Tipps und Tricks in der endoskopischen Unterdrucktherapie

Allgemeine Vorbemerkungen zur Endoskopie beim Vorliegen oder dem Verdacht auf eine intestinale Leckage (Infobox 1).

Wir führen alle Endoskopien mit CO₂-Gasinflation durch, um das potenzielle Risiko einer Luftembolie zu verringern und eine Ausbreitung von schwer resorbierbarer Luft durch einen Defekt und die Wunde zu vermeiden. In der Regel verwenden wir Standardgastroskope mit einem Durchmesser von bis zu 10 mm.

Bei der Erstuntersuchung versuchen wir stets die Untersuchungszeit kurz zu halten. Außerdem débridieren wir bei der Erstdiagnose von Defekten nicht und spülen innere Wundhöhlen nur wenig. Die Rationale hierfür ist, dass frühe Defekte und infizierte Wunden für Untersuchungsgase und Flüssigkeiten vermehrt durchlässig sind. Untersuchungsbedingt könnte sich die Infektion ausbreiten. Im ersten Therapieintervall ist es unser primäres Behandlungsziel, ein lokales Wundkompartiment zu erzeugen, das der weiteren lokalen Therapie zugeführt werden kann.

Ein Débridement von Nekrosen führen wir, falls überhaupt erforderlich, erst später im Laufe der Therapie durch. Während der EUT demarkieren sich die Nekrosen, so dass dann die Abtragung schonend und ohne Erzeugung von weiteren Verletzungen vorgenommen werden kann.

Liegen kleine transmurale Defekte vor, explorieren wir diese zuerst mit kleinkalibrigen nasalen Endoskopen (Durchmesser ca. 5 mm). Erst hiernach wird entschieden, ob eine Dilatation des Defektes zur Durchführung einer intrakavitären EUT notwendig wird. Wir orientieren uns an einem Behandlungsalgorithmus (Abb. 1; [4]), der auch von anderen Anwendern übernommen wurde [5, 6].

Mit der EUT lassen sich transmurale Defekte jeglicher Lokalisation, auch im Bereich der gastroösophagealen Übergangzone und des hoch zervikalen Ösophagus sowie jegliche Defektgröße und Infektsituation behandeln.

Zwei Grundvoraussetzungen müssen erfüllt sein: eine intakte bzw. zumindest kompensierte Durchblutungssituation und das Vorhandenseins eines geschlossenen Kompartiments für den Aufbau des Unterdrucks. Ausschlusskriterien für eine alleinige EUT sind daher eine langstreckige Nekrose des Magenkonduits nach abdominothorakaler Ösophagusresektion und eine Verbindung zum tracheobronchialen System.

Ein weiteres wichtiges Kriterium ist das Kollabieren der Wundhöhle auf Sog. Gelegentlich bildet sich erst durch die Anlagerung von Gewebe an den Schwammkörper das Kompartiment. Die Wundränder adaptieren, oder von außen legt sich Gewebe an den Defekt.

Für die EUT werden offenporige Drainagen benötigt. Sie bestehen aus einem Drainageschlauch, um dessen distales Ende ein offenporiger Polyurethanschaumkörper (offenporige Polyurethanschaumdrainage [OPD]) befestigt wird. Wir verwenden lange und kurze Schaumkörper (Abb. 2). Die OPD wird endoskopisch im Wundbereich platziert und über einige Tage ein definierter Unterdruck mit einer elektronischen Pumpe angelegt. Im Abstand von 3–5 Tagen wird die Drainage gewechselt und der Wundheilungsverlauf endoskopisch begutachtet. Im Verlauf kann die endoskopische Behandlung je nach Wundverhältnissen durch Nekrosektomie, Débridement und Spülung ergänzt werden. Wir spülen mit Spülmengen zwischen 100 und 500 ml und nutzen hierzu auch den Endowasher. Die Flüssigkeit wird endoskopisch immer komplett abgesaugt, und bakteriologische Untersuchungen lassen sich vornehmen. Antiseptische Lösungszusätze haben wir bislang nicht benutzt.

Alle üblichen endoskopischen Techniken werden zur Platzierung der OPD genutzt. Am häufigsten verwenden wir Push, Pull, Pull-through und Piggyback, aber auch die Einlagen mittels Guide-Wire, nach Seldinger und operativem Rendezvous sind möglich (Tab. 1).

