffen), mit in die Berechnung eingehen [42]. Stammen Trainingsdaten hingegen nicht aus einer repräsentativen Umgebung, können algorithmische Entscheidungssysteme, voreilig eingesetzt, ebenso leicht diskriminieren, wenn ihre Zuverlässigkeit nur für eine verzerrte Population gesichert werden kann (6 % Frauenanteil als Basis zur Vorhersage akuter Nierenschädigungen [43]). Um die ADMs hinsichtlich Güte und Diskriminierung zu hinterfragen und zu überprüfen, erfordert es risikokompetente Menschen. Konkret besteht eine zur Risikokompetenz gehörende Fähigkeit darin, natürliche Häufigkeitsbäume (Natural Frequency Trees, NFTs; [44]) eigenständig auf Problemstellungen anzuwenden (Abb. 2).

In NFTs stellt man Betroffene (z. B. von einer Krankheit) und Nichtbetroffene als Ziele eines Algorithmus (oder Tests) einander gegenüber. Dies lässt sich am links gezeigten Häufigkeitsbaum in Abb. 2 kurz erläutern. Die erste Frage, welche man stellen würde, wäre: Wie viele betroffene Frauen gibt es eigentlich (als Neuerkrankungsrate, Inzidenz oder Prävalenz von Erkrankungen)? Wenn im dort gezeigten Beispiel 1 % der Frauen erkrankt, entspricht das 10 von 1000 Frauen. Danach fragt man, wie viele der 10 betroffenen Frauen erkannt werden. Ausgehend von einer vorgegebenen 90 % Sensitivität des Algorithmus, sind es hier 9 Frauen. Es wird daher auch klar, wie viele von ihnen nicht erkannt werden; also hier 1 erkrankte Frau. Die dritte und letzte Frage lautet analog, wie viele der Nichtbetroffenen (990 Frauen) einen Fehlalarm erhalten. Ein Fehlalarm liegt genau dann vor, wenn eine Nichtbetroffene ein positives Ergebnis erhält. In diesem Beispiel ist eine Fehlalarmrate von 9 % vorgegeben (entspricht 100–91 % Spezifität), wodurch 89 der 990 Frauen einen falsch-positiven Befund erhalten. Man kann nun erkennen, wie viele von jenen, die positiv testen (nämlich 9 + 89 Frauen), tatsächlich betroffen sind (nämlich 9 Frauen): Der positive prädiktive Wert (PPV) entspricht hiernach 9 von 98 Frauen, d. h. etwa 9 %. Der Nutzer, aber auch eine vom Algorithmus betroffene Person kann mit NFTs im Vorhinein mit vertretbarem Aufwand die persönlich relevante Frage beantworten, wie wahrscheinlich ein Algorithmen- oder Testergebnis denn auch richtig ist. Das bayesianische Schlussfolgern auf diesen PPV wird durch Häufigkeitsbäume erleichtert [45] und auch Schulkinder können den Umgang damit lernen [46]. Häufigkeitsbäume sind den meisten Laien jedoch bislang nicht bekannt.

Nicht nur zur Ermittlung der Güte von Algorithmen, sondern gerade auch bezüglich ihres Diskriminierungspotenzials stellen NFTs ein wichtiges Werkzeug dar. Anhand von Abb. 2 ist vor allem die Bedeutung der NFTs zur Prüfung der Fairness (im Sinne der Nichtdiskriminierung verschiedener Gruppen) hervorzuheben. Hierzu vergleicht man mittels NFTs zwei Gruppen im Hinblick auf ihre Gleichbehandlung. Wie alle Tests unterliegen Algorithmen dem Problem multipler Fairnessanforderungen. Konkret kann ein Algorithmus für zwei Gruppen (z. B. Männer und Frauen), in denen die Grundrate des avisierten Ziels (z. B. die Häufigkeit einer Krankheit) verschieden ist, nicht gleichzeitig genauso empfindlich sein (Sensitivität), genauso spezifisch sein und genauso wahrscheinlich richtig liegen (PPV). Die Algorithmenentwickler müssen also, mit Blick auf die Fairness gegenüber beiden Gruppen, eine Balance von verschiedenen Fairnessindikatoren finden [32]. Diese Balance bedarf einer Aushandlung verschiedener Anspruchsgruppen, da verschiedene Irrtümer eines Algorithmus mit unterschiedlichen Kosten für die beteiligten Akteure verbunden sind. Die Abbildung macht deutlich, wie sich der PPV aufgrund der Grundrate für Männer und Frauen stark unterscheidet, obwohl Sensitivität und Spezifität konstant gehalten sind. Um beiden Gruppen die gleiche Irrtumswahrscheinlichkeit im Fall eines Verdachts durch den Algorithmus zu ermöglichen, müsste eine Gruppe ein verändertes Fehlerverhältnis gegenüber der anderen akzeptieren. Mithilfe der NFTs sind diese Abwägungen auch für Laien diskutierbar und die Fähigkeit, sie mit Zettel und Stift zu nutzen, erleichtert die kritische Auseinandersetzung mit Algorithmensystemen.

