Laparoskopisch-thorakotomische Ösophagusresektion mit intrathorakaler Ösophagogastrostomie als Hybridverfahren

Diese Vorteile finden sich sowohl bei den komplett minimal-invasiven Verfahren als auch bei den minimal-invasiven Hybridverfahren, welche den thorakalen Operationsteil in offener Technik ausführen [3, 5]. Die wesentliche Kritik an den total minimal-invasiven Verfahren, welche die technisch komplexe thorakoskopische Anastomosenanlage beinhalten, ist allerdings, dass die beschriebenen Vorteile mit einer höheren Rate von Anastomosenkomplikationen erkauft werden. Aufgrund der oft fatalen Konsequenzen einer Anastomoseninsuffizienz bei intrathorakaler Anastomose stellt das laparoskopisch-thorakotomische Hybridverfahren eine Möglichkeit dar, welches die Vorteile des minimal-invasiven Vorgehens durch Vermeidung einer Oberbauchlaparotomie mit der Sicherheit der konventionellen intrathorakalen Ösophagogastrostomie zu vereinen vermag.

In dieser Arbeit beschreiben wir die laparoskopisch-thorakotomische Ösophagusresektion als Hybridverfahren mit intrathorakaler zirkulärer maschineller End-zu-Seit-Ösophagogastrostomie, wie sie in der eigenen Praxis als kurativer Regeleingriff beim Ösophaguskarzinom durchgeführt wird.

Am Universitätsklinikum Freiburg wurden von Mai 2014 bis April 2014 insgesamt 23 abdominothorakale Ösophagusresektionen bei Plattenepithel- und Adenokarzinomen des Ösophagus durchgeführt. Bei insgesamt 10 Patienten erfolgte der Eingriff als laparoskopisch-thorakotomische Ösophagusresektion im Hybridverfahren mit intrathorakaler zirkulärer maschineller End-zu-Seit-Ösophagogastrostomie. Bei den restlichen 13 Patienten wurde der Eingriff konventionell laparotomisch-thorakotomisch mit offenem Zugang zu beiden Körperhöhlen durchgeführt. Eine Übersicht über demographische Daten und Tumorstadien gibt Tab. 1. In beiden Gruppen erfolgte die operative Therapie bei 9 von 10 Patienten bzw. 12 von 13 Patienten nach neoadjuvanter (radio-)chemotherapeutischer Vorbehandlung.

In den letzten 20 Jahren ist eine deutliche Zunahme der Inzidenz des Ösophaguskarzinoms von 316.000 weltweit neu diagnostizierten Fällen im Jahre 1990 auf 482.000 Fälle im Jahre 2008 festzustellen [6, 7]. Bei der kurativen Behandlung stellt die operative Ösophagusresektion die zentrale Therapiemodalität dar. Hieran hat auch der zunehmende Einsatz multimodaler radiotherapeutischer und chemotherapeutischer Protokolle nichts geändert [8]. Erfreulicherweise hat sich in den letzten 30 Jahren die perioperative Morbidität und Mortalität der Ösophagusresektion deutlich verbessert [2, 9]. Aktuell können hier in spezialisierten Zentren perioperative Morbiditätsraten von 50 % sowie Mortalitätsraten von 1–5 % berichtet werden [2, 9, 10].

Neben septischen anastomosenbedingten Komplikationen steht bei der perioperativen Morbidität die pulmonale Morbidität im Vordergrund. Insbesondere die pulmonalen Komplikationen stellen einen wesentlichen Grund für die eingriffsbedingte Morbidität und eine Ursache für kostenintensive intensivmedizinische Behandlungen und verlängerte postoperative Krankenhausaufenthalte dar. Trotz einer signifikanten Verbesserung der pulmonalen Komplikationsrate durch den regelhaften Einsatz der Periduralanästhesie wird aktuell noch eine Frequenz von ca. 30–40 % für postoperative Pneumonien, respiratorisches Versagen, Reintubation und ARDS („acute respiratory distress syndrome“) bei der konventionellen offenen abdominothorakalen Ösophagusresektion berichtet [3, 4, 11]. Die vor allem in den letzten 10 Jahren zunehmend entwickelten minimal-invasiven Verfahren der Ösophagusresektion konnten die Rate an postoperativen pulmonalen Komplikationen in Studien nochmals reduzieren. Hierbei konnte für thorakoskopisch-laparoskopische Verfahren eine Rate von 12 %, verglichen mit 34 % in konventioneller Technik, in einem prospektiv randomisierten Vergleich berichtet werden [4].

