Standardisierte Dokumentation im Schockraum mit dem Kerndatensatz „Notaufnahme“ der DIVI

Im Bereich der frühen innerklinischen Dokumentation von Notfallpatienten ist bisher keine einheitliche Dokumentationsgrundlage etabliert worden, obgleich in der Präklinik mit dem MIND (Minimaler Notarzt Datensatz) seit 1997 ein Dokumentationsstandard für die präklinische Dokumentation von Notfallpatienten existiert. Zur Erstellung eines interdisziplinär verwendbaren Datensatzes wurden aktuell verwendete Dokumentationskonzepte verschiedener Notfallaufnahmen Deutschlands, internationale Standards sowie die Inhalte bestehender Qualitätsregister analysiert und im Rahmen eines Delphi-Prozesses ein modular aufgebauter Datensatz von der Sektion Notaufnahmeprotokoll der DIVI (Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e. V.) erstellt, klinisch validiert und Ende 2010 konsentiert.

Ausgehend von einem Basisdatensatz für alle Patienten wurden symptomorientierte Zusatzmodule („Trauma“ und „Neurologie“) bzw. prozessbasierte Module (z. B. „Überwachung“) erarbeitet. Neben dem Datensatz gibt es Vorschläge einer graphischen Umsetzung zu jedem der aktuell vorliegenden 6 Module. Durch diese Standardisierung wird dem verantwortlichen Team, so auch dem Schockraumteam, eine bundesweit validierte Grundlage zur Dokumentation von z. T. schwerverletzten Patienten in Notaufnahmen gegeben. Außer klinikübergreifend vergleichbaren Parametern des Qualitätsmanagements werden alle relevanten Punkte zum lokalen Prozessmanagement (z. B. Manchester-Triage-System, Advanced Trauma Life Support, Early Warning Score) und zur Informationsweitergabe zwischen ärztlichem und nicht-ärztlichem Personal sowie zwischen einem Kollegen und dem nächsten Behandler erfasst. Zentrale Bedeutung gewinnt diese Dokumentation dadurch, dass alle Items des TraumaRegisters DGU® für die Dokumentationsphasen Präklinik und Schockraum (Bogen S, A und B des Standard- und QM-Bogens) enthalten sind und somit die QM-Vorgaben des TraumaNetzwerks DGU® zur spezifischen Dokumentation der Behandlung von Schwerverletzten in Traumazentren in den genannten Zeitabschnitten voll umfänglich erfüllt werden.