Wir unterscheiden zwischen einer intraluminalen und intrakavitären Therapievariante der EUT ([7]; Abb. 3). Beide Varianten lassen sich auch miteinander gemeinsam anwenden und kombinieren.

Bei der intrakavitären EUT wird der Schaumkörper der OPD durch den Wanddefekt hindurch in die extraluminale Höhle eingelegt. Im Ösophagus verwenden wir meistens kurze Schaumkörper mit einem Durchmesser von ca. 1,5 cm und einer Länge von 2–4 cm. Ein kurzer Schaumkörper erhöht die endoskopische Manövrierfähigkeit und vereinfacht die Platzierung. Ein wichtiges Kriterium ist das Kollabieren der Wundhöhle auf Sog. Es soll möglichst eine vollständige Entleerung durch den angelegten Unterdruck erreicht werden. Gleichzeitig zur Drainage kommt es durch die Sogwirkung zum Defektverschluss um den Drainageschlauch. Der Schaumkörper kann auch auf eine Weise platziert werden, dass er mit dem oralen Anteil den Defekt nach luminal überragt und wie ein Korken in der Öffnung sitzt. Der Wanddefekt wird an den Schaum angesaugt und abgedichtet.

Jede extraluminale Wundhöhle, die wir mit dem Endoskop entlang des transmuralen Defekts erreichen können, behandeln wir bevorzugt mit der intrakavitären EUT-Variante. Bei kleinen Defekten untersuchen wir zunächst mit kleinkalibrigen Endoskopen, um uns einen Überblick über die extraluminale Wundsituation zu verschaffen. Wenn wir eine drainagepflichtige extraluminale Infekthöhle finden, dilatieren wir auch den Defekt, um eine OPD einlegen zu können. Sollte nur eine kleine infektfreie Höhle zu finden sein, verwenden wir eine neuartige kleinlumige offenporige Foliendrainage (OFD, s. unten) oder auch die intraluminale EUT-Variante mit einer OPD.

Bei der intraluminalen EUT wird der Unterdruck direkt im Intestinallumen angelegt. Im Ösophagus verwenden wir lange Schaumkörper mit einem Durchmesser von 1,5 cm und einer Länge bis zu 12 cm. Der offenporige Schaum soll die Defektzone bzw. Anastomose sicher überdecken. Idealerweise wird der Schaumkörper so platziert, dass die Defektzone mittig zu liegen kommt. Nach oral und aboral soll die Defektzone überbrückt sein. Nach Anlage des Unterdrucks kollabiert das Intestinallumen mit und um den Schaumkörper. Es kann auf diese Weise ein vollständiger therapeutischer Verschluss des Ösophagus herbeigeführt werden.

Alle 3–5 Tage wird ein endoskopischer Wechsel der Drainage vorgenommen. Die inneren Wundverhältnisse werden inspiziert und der Wundheilungsverlauf endoskopisch begutachtet. Es wird entschieden, ob die Therapie fortgesetzt oder beendet werden kann. Wenn es die Wundverhältnisse erfordern oder die Funktion der Drainage aus anderen Gründen überprüft werden muss, kann ein Wechsel auch in kürzeren Abständen indiziert sein.

Offenporige Polyurethanschäume, wie sie von der äußeren Wundbehandlung bekannt sind, werden von uns von Beginn an auch für die EUT benutzt (V. A. C. ® GranuFoam™, KCI San Antonio, TX, USA; Suprasorb® CNP Wundschaum, Lohmann & Rauscher GmbH & Co. KG, Neuwied, Deutschland). Erst seit wenigen Jahren ist ein für den Bereich des Ösophagus zugelassenes Medizinprodukt (EsoSPONGE®, B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Deutschland) kommerziell erhältlich. Es handelt es sich um eine OPD mit einem kurzen offenporigen Schaumkörper, der entlang eines ca. 60 cm langen Overtubes mit einem Pusher eingeführt wird. Die Legetechnik entspricht der EndoSPONGE®-Drainage (B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Deutschland), welche derzeit als einziges Medizinprodukt für die Anwendung im Rektum vorhanden ist. Die zugelassenen Medizinprodukte müssen vom Anwender, ebenso wie die selbstgebastelten Eigenbauten, in der Größe während des Therapieverlaufs angepasst und hierzu mit der Schere gekürzt sowie geschmält werden. Die EUT verlangt von dem Untersucher bei jedem Einsatz eine aktive Modellierung der Komponenten und einen kreativen Umgang mit ihnen.