Dass die verringerte pulmonale Komplikationsrate bei weitem nicht nur durch die Vermeidung der Thorakotomie begründet ist, konnte zuletzt eine große retrospektive Studie an 280 ösophagusresezierten Patienten zeigen. Es hier wurde ein thorakotomisch-laparoskopisches Hybridverfahren mit der konventionellen offenen thorakotomisch-laparotomischen Technik verglichen. In dieser Arbeit konnte durch das Hybridverfahren mit Vermeidung der Oberbauchlaparotomie die Rate an postoperativen Atelektasen, Pneumonien, ARDS und respiratorischem Versagen von 43 auf 16 % gesenkt werden [3]. Diese Daten können durch die eigenen Ergebnisse bestätigt werden (Tab. 1): Die pulmonale Morbidität fiel mit 10 % für die in minimal-invasiver Hybridtechnik behandelte Patientengruppe deutlich geringer aus als bei den im gleichen Zeitraum konventionell operierten Patienten mit 46 %.

Obwohl die total minimal-invasiven thorakoskopisch-laparoskopischen Verfahren mittlerweile international zunehmend weiter Verbreitung finden, werden selbst in der größten monozentrischen Serie Insuffizienzraten bei intrathorakalen Anastomosen von ca. 9 % berichtet [10]. Die oft fatalen Konsequenzen der intrathorakalen Anastomoseninsuffizienz und eine zunehmend niedrige Insuffizienzrate von derzeit 5 % bei der konventionellen thorakotomischen intrathorakalen Rekonstruktion in entsprechend spezialisierten Zentren [2] rechtfertigen im Moment eine routinemäßige komplett thorakoskopische Rekonstruktion nur schwerlich. Weiterhin muss insbesondere bei Etablierung des thorakoskopischen Rekonstruktionsverfahrens mit einer lernkurvenbedingten nochmals erhöhten Rate an Anastomoseninsuffizienzen gerechnet werden. Eine britische Studie zeigte hier bei den ersten 50 Patienten einer Serie eine Insuffizienzrate von 18 %, bevor diese bei den folgenden 100 Patienten halbiert werden konnte [12]. In der eigenen Klinik war es bei der Einführung der geschilderten Technik und mit der Vorerfahrung einer in der eigenen Klinik sehr gut etablierten, technisch langjährig entwickelten und im Bereich der chirurgischen Rekonstruktion komplikationsarmen Technik von Beginn an möglich, die niedrige Insuffizienzrate der letzten Jahre von unter 5 % zu halten. So kam im beschriebenen ganz aktuellen Kollektiv unserer Klinik weder in der offenen noch in der minimal-invasiven Hybridtechnik eine Anastomoseninsuffizienz vor (Tab. 1). Ebenso kam es zu keiner weiteren anastomosenbedingten oder rekonstruktionsbedingten Komplikation. Insbesondere entwickelte auch kein Patient eine Anastomosenstenose oder eine Schlauchmagennekrose.

Vor diesem Hintergrund entwickelt sich in mehreren spezialisierten Zentren in Deutschland zunehmend das thorakotomisch-laparoskopische Hybridverfahren zu einem regelhaft durchgeführten Eingriff für die kurative chirurgische Therapie des Ösophaguskarzinoms. Das in dieser Arbeit beschriebene Verfahren bietet neben den genannten Vorteilen in Hinblick auf die Reduktion der postoperativen Morbidität weitere Vorteile. Die Lernkurve für den laparoskopischen Teil ist für Chirurgen, welche durch laparoskopische Magenchirurgie, bariatrische Chirurgie und laparoskopische Antirefluxchirurgie trainiert sind, sehr kurz und es kann bei Vorliegen der genannten Vorerfahrungen eine lernkurvenbedingte zusätzliche Morbidität bei der Etablierung der Technik weitgehend vermieden werden. Bei entsprechender Routine in der konventionellen abdominothorakalen Ösophagusresektion kann das neue Verfahren daher von Anfang an die Ergebnisse der konventionellen Resektion bezüglich chirurgischer Komplikationen reproduzieren und in Bezug auf die pulmonalen Komplikationen unmittelbar verbessern. Ein ganz wesentlicher Faktor hierbei ist, dass die chirurgisch komplikationsträchtigen Schritte der Rekonstruktion, d. h. die Konstruktion des Schlauchmagens und die Ösophagogastrostomie, weiterhin in der gut erprobten und technisch sicheren konventionellen Technik durchgeführt werden.

