Kardianahe Perforation bei gutartigen Erkrankungen

Die kardianahe Ösophagusperforation ist ein Krankheitsbild unterschiedlichster Ursachen. Am häufigsten tritt die Perforation im Rahmen einer diagnostischen oder interventionellen Endoskopie auf, spontane Perforationen (Boerhaave-Syndrom) sind deutlich seltener. Genauso heterogen wie die Ätiologie ist auch das therapeutische Spektrum. In den meisten Fällen kann die Perforation durch einen endoskopisch eingebrachten Stent verschlossen werden. Neuere endoskopische Verfahren sind die intraluminale Anlage eines Vakuumsystems (Endo-VAC) oder das Clipping der Perforation. Chirurgische Verfahren sind die direkte Naht mit Deckung des Defektes oder die stumpfe Dissektion des Ösophagus im Sinne einer Diskontinuitätsresektion. Diese endoskopischen und chirurgischen Verfahren erfordern oft zusätzlich eine suffiziente CT-gezielte oder offene Drainage des Mediastinums und wenn notwendig der Thorax- und Abdominalhöhle. Das klinische Bild reicht von der einfachen Perforation ohne begleitende Ösophaguspathologie und entzündlicher Umgebungsreaktion bis hin zur langstreckigen Perforation mit Anschluss an die Pleurahöhle und assoziiertem septischem Multiorganversagen. Die Schwere der Sepsis ist der entscheidende Parameter für die Wahl des Therapieverfahrens, ein beginnendes Multiorganversagen als Zeichen eines inadäquat drainierten septischen Fokus spricht für ein chirurgisch-resektives Verfahren. Die Gesamtmortalität der Perforation wird in der Literatur mit 12 % angegeben und ist abhängig von der Lokalisation und der Ätiologie. Die höchsten Mortalitätsraten finden sich beim Boerhaave-Syndrom. Der wichtigste prognostische Parameter für das Outcome ist das zeitliche Intervall zwischen Perforation und Therapiebeginn. Die Mortalität steigt auf über 20 % an, wenn das Intervall 24 h überschreitet. Aufgrund der komplexen Therapie und des hohen Risikos mit insgesamt schlechter Prognose sollte die Behandlung der Ösophagusperforation in Zentren erfolgen.