Alle Polyurethanschäume zeichnen sich dadurch aus, dass ihre Porenöffnungen dicht an dicht benachbart sind. So können sie sich abhängig von der Größe der Schaumoberfläche, Porengröße und Beschaffenheit der Wundfläche sehr fest auf den Wundgrund ansaugen und entsprechend stark anhaften. Dieses Phänomen ist aus der Unterdrucktherapie der Körperoberfläche bekannt. Ein bereits granulierender Wundgrund „verhakt“ sich unter Sog in den zahlreichen Poren. Ein echtes Einwachsen von Gewebe in den Schwamm haben wir bei Wechselintervallen von 3–5 Tagen, entgegen der Literatur [8], noch nie beobachtet. Die Adhäsion des Schwammkörpers am Wundgrund kann aber so fest sein, dass aufgrund von hohen Zugkräften bei der Entfernung der Schaum von der Drainage oder sogar der Drainageschlauch selbst reißen kann.

Bei der EUT ist die Anhaftung der Schaumkörpers auf dem Wundgrund ein wichtiges Zeichen für eine gut funktionierende Therapie. Typischerweise erkennt man nach Entfernung erosive Pattern (Abb. 4) am Wundgrund. Wenn die Anhaftung des Schwamms so stark ist, dass die Entfernung nur mit erheblichen Abzugkräften möglich wäre, pausieren wir den Sog für 24 h und unternehmen erst am Folgetag einen erneuten Entfernungsversuch. In der Regel gelingt dann die Entfernung relativ leicht, da sich das angesaugte Gewebe aus dem Schaum löst. Außerdem versuchen wir mit der stumpfen Spitze des Endoskops und einem endoskopischen Greifinstrument zwischen Schwamm und Gewebe zu gelangen, um es mit vorsichtigen Seitwärtsbewegungen zu trennen. Eine vollständige endoskopische Entfernung des Fremdmaterials war uns bisher immer möglich. Eine Spülung der Drainage vor der Entfernung nehmen wir nicht vor. Selten sind für die extraluminale intrakavitäre EUT bei Ösophagusdefekten Blutungskomplikationen durch Arrosionen bei der Verwendung von OPD beschrieben worden [6, 9].

Bislang wurde keine Unterdruckpumpe für die EUT entwickelt und als Medizinprodukt zugelassen. Wir verwenden ausschließlich elektronische Pumpen (V. A. C. Freedom® und Activac®, KCI USA., San Antonio, TX, USA). Großen Wert legen wir auf eine möglichst rasche Unterdruckerzeugung und Regulierung, kontinuierlichen Sog und Alarmfunktion. Im Ösophagus halten wir Pumpen mit einem langsamen, über mehrere Sekunden dauernden Sogaufbau, Drainageflaschen, Wandsaugungen und Thoraxdrainagepumpen für nicht geeignet. Unser Standardunterdruck beträgt −125 mm Hg sowohl für die intraluminale als auch für die intrakavitäre Therapievariante.

Zur Platzierung des offenporigen Schaumkörpers fassen wir diesen am distalen Ende direkt mit einem Dreibein-Polypengreifer, alternativ kann auch eine endoskopische Zange verwendet werden. Eine Fadenschlaufe am distalen Ende der Drainage kann die Platzierung erleichtern (Abb. 5).

Nach oronasaler Umleitung des Drainageschlauchs empfehlen wir die Fixierung mit einer Naht an der Nasolabialfalte (keine Fixierung an der Nasenscheidewand oder dem Nasenflügel). Bei kooperativen Patienten kann alternativ auch mittels Nasenzügel oder Pflaster fixiert werden. Durch die Fixierung soll bei der intraluminalen Variante eine propulsionsbedingte Dislokation nach distal bzw. eine versehentliche Entfernung durch Zug am Drainageschlauch verhindert werden.

