Anmerkung der Autoren
Hintergrund
Material und Methoden
Mindestmengen und Zentralisierung der Ösophaguschirurgie
Tumordiagnostik
Ösophagogastroduodenoskopie mit Biopsie
Computertomographie
Endoskopischer Ultraschall
PET-CT
UICC-TNM-System
Response auf die neoadjuvante Therapie
Stadienabhängige kurative Therapie und Operationsindikation
Parameter | Literatur | Evidenzlevel | Kategorie |
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Mindestfallzahl von ≥20 Resektionen/Jahr/Krankenhaus | 3 | Struktur | |
Einsatz von Chromoendoskopie zum Nachweis intraepithelialer Neoplasien | [8] | 1b | Prozess |
Einsatz von Tiefenbiopsietechniken wie „deep biopsy“, „bite-on-bite biopsy“ | 2a | ||
Kombination von EUS (ggf. mit Feinnadelbiopsie) zum Nachweis lokoregionärer Lymphknotenmetastasen | 1b | ||
Einsatz des PET-CT zum Nachweis von Lymphknoten- bzw. Fernmetastasen | 2a | ||
Präoperatives Scoring des Patienten hinsichtlich – Kardiovaskulärer, pulmonaler, hepatischer und metabolischer Funktion – Compliance (GA) – Ernährungszustand (BMI, NRS, MNA) | 2b | ||
Einsatz von Prähabilitation und ERAS zur Verbesserung der postoperativen Rekonvaleszenz | 1b | ||
EMR bzw. ESD bei – Submukosainfiltration <500 µm – Fehlender lymphovaskulärer Infiltration (L1, V1) – Differenzierung <G3 → Low-risk-Tumoren (T1m1–2, T1sm1 „low risk“) | 2a | ||
Primäre Ösophagektomie bei → (Sub)mukosalen High-risk-Tumoren (T1a, T1sm1) → Submukosatumoren (T1sm2–3) → T2N0-Tumoren | [74] | 3 | |
Multimodale Therapiekonzepte bei T2N+- bzw. T3N0/N+-Tumoren – Neoadjuvante Radiochemotherapie – Perioperative Chemotherapie → und operative Resektion | 1b | ||
Minimal-invasive Operation zur Komplikationsverringerung – Hybridverfahren – Total minimal-invasive Verfahren | 1b | ||
– Definitive Radiochemotherapie bei irresektablen Tumoren bzw. funktionell-inoperablen Patienten (mit der Möglichkeit der Salvage-Resektion) | 2a | ||
Optimierung des intraoperativen Airway-Managements durch – Senkung des Tidalvolumens – PEEP-Optimierung – Rektrutierungsmanöver – Restriktion der Volumentherapie Peridualanalgesie | 3 | ||
Strukturierte Komplikationserfassung gemäß Esophagectomy Complications Consensus Group | 2b | ||
Senkung von – Mortalität – Anastomoseninsuffizienz/postoperativer Komplikationen durch Behandlung in spezialisierten Zentren | 3 | Ergebnis |
Rekonstruktionstechniken
Lymphadenektomie
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Die Ösophagektomie wird heutzutage einzeitig als sog. Hybridverfahren (Laparoskopie und muskelschonende Thorakotomie) oder als total minimal-invasive Operation (Laparoskopie und Thorakoskopie) durchgeführt.
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Rekonstruktives Grundprinzip ist die Wiederherstellung der Passage im oberen Gastrointestinaltrakt mit Bildung eines Schlauchmagens und Ösophagogastrostomie.
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Seltener erfolgen Dünn und Dickdarminterpositionen zur Passagerekonstruktion (Ösophagojejunostomie bzw. Ösophagokolostomie).
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In Abhängigkeit von der Lage der Anastomose unterscheidet man zwischen der Ösophagektomie nach Ivor-Lewis (intrathorakale Anastomose) und der Resektion nach McKoewn (zervikale Anastomose).