Angesichts der Herausforderungen verlässlicher, verständlicher digitaler Gesundheitsinformationen für Patientenentscheidungen sowie der informierten Auseinandersetzung mit algorithmischen Entscheidungssystemen wurde schon 2016 mehr Risikokompetenz bei den Menschen gefordert [1]. In diesem Beitrag werden zwei kompetenzfördernde Techniken (Boosts) vorgestellt: Nutzeranleitungen und natürliche Häufigkeitsbäume.

Die Literatur zu ADM-Systemen verdeutlicht, dass diese Systeme immer auch fehlerhaft sind, wobei das Verhältnis von Fehlerarten (z. B. weniger übersehen, dafür mehr Fehlalarme) für den Anwender bzw. den Betroffenen persönlich relevant ist (z. B. fürchtet der eine, dass ein Krankheitsrisiko übersehen wird, während die andere verunsichert wird, wenn bei vielen Krankheitsrisiken fälschlich alarmiert wird). Um die Güte von ADM-Systemen kritisch und quantitativ beurteilen zu können, ist ein informierter Umgang vonnöten. Derselbe wird für eine ausgewogene Fairnessabwägung zwischen verschiedenen Zielgruppen des Algorithmus benötigt. Mithilfe von sogenannten Natural Frequency Trees können Laien die Güte als auch die jeweilige Fairnessbalancierung verständlich nachvollziehen.

Bis heute stehen evidenzbasierte und verlässliche Gesundheitsinformationen einer Vielzahl von Informationsangeboten gegenüber, die informiertes Entscheiden nicht unterstützt. Verschiedene Nutzeranleitungen, die in deutscher Sprache verfügbar sind, sollen deshalb helfen, qualitätsgesicherte und problematische Informationsangebote voneinander zu unterscheiden. Untersucht wurde die Wirksamkeit nach unserer Kenntnis nur für eine Nutzeranleitung, einen „fast-and-frugal tree“. So finden Nutzer eher evidenzbasierte Gesundheitsinformationen, wenn sie einen solchen Entscheidungsbaum nutzen können [18, 19]. Dies bietet eine Chance, informiertes Entscheiden zu fördern. Nach ihrer Erfahrung geben 84 % der Hausärzte an, dass Patienten durch Internetinformationen zu Gesundheit und Krankheit verwirrt und verunsichert werden, 72 % meinen, dass Patienten nervöser und ängstlicher würden. Umgekehrt sehen wenige, dass die Patienten sich sicherer fühlen würden (4 %) und informierter wären und die Ärzte besser verstehen würden (29 %; [31]). Die Informationen, welche die Patienten tatsächlich nutzen, sollten also in Zukunft verständlicher sein und informiertes Entscheiden ermöglichen. Die Angebotsseite könnte sich mit einem nationalen Gesundheitsinformationsportal und der geförderten Bekanntheit von Qualitätssiegeln ebenfalls verbessern. Nutzer, die institutionell tätig sind (Kindertageseinrichtungen, Schulen, Berufsschulen, Hochschulen, Arbeitgeber), können von Initiativen für mehr digitale Gesundheits- und Risikokompetenz profitieren. Für alle anderen, also vor allem für Laien, bieten sich kompetenzfördernde Nutzeranleitungen an. Die Herausforderungen in Bezug auf Nutzeranleitungen sind jedoch vielfältig.