Beim Platzierungsmanöver müssen mit dem Endoskop und der Drainage die Rachenkrümmung und der obere Ösophagussphinkter überwunden werden. Häufig sind die Patienten intubiert und die Sichtverhältnisse in Mund und Rachen hierdurch zusätzlich erschwert. Um die sichere Überbrückung beim Einführmanöver von Rachen, Pharynx und oralem Ösophagus zu gewährleisten, verwenden wir einen ca. 30 cm langen Overtube (Abb. 6). Er dient als ein wichtiges Sicherheitsinstrument zur Prophylaxe von iatrogenen Perforationen und vereinfacht das Einführen der OPD erheblich. Nachdem die Drainage den oralen Ösophagus erreicht hat, wird bei dieser Methode das Platzierungsmanöver unter endoskopischer Sichtkontrolle fortgeführt.

Bei der intraluminalen EUT erschwert der therapeutische Ösophagusverschluss die intestinale Ernährung. Durch die Integration einer Ernährungssonde im Schaumkörper kann dieses Hindernis umgangen werden [10, 11] und gleichzeitig eine enterale Ernährung erfolgen. Wenn die Ernährungssonde in der Drainageanordnung fixiert sein soll, verwenden wir eine Trilumensonde, um deren gastrale Drainageöffnungen ein Polyurethanschaum gewickelt wird (Freka®Trelumina, CH/Fr 16/9, 150 cm, Fresenius Kabi AG, Deutschland; Suprasorb® CNP Foam, Lohmann & Rauscher GmbH & Co. KG, Neuwied, Deutschland). Der Entlüftungsschenkel wird verschlossen, da er nicht benutzt wird. Alternativ kann auch eine jejunale Ernährungssonde neben dem Drainageschlauch durch den Schwamm geführt werden. Letztere Ausführung hat den Vorteil, dass die Länge des intestinalen Schenkels nach Belieben variiert werden kann. Die jejunale Ernährungssonde führen wir tief in den Dünndarm ein.

Wir beginnen den Kostaufbau mit Tee und Wasser und beobachten, ob ein Transport stattfindet. Selten ist zu sehen, dass Sondenkost aufstaut und von der Pumpe abgesaugt wird. In diesen Fällen wird die Zufuhr der Sondenkost pausiert. Selten kann die Ursache auch ein Umschlagen der Ernährungssonde in den Magen sein. Dieses erfordert die endoskopische Kontrolluntersuchung mit Replatzierung oder Neuanlage.

Wenn diese Art von Drainagen bei Patienten mit abdominothorakaler Resektion benutzt wird, reicht der distale Schaumanteil in den Magen. Es ist zu beobachten, dass der postoperative gastrale und duodenale Reflux von diesem distalen Schwammabschnitt permanent drainiert wird.

Wenn durch einen intestinalen Defekt eine Verbindung zu einer operativen kutanen Drainage oder einem Katheter vorliegt, kann dieser Zugangsweg für eine einfache Platzierungstechnik von Durchzugsdrainagen in Form der Pull-through-Technik oder für ein Rendezvous-Manöver verwendet werden. Die im Folgenden beschriebene Methode vereinfacht in geeigneten Fällen das gelegentlich schwierige endoskopische Platzierungsmanöver erheblich. Es handelt sich um erste Einzelbeobachtungen aus der klinischen Anwendung.

Wir nutzen hierzu neue Drainagentypen, bei welchen das offenporige Drainageelement in der Mitte eines langen Schlauches angeordnet ist [12‐14]. Das Platzierungsmanöver ist ähnlich der Fadendurchzugsmethode bei einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie. Eines der Schlauchenden wird kutan entlang der enterokutanen Verbindung nach außen gezogen und anschließend hiermit das in der Mitte der Drainage befestigte offenporige Drainageelement an den Platzierungsort gezogen. Das Drainageelement kann durch die Defektöffnung hindurchgezogen und extraluminal platziert werden. Es kann auch nur zum Teil in die Öffnung oder vor die Öffnung gezogen werden. Das andere Schlauchende wird nasal ausgeleitet und an diesem der Sog angeschlossen. Das Lumen des kutanen Endes wird verschlossen. Alternativ zu einem Schlauch kann auch ein am Schwammende befestigter Faden oder ein endoskopisches Greifinstrument zum Hindurchziehen durch die Fistel benutzt werden. Beim Faden muss beachtet werden, dass dieser eine schneidende Wirkung haben kann.