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Im Rahmen der Ösophagektomie erfolgt die 2‑Feld-Lymphadenektomie des Abdomens und unteren Mediastinums mit der Resektion von mindestens 20 bis 30 Lymphknoten.
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Bei gastroösophagealen Übergangstumoren vom Typ AEG II ist alternativ die Resektion mittels transhiatal erweiterter Gastrektomie und Rekonstruktion mittels Ösophagojejunostomie eine Option.
Tumoren des ösophagogastralen Übergangs
Perioperative multimodale onkologische Therapiekonzepte
Tumorstadium | TNM-Stadium | Behandlung |
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Mukosakarzinome | cT1a cN– „low risk“ | Endoskopische Resektion |
Submukosakarzinome | cT1b sm1 cN– „low risk“ | |
Mukosakarzinome | cT1a cN– „high risk“ | Thorakoabdominelle Ösophagusresektion + 2-Feld-Lymphadenektomie |
Submukosakarzinome | cT1b sm2/3 cN– | |
Lokalisierte Karzinome | cT1 cN+ | |
cT2 cN– | ||
Lokal fortgeschrittene Karzinome | cT1‑2 cN+ | Thorakoabdominelle Ösophagusresektion + 2-Feld-Lymphadenektomie plus AC/PEC: neoadjuvante Radiochemotherapie (z. B. 41,4 Gy, Carboplatin + Paclitaxel) oder AC: perioperative Chemotherapie 3‑Fach-Kombination (Docetaxel, Platin + Flouropyrimidin) |
cT3 cN–/+ | ||
cT4a cN–/+ |
Perioperatives Management
Risikoevaluation und -stratifizierung
Ernährungsstatus
Optimiertes anästhesiologisches Management
Prähabilitation und „enhanced recovery after surgery“
Fazit für die Praxis
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Es spricht vieles dafür, die Mindestmenge in Deutschland auf ≥20 Resektionen/Jahr/Krankenhaus anzuheben, um die Qualität (Senkung der Morbidität bzw. Mortalität) flächendeckend zu verbessern.
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Für die Diagnostik des Ösophaguskarzinoms sollte neben der Anamnese und der körperlichen Untersuchung die Durchführung einer Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) mit Biposie, die endoskopische Sonographie (EUS) und die Computertomographie (CT) des Thorax/Abdomens durchgeführt werden.
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Die Therapie des Ösophaguskarzinoms erfolgt stadienabhängig und umfasst die endoskopische Resektion bei (sub-)mukosalen Low-risk-Tumoren (T1m1–3 bzw. T1sm1 low risk), die primäre Ösophagektomie bei submukosalen High-risk-Tumoren (T1a), Submukosakarzinomen (T1sm2–3) und T2N0-Tumoren, die multimodale Therapie mittels neoadjuvanter Radiochemotherapie bzw. perioperativer Chemotherapie und Operation bei fortgeschrittenen Befunden.
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Die intra-/postoperative Komplikationen wie Anastomoseninsuffizienzen, Interponatnekrosen, Lymphfisteln, Affektionen des N. laryneus recurrens, Vorhoffflimmern oder Pneumonie sollten gemäß der sog. Esophagectomy Complications Consensus Group (ECCG) standardisiert erfasst werden.
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Zur präoperativen Risikoabschätzung gehört die Untersuchung der kardiovaskulären, pulmonalen, hepatischen und metabolischen Funktion. Zudem sollte der Ernährungszustand des Patienten mittels BMI (Body Mass Index), NRS (Nutritional Risk Score) oder MNA (Mini Nutritional Assessment) erfasst und eine Malnutrition ggf. bereits präoperativ behandelt werden.
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Prähabilitationsprogramme mit Ausdauer‑, Kraft- und intensivem Atemtraining sowie einer Ernährungstherapie verbessern das Patientenoutcome deutlich.
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Intraoperativ profitiert der Patient von einer restriktiven Volumentherapie, niedrigem Tidalvolumen, Optimierung des PEEP („positive end-expiratory pressure“) sowie des Einsatzes der Periduralanalgesie.