Ein Kritikpunkt besteht darin, dass interessengeleitete Anbieter von Gesundheitsinformationen auf transparente Nutzeranleitungen durch Gaming reagieren können (zu Deutsch die Anleitungen ausspielen, z. B. erfundene Statistiken einfügen, die wissenschaftlich aussehen, aber vom Nutzer nicht überprüft werden können). Das bedeutet, dass sie versuchen, die Erfüllung der einzelnen Prüfmerkmale (von Checklisten, Kriterienrastern und Entscheidungsbäumen) soweit nachzuahmen („scheinzuerfüllen“), dass die Anwender der Nutzeranleitungen zu falschen Schlussfolgerungen gelangen. Das damit verbundene Problem sind aufwendige Erstellungs- und Aktualisierungsprozesse, um Merkmale, die durch Gaming, aber auch durch ein verändertes Gesamtangebot entwertet wurden, durch bessere Indikatoren zu ersetzen. Damit eine Nutzeranleitung valide im Hinblick auf tatsächlich von Laien gefundene Gesundheitsinformationen ist, muss sie an diesen entwickelt und unabhängig von der Entwicklungsgrundlage getestet werden. Das bedeutet, für jede Aktualisierung müssen neue Fälle echter Gesundheitsinformationen systematisch erhoben werden. Deren Prüfmerkmale und neue Kandidatenmerkmale müssen erfasst werden. Außerdem muss ein Kriteriumswert für jeden Fall ermittelt werden, z. B. bewerten Experten unabhängig voneinander jeden Fall. Durch einen solchen Aktualisierungsprozess verändert sich die Nutzeranleitung über die Zeit, alte Indikatoren werden entwertet, neue kommen hinzu.

Ein weiterer Kritikpunkt betrifft die Voraussetzungen, welche Nutzer mitbringen müssen. Das Bildungsniveau und die Lesefähigkeiten müssen ausreichen, um im Internet Recherchen durchführen und Texte lesen zu können. Durch Texte kaum angesprochene Nutzer wenden sich alternativ Gesundheitsvideos zu. Dieses Gesamtangebot ist jedoch ebenfalls von problematischer Qualität (z. B. anorexiefördernde englischsprachige Youtube-Videos), wodurch auch hier evidenzbasierte Varianten im Angebot benötigt werden (Helsana, Stiftung Gesundheit). Die Nutzer von textbezogenen Anleitungen müssen ferner Gesundheitsinformationen auf Merkmale prüfen können. Die Nutzeranleitungen von der Bertelsmann Stiftung und dem Harding-Zentrum für Risikokompetenz (Abb. 1) wurden nutzergetestet. Andere Nutzeranleitungen werfen die Frage auf, ob einzelne Prüfkriterien für Laien ausreichend verständlich sind, etwa ob sie wissen, was „große klinische Studien“ sind (ÄZQ), ob eine Autorin „die nötige Ausbildung“ hat (Medizin-transparent) oder was „Prozesse der Erstellung“ sind (IQWiG). Es wird deutlich, dass die Lücke zwischen dem Fachkriterium hinter dem Merkmal und der Prüfbarkeit durch Laien nicht in jedem Fall perfekt geschlossen werden kann, sofern auch der Aufwand für Laien begrenzt werden soll. Umso wichtiger ist die validierte Auswahl der trennschärfsten und zugleich laienverständlichen Prüfkriterien.

Grundlegender könnte man für bestimmte Bevölkerungsgruppen die Zielstellung von Nutzerentscheidungen auf Basis von statistischer Evidenz infrage stellen. Gerade Personen mit geringem Zahlenverständnis haben Schwierigkeiten, Tabellen zu interpretieren. Hier könnten jedoch geeignete Präsentationsformate helfen. Tatsächlich profitieren gerade sie von grafischen Präsentationsformaten, wie den Icon Arrays (in Feldern gruppierte Symbole; [47]), welche sich in evidenzbasierte Informationsangebote integrieren lassen [48]. Flankiert werden können diese Schlüsselinformationen von zielgruppengerechten Narrativen oder Videos. Gerade mit Blick auf Evidenzsuche und Evidenznutzung hilft zudem die Vermittlung von Konzepten zum informierten Entscheiden und zur Erkennung, ob eine Entscheidung wirklich informiert ist [49].