Im Laufe der Wechselmanöver wird versucht, den Durchmesser der Drainage schrittweise bis auf Drainagendurchmesser von nur 4–6 mm zu verringern. Wir beenden die EUT, wenn die Wunde auf einen stabilen Wundkanal mit Drainagedurchmesser geschrumpft und mit Granulationsgewebe ausgekleidet ist. Die Verkleinerung des Drainagendurchmessers gelingt mittels einer innovativen offenporigen Foliendrainage (OFD), die im folgenden Abschnitt vorgestellt wird.

Ein Nachteil der OPD ist ein Durchmesser von 1,5–3 cm, der das Einbringen in kleine Öffnungen schwierig oder gar unmöglich macht. Für die abdominale Unterdruck Therapie wurde eine sehr dünne, offenporige doppellagige Drainagefolie entwickelt (Suprasorb® CNP, Drainage Film, Lohmann & Rauscher International GmbH & Co, Rengsdorf, Deutschland). Diese besteht aus zwei voneinander beabstandeten perforierten Membranen, deren Zwischenraum unter Sog nicht kollabiert. Flüssigkeiten können entlang der Folienblätter, durch diese hindurch und in den Zwischenraum offenporig drainiert werden. Der Unterdruck wird über die gesamte Folienoberfläche erzeugt. Ein Unterschied besteht in dem Abstand der Poren. Beim Schwamm stehen diese dicht an dicht und gehen ohne Abstand ineinander über. Bei der Folie sind die Poren in einem regelmäßigen brückenartigen engen Abstand zueinander angeordnet. Anstelle eines Polyurethanschaums lässt sich diese Folie als offenporiges Drainageelement um die Drainagenöffnungen eines Drainageschlauches wickeln. Auf diese Weise lassen sich sehr kleinkalibrige offenporige Drainagen von nur wenigen Millimetern Durchmesser herstellen [15], die leicht in kleine Öffnungen eingeführt werden können. Für die Behandlung im oberen GastrointestinaItrakt kann die OFD transnasal wie eine Ernährungs- oder Magenableitsonde eingeschoben werden. Eine Vielzahl neuer Drainagetypen lässt sich konstruieren. Offenporige Folien- und Schwammsysteme können miteinander kombiniert werden. Des Weiteren kann auch ein Polyurethanschaumkörper mit der Folie ummantelt werden (Abb. 7; [13, 16]).

Offenporige Foliendrainage (OFD) und folienummantelte Schäume haften nicht so fest auf dem Wundgrund an, daher ist auch die Débridementwirkung nicht so stark ausgeprägt wie bei einem Schaum. Nach der Entfernung finden sich typische noppenartige Ansaugmuster (Abb. 8). Die Nachteile der OPD, die durch eine zu starke Gewebeanhaftung entstehen können, lassen sich durch die Folienummantelung beseitigen.

Meistens beginnen wir die intrakavitäre EUT mit OPD-Schaumdrainagen, die während des Therapieverlaufs immer durch individuelles Zuschneiden in Volumen und Länge angepasst werden. Bei Wundreinigung und -verkleinerung wechseln wir in letzter Zeit vermehrt auf angepasste folienummantelte OPD. Bei Ausbildung von schrumpfenden Wundkanälen mit kleinen Öffnungen verwenden wir OFD-Foliendrainagen. Nach Anlage des Unterdrucks wird eine vollflächige Sogwirkung erzielt, Sekrete werden drainiert, der Sog auf die Wundoberfläche geleitet. Dieses führt im Falle eine Wundkanals zu einer weiteren Wundkonditionierung.

Da bei der intraluminalen EUT im Ösophagus eine gute Anhaftung zur Defektabdichtung erforderlich ist, verwenden wir hierfür die OPD und nicht OFD oder folienummantelte OPD. Steht die alleinige Drainage von flüssigen Sekreten im Vordergrund (z. B. zur Refluxdrainage im Magen oder Duodenum), können OFD ebenso wie OPD benutzt werden. Die Drainagewirkung für flüssige Sekrete von OFD und OPD ist gut.

Bei offenporigen Drainagen wird die Sogwirkung durch die unzähligen Poren aufrechterhalten, selbst wenn einige der Poren verstopfen sollten. Die Drainagen können auch durch zähe Sekrete (z. B. verschluckter Bronchialschleim) vollständig blockiert sein und ihre Sogwirkung einbüßen. Auch aus diesem Grund ist ein regelmäßiger Wechsel notwendig.