Bezüglich der Operationsdauer ergeben sich bei der in dieser Arbeit vorgestellten Technik ebenfalls keine Nachteile. Durch die beschriebene Lagerungstechnik entfällt ein zeitaufwendiges intraoperatives Umlagern von der Rücken- in die Linksseitenlage bei trotzdem problemloser Exposition sowohl laparoskopisch abdominell als auch von rechtsthorakal zum Ösophagus. Weitere zeitliche Vorteile ergeben sich durch den deutlich zeitsparenden laparoskopischen Zugang im Vergleich zur Oberbauchlaparotomie und durch den Verzicht auf eine routinemäßige Katheterjejunostomie. Auf diese wird bei einer Insuffizienzrate von unter 5 % in letzten 6 Jahren in der eigenen chirurgischen Praxis verzichtet. Im Falle von schon präoperativer Kachexie oder anderer Risikofaktoren für einen protrahierten postoperativen Verlauf wird diese allerdings dennoch in laparoskopischer Technik simultan angelegt. So konnte bezüglich der Operationsdauer in der eigenen Erfahrung sogar ein signifikanter Vorteil gegenüber der konventionellen Technik erhoben werden (Median 347 vs. 412 min; p = 0,007). Ebenso ergaben sich Vorteile für den Aufenthalt der Patienten auf der Intensivstation (Median 6 vs. 9 Tage) und die gesamte postoperative Krankenhausverweildauer (Median 13 vs. 17 Tage), welche in der Literatur auch in größeren Serien bestätigt werden können [3, 4].

Die Schlauchmagenkonstruktion erfolgt als Resektion des proximalen kleinkurvaturseitigen Magenanteils mit Erhalt der antralen Äste der Arteria gastrica dextra. Der Magenschlauch wird allerdings im Unterschied zu der von Akiyama beschriebenen Orginaltechnik [13] in seinen proximalen Anteilen tubulär mit einem Innendurchmesser von ca. 4 cm und mit teilweisem Erhalt der linksseitigen gastroepiploischen Arkade mitsamt eines Omentumlappens im Magenkorpusbereich durchgeführt. Durch die tubuläre Konstruktion wird die klinische Ausprägung regelhaft vorkommender postoperativer Magenentleerungsstörungen zu verringern versucht [14]. Der partielle Erhalt der linksseitigen gastroepiploischen Arkade mitsamt einer bei 85 % der Patienten vorhandenen vaskulären Anastomose zwischen komplett erhaltener rechts- und partiell erhaltener linksseitiger gastroepiploischer Arkade [15] führt zu einer verbesserten Durchblutung der oberen Anteile des Magenschlauches [16]. In der eigenen Erfahrung führt dies insbesondere zu einer makroskopisch erkennbaren besseren venösen Drainage in diesem Bereich. Obwohl die wenigen vorhandenen vergleichenden Serien nur einen positiven Effekt, aber keine signifikante Verbesserung der Insuffizienzrate zeigen konnten, führen wir eine Übernähung der linearen und zirkulären Klammernahtreihen durch [17, 18]. Neben einer möglichen Verringerung der Leckagerate der Klammernähte ergibt sich hierdurch an der kleinkurvaturseitigen linearen Klammernahtreihe eine zusätzliche Möglichkeit, die Weite und damit das angestrebte tubuläre Design des Magenschlauches zu beeinflussen.

Vergleichende Studien, welche das onkologische Langzeitüberleben nach minimal-invasiven Resektionsverfahren mit offenen Verfahren vergleichen, fehlen derzeit. Auch im eigenen Kollektiv kann hierüber leider noch nicht berichtet werden. Für die R0-Resektionsrate (100 % vs. 100 %) und die Anzahl der bei der En-bloc-Lymphadenektomie entfernten abdominellen und mediastinalen Lymphknoten (Median 27 vs. 29), welche als Surrogatparameter für die onkologische Radikalität und Resektionsqualität betrachtet werden, können allerdings gleichwertige Ergebnisse im Vergleich zur konventionellen Operation berichtet werden (Tab. 1).