Refixation von osteochondralen Fragmenten mit resorbierbaren Polylactid-Implantaten

In die Studie wurden 12 Patienten mit 13 Läsionen eingeschlossen (10-mal Kniegelenk, 2‑mal OSG), bei denen ein Trauma Ursache des osteochondralen Schadens war. Bei allen Patienten war zwischen dem Jahr 2000 und 2005 eine Refixation eines traumatisch abgelösten osteochondralen „flake“ mittels PLLA-Implantaten durchgeführt worden. Eine isolierte Separation im Rahmen einer Osteochondrosis dissecans war ein Ausschlusskriterium für die Studie.

Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 26,75 (±8,68) Jahre zum Operationszeitpunkt. Mittels bioresorbierbarer PLLA-Implantate (Fa. Bionx, Tampere, Finnland) wurden die osteochondralen Fragmente an Femur (2-mal), Patella (8-mal), Tibia (einmal) und Talus (2-mal) refixiert. Hierbei lag bei einer Patientin eine Kombination aus Fragment an Patella und benachbartem Dissekat am Femur vor. Die Durchschnittsgröße der osteochondralen Fragmente betrug 3,33 cm² (±2,33). Die Studie wurde im Schnitt 13,9 (±1,2) Jahre postoperativ durchgeführt, wobei 8 der 12 Patienten bereits an einer Studie nach 6,5 Jahren teilnahmen.

Neben der osteochondralen Verletzung fand sich in 7 Fällen eine Patellaluxation. Diese wurde mit einer medialen Dopplung und einem lateralen Release adressiert. In diesem Patientenkollektiv mit Luxation kam es nur bei einer Patientin zu einer Reluxation.

Sechs Patienten zeigten eine isolierte Abscherung an der Patella. Bei einem Patienten lag eine Kombination aus vorderer Kreuzbandruptur, Innenmeniskuskorbhenkelriss und Abscherung an der Femurkondyle vor. In einem Fall lag ein isoliertes osteochondrales Fragment am Femur vor und in einem weiteren Fall eine Kombination aus Osteochondrosis dissecans (OD) und frischer osteochondraler Abscherung an der Patella. Ein Patient mit Abscherung an der Tibia wies zusätzlich eine mediale und laterale Tibiakopffraktur auf. Bei beiden untersuchten Sprunggelenken fand sich eine isolierte Abscherung an der medialen Talusschulter mit begleitender Verletzung des Außenbandkomplexes.

Die knöcherne Integration und Knorpelmorphologie wurde mittels 3 T MRT (Magnetom Skyra, Fa. Siemens Healthineers, Erlangen) untersucht. Hierbei wurde eine kommerziell erhältliche 16-Kanal-Oberflächenspule (Fa. Noras, Höchberg) mit einem zuvor festgelegten Untersuchungsprotokoll verwendet. Dabei wurden die Knie- und Sprunggelenke der untersuchten Patienten mittels protonengewichteter Sequenz (PD) triplanar dargestellt (sagittal, koronar, transversal). Zur dreidimensionalen Volumenakquisition wurde die knorpelsensitive „3D-double-echo-steady-state“(DESS)-Sequenz angewendet. Zur Beurteilung des Vorliegens einer Osteonekrose wurden zudem kontrastmittelverstärkte (Gadolinium) T1-gewichtete Sequenzen angefertigt.

Zur Evaluation der Fragmentvitalität, des Knorpelstatus und des Vorliegens von Osteolysen und Nekrosen wurde in dieser Studie ein modifizierter Score nach Henderson et al. [15] verwendet. Der Score berücksichtigt die Signalintensität des Knorpels, die Oberflächenkonturen von Knorpel und Knochen, die Transplantatintegration, das Vorhandensein und ggf. Ausmaß von Nekrosen, Knorpeldicke sowie das Vorhandensein und Ausmaß von Osteolysen und Knochenmarködemen. Dabei wurden für jede der 8 Kategorien einer bis 4 Punkte vergeben (1: optimales Ergebnis, 4: schlechtestes Ergebnis). Somit konnten jeweils 8 (exzellent) bis 32 (schlecht) Punkte erreicht werden.

Des Weiteren wurde im Vergleich zu der mittelfristigen Nachuntersuchung von Wachowski et al. [39] ergänzend der derzeit üblicherweise zur Evaluation von Knorpeltransplantaten benutzte Magnetic Resonance Observation of Cartilage Repair Tissue (MOCART) Score verwandt [40].

Der MOCART Score setzt sich aus 9 verschiedenen Variablen zusammen und ist damit detaillierter als der Henderson-Score. Die verschiedenen Variablen des MOCART Score beschreiben die Morphologie und die Signalintensität des Knorpelersatzgewebes und des angrenzenden gesunden Knorpels sowie die Integration des Transplantats in das umliegende Knorpelgewebe. Eine vergleichbare Dicke, eine homogene Oberfläche des Knorpels im Vergleich zum angrenzenden, gesunden Knorpel, eine vollständige Integration in den chondralen Verbund sowie eine intakte subchondrale Knochenlamelle und ein intaktes Knochenmark gelten als Kriterien für eine erfolgreiche Knorpelersatztherapie.