Offenporigen Drainagen (sowohl OPD als auch OFD) unterscheiden sich von herkömmlichen passiven Drainagen, welche entlang der Schwerkraft, entlang eines positiven Druckgefälles oder Kapillardrucks drainieren. Im Unterschied hierzu sind offenporige Drainagen, an die ein Unterdruck angelegt wird, aktiv wirksame Drainagen, welche auch entgegen der Schwerkraft oder des Kapillardrucks entlang eines negativen Druckgefälles gerichtet drainieren.

Derzeit entwickeln sich durch die neuen Materialen weitere innovative Therapieindikationen [13‐21], diese Erfahrungen beschränken sich noch auf wenige Einzelbeschreibungen. Ein praktisches Anwendungsbeispiel für die OFD, welches sich erst seit wenigen Monaten in unserer Klinik etabliert hat, ist der routinemäßige Einsatz der Foliendrainage zur vollständigen Verhinderung des gastralen Refluxes nach abdominothorakaler distaler Ösophagusresektion mit intrathorakaler Anastomosierung zur Protektion der intrathorakalen Anastomose [21]. Anstelle der passiven Ableitung des postoperativen Refluxes über eine Magenableitsonde entlang der Schwerkraft legen wir bereits in der frühpostoperativen Phase den Magen mit einer aktiven Unterdruckdrainage sozusagen „trocken“, sodass die Anastomose nicht mit Refluxsekreten kontaminiert wird. Unsere ersten Beobachtungen zeigen sehr positive Effekte auf die Anastomosenheilung. Weitere Studien sind zur Evaluation notwendig, um eine ausreichende Evidenz ableiten zu können.

Zum Beginn der endoskopischen Unterdrucktherapie nutzen wir meistens eine offenporige Schaumdrainage (OPD). Die Drainage wird regelhaft alle 3–5 Tage unter endoskopischer Inspektion der Wundsituation gewechselt. Hierbei wird die Größe der Schaumdrainage durch Zuschneiden des Schwammkörpers den Wundverhältnissen angepasst und auch der Durchmesser kontinuierlich reduziert. Bei sehr kleinen Lumina wechseln wir auf eine offenporige Foliendrainage (OFD). Bei granulierendem Wundgrund und Kontakt zu vulnerablen Strukturen verwenden wir folienummantelte Schaumdrainagen. Intrakavitäre und intraluminale EUT-Varianten lassen sich miteinander kombinieren. Bei der intraluminalen EUT ermöglichen doppellumige Drainagen mit intestinaler Ernährungssonde (sowohl bei OPD als auch OFD) die simultane intestinale Ernährung.

Die EUT ist eine äußert effektive Therapieoption für Leckagen am Gastrointestialtrakt und eine extrem segensreiche Innovation in der Viszeralchirurgie. Drei sich gegenseitige beeinflussende Bereiche spielen eine besondere Rolle für die weitere Entwicklung: der Einsatz der flexiblen Endoskopie im chirurgischen Komplikationsmanagement, das Vorhandensein von geeigneten zugelassenen Medizinprodukten und die Evaluation der Methode durch wissenschaftliche Studien.