Mit Blick auf die informierte Auseinandersetzung mit ADM-Systemen stehen ebenfalls spezifische Voraussetzungen infrage. Die Bevölkerung gibt mehrheitlich an, Algorithmen nicht zu verstehen [50], und Statistik- und Programmierkenntnisse sind nur begrenzt verbreitet. Ein Zusammenspiel von Bildungsinterventionen in Kombination mit gesetzlichen Anforderungen an die Präsentation von ADM-Systemen und ihren Ergebnissen sollte nicht in Abrede gestellt werden. Interventionen zur Algorithmenkompetenz genauso wie Informationsbroschüren zu spezifischen ADM-Systemen könnten jedoch durch Prüfschemata wie die NFTs praxistauglich ergänzt werden. Verständlich gefragt, zeigt die Bevölkerung in Deutschland durchaus Präferenzen hinsichtlich der Gestaltung von ADM-Systemen [35]. Außerdem können Nebenfolgen des Einsatzes durch eine informierte Auseinandersetzung diskutiert und politisch bzw. möglicherweise auch durch die Betroffenen selbst kompensiert werden.

Ein Fallbeispiel für Nebenfolgen bietet die Symptomchecker-App Ada, die einen interaktiven algorithmenbasierten Assistenten mit diagnostischen Hinweisen anbietet. Hierbei besteht ein Schadenspotenzial. Nutzer, die trotz Disclaimer Aussagen von diagnostischen Algorithmen für wahre Diagnosen nehmen, laufen Gefahr, unnötige psychologische Belastungen zu erleben und vorschnell zu intervenieren. Aus hausärztlicher Sicht ist bekannt, dass schon jene, die sich im Internet intensiv zu Symptomen und Krankheit informieren, eher eine weiterführende apparative Diagnostik einfordern [31]. Die zugrunde liegenden Algorithmen von Ada machen Fehler und die enthaltenen diagnostischen Hinweise, die Ursachen, können falsch sein. Ada gehört im Vergleich mit 23 anderen Symptomcheckern zwar zu den akkuratesten Apps, jedoch weist der durchschnittliche PPV von 56 % (95 %-KI 41–69 %) darauf hin, dass fast jeder zweite „positive“ diagnostische Hinweis falsch sein kann [51], wobei die meisten Ergebnisse weiter abgeklärt werden müssten. Für das Gesundheitssystem als Ganzes würde vor allem die Abklärung von Auffälligkeiten und Fehlarmen von millionenfach genutzten Apps zu einem erheblichen Zeitverlust und Aufwand führen. Außerdem gibt es in Deutschland bereits jetzt ein Problem von Überdiagnosen [52]. Daher muss nicht nur für Gesundheits-Apps, sondern jedes ADM-System mit gesundheitlicher Relevanz das Nutzen-Schaden-Verhältnis seiner möglichen Implementierung in einem angemessenen Verfahren bestimmt werden. Angesichts der Relevanz von Gesundheitsdaten und des bereits beschriebenen Problemverhaltens [53] gehört auch eine datenschutzrechtliche Betrachtung dazu.

Informierte Nutzer wissen, woran sie hilfreiche Gesundheitsinformationen erkennen. Sie fragen, welche wissenschaftlichen Belege es für den Nutzen einer neuen Gesundheits-App gibt. Am Beispiel der Apps auf Rezept, die diesen medizinischen Nutzen oder eine patientenrelevante Struktur- und Verfahrensverbesserung in der Versorgung binnen eines Jahres nachweisen sollen, lässt sich in den nächsten 1 bis 2 Jahren ablesen, wie diese Informationen gewonnen, dargestellt und auch verstanden werden sollen. Hierzu sollten auch die Auswirkungen der digitalen Angebote auf die gesundheitsbezogene Chancenungleichheit analysiert werden [7]. Qualitätsgesicherte Evidenz zum Nutzen-Schaden-Verhältnis digitaler Innovationen sowie ein angemessener Gesundheitsdatenschutz bieten die Chance für eine überaus erfolgreiche Digitalisierung – ohne sie ist die Digitalisierung in der Prävention und Gesundheitsförderung für die Patienten von unbekanntem Wert und wird am Ende scheitern.