Die EUT wurden in deutschen chirurgischen Kliniken innerhalb weniger Jahre entwickelt. Erst 2006 haben wir unsere erste Unterdruckbehandlung im Ösophagus durchgeführt und 2007 auf der Sommertagung der Nordwestdeutschen Chirurgenvereinigung vorgestellt [22]. 2010 berichteten wir über die erste Fallserie von 10 Patienten [2]. Unsere positiven Ergebnisse wurden nachfolgend in mehreren retrospektiven Studien bestätigt, welche vornehmlich aus deutschen chirurgischen Kliniken stammen, die über die chirurgisch-endoskopische Expertise verfügen [3]. Einzelne dieser Arbeitsgruppen berichten heute schon über beachtliche Fallzahlen zwischen 35 und 77 Patienten und zeigen, welchen Stellenwert die innovative Methode in diesem kurzen Zeitraum errungen hat [4‐6]. Zur erfolgreichen Anwendung ist die Expertise sowohl in der chirurgischen Wundbehandlung als auch in der flexiblen endoskopischen Untersuchungstechnik notwendig. Nach unserem Verständnis liegt die Ausübung der EUT eindeutig im chirurgischen Zuständigkeitsbereich bzw. bedarf zumindest einer engen interdisziplinären Kooperation. Zur Indikationsstellung, der Einschätzung des Wundheilungsverlaufs, zur Bestimmung des Therapieendes oder zum Verfahrenswechsel ist die Beurteilung durch einen endoskopisch versierten Chirurgen oder einen in der Vakuumtherapie erfahrenen Chirurgen in enger Kooperation mit seinem endoskopierenden Gastroenterologen unerlässlich. In der chirurgischen Ausbildung sollten entsprechende endoskopische Fähigkeiten erworben werden, damit diese Therapien des operativen Komplikationsmanagements durchgeführt werden und endoskopische Kompetenz in chirurgischen Kliniken erhalten bleibt. Interdisziplinäre Ausbildungs- und Fortbildungskurse sind zu entwickeln.

Martin Kirschner forderte im Jahr 1926 [23] für die Behandlung der akuten eitrigen freien Bauchfellentzündung, dass „die Ausschaltung der Infektionsquelle auf dem schnellsten und schonendsten Wege“ durchzuführen sei. „Die Verstopfung der Infektionsquelle, die Beseitigung des Exsudates und die Ableitung des Exsudates“ sind auch die wesentlichen chirurgischen Grundregeln der EUT.

Die EUT des oberen Gastrointestinaltrakts hat sich aus der praktischen klinischen Anwendung im chirurgischen Komplikationsmanagement entwickelt. In der Tat besteht eine Diskrepanz zwischen einem einzigen, erst seit 2014 in Deutschland (seit 2016 in Österreich und der Schweiz) für den Bereich des Ösophagus zugelassenen Medizinprodukts (EsoSPONGE®, B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Deutschland) und den zahlreichen Beschreibungen einer effektiven sich ausbreitenden Therapie mit selbstgebastelten Eigenbauten. Mit Letzteren wurden die retrospektiven Studien durchgeführt und zuletzt auch die Weiterentwicklung von einer rein therapeutischen zur vorbeugenden EUT [24] sowie erste Überlegungen zum prophylaktischen und präventiven Einsatz beschrieben.

Ein weiteres Manko betrifft die Erzeugung und Aufrechterhaltung des Unterdrucks, welches die zweite wesentliche technische Komponente darstellt und bis dato zu wenig beachtet wurde. Bislang ist keine elektronische Unterdruckpumpe verfügbar, welche als zugelassenes Medizinprodukt für die EUT entwickelt wurde.

Wenn der heutige technische Entwicklungsstand und das breite sich entfaltende Spektrum der EUT dargestellt werden sollen, kommt man nicht umhin, die Methode mit diesen modifizierten Materialien sowie off-label genutzten Komponenten zu beschreiben. Hieraus resultiert auch, dass in vielen Fällen der EUT-Anwendung formal keine Medizinproduktesicherheit gegeben ist. Gemeinsam mit den Partnern der Industrie muss nach Lösungen gesucht werden.

Die größte Expertise zur EUT ist derzeit in Deutschland vorhanden. Dennoch bleibt es ein Dilemma, dass wir ein hocheffektives Verfahren haben und einsetzen, die wissenschaftliche Evidenz jedoch bislang auf retrospektiven Fallserien beruht. Aus wissenschaftlicher Sicht bleiben daher prospektiv randomisierte Studien zur Validierung wünschenswert.

Offene Fragen, wie die zur Ermittlung der Grenzen der Therapie, Bestimmung von Kriterien für einen Therapiewechsel, der Ergänzung und Kombination mit operativen Behandlungsverfahren [25], die Beschreibung von begünstigenden Faktoren und Limitationen können bearbeitet werden. Weiterhin können die Beschreibung der physikalischen Eigenschaften von vorhandenen und neuen Materialien, die Vereinfachung der Methoden, die Untersuchung von spezifischen Wirkmechanismen dazu beitragen, die EUT noch effektiver und differenzierter einzusetzen. Auch hierfür sind zugelassene Medizinprodukte notwendig, die eine Vergleichbarkeit und Standardisierung ermöglichen.