Die Patienten berichteten im Rahmen der klinischen Nachuntersuchung nach durchschnittlich 13,9 (±1,2) Jahren über gute bis exzellente Ergebnisse und gaben eine hohe Zufriedenheit an.

Mit 1,2 (±1,7) für die Kniepatienten und 2,5 (±2,5) für die Sprunggelenkpatienten wurde ein sehr niedriges durchschnittliches Schmerzniveau in der VASS angegeben. Dabei fiel auf, dass 6‑mal ein Wert von 0 und somit eine völlige Beschwerdefreiheit angegeben wurden. Eine Patientin gab einen Wert von 1 an. Das durchschnittliche Alter dieser 7 Patienten lag bei 35,2 (±7,1) Jahren. Der Älteste dieser Gruppe war zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung 44 Jahre alt. Drei weitere Personen gaben hingegen einen deutlich höheren Wert von 3–4 an. Diese wiesen auch ein höheres Durchschnittsalter von 52 (±1,4) Jahren auf. Die beiden Sprunggelenkpatienten hatten ein Alter von 43 und 45 Jahren.

Durchschnittlich wurde ein mäßiges postoperatives Aktivitätsniveau von 4,4 (±1,3) im Tegner-Aktivitätsscore angegeben. Vor der Verletzung gaben die Patienten einen Wert von 5,8 (±1,3) an, für die Sprunggelenkfrakturen 5,5 (±1,5) vor und 6 (±1) zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung.

Die Funktionsfähigkeit des betroffenen Gelenks schränkte die Patienten im Alltag wenig ein, was sich im hohen Lysholm-Wert von 85,7 (±12,2) für die Kniepatienten und 87 (±13) für diejenigen mit Verletzung am Talus abbildet.

Auch im McDermott Score finden sich sehr hohe Punktzahlen mit 90,7 (±8,6) für die Knie- und 88 (±12) für die Talus-Patienten, was einem sehr guten Ergebnis entspricht.

Im KSS werden zumeist exzellente Werte von durchschnittlich 189 (±14,2) erreicht. Dabei fallen sogar 2 Ausreißer mit 165 und 159 auf. Ohne diese beiden erreichen die Probanden Werte von 195,9 (±4,6), was einem exzellenten funktionellen Ergebnis entspricht.

Die Auswertung des WOMAC ergab mit einem Wert von 6,16 % (±8,45 %) für die Knie- und 8,54 % (±8,54 %) sehr gute Ergebnisse.

Im Fall der beiden Sprunggelenkfrakturen ergaben sich sowohl im AOFAS mit 100 und im FADI+Sports mit 136 Punkten für einen Patienten sehr gute Ergebnisse. Der zweite Patient zeigte mit 51 im AOFAS einen befriedigenden und mit 100 im FADI+Sports einen guten Wert (Tab. 2).

Bei der klinischen Untersuchung fanden sich bei allen Patienten durchgehend reizlose Weichteile. Die Probanden zeigten alle ein sauberes und zügiges Gangbild. Bei einer Patientin bestand eine Anlaufschmerzsymptomatik im Kniegelenk. Selbige zeigte in vorhandenen konventionellen Röntgenbildern jedoch bereits Arthrosezeichen in den nicht von dem osteochondralen Defekt betroffenen Kompartimenten. Bei keinem Patienten fand sich ein Anhalt für einen Infekt. Ein Kniegelenkerguss konnte kein einziges Mal objektiviert werden. Der Bandapparat zeigte sich in allen Fällen stabil. Die Patella war jeweils frei verschieblich mit negativem Apprehensionstest. Die Beweglichkeit war physiologisch mit durchgehend voller Streckung und Beugung möglich. Lediglich der Patient mit begleitender Tibiakopffraktur zeigte eine maximale Flexion von 130°. Ein Druckschmerz war über den Kniegelenken nicht auslösbar. Zeichen für eine Meniskuspathologie lagen nicht vor.

Die beiden Patienten mit Verletzung im Bereich des Talus zeigten einen altersentsprechenden Bewegungsumfang mit Dorsalextension von 20° und Plantarflexion von 40°.

Im Rahmen der 3‑T-MRT-Untersuchung zeigten sich alle osteochondralen Fragmente vital. Eine Nekrose fand sich nicht. Es zeigte sich bei allen 13 Läsionen bei 12 Patienten eine gute Integration des jeweiligen refixierten Flake (Abb. 3). In 5 Fällen kam es zu einer moderaten subchondralen Zystenbildung (∅ ≤1 mm). Eine Veränderungen der Knorpelkontur zeigte sich bei allen Patienten. Hieraus ergaben sich ein durchschnittlicher modifizierter Henderson-Score von 14,4 (±2,0) und ein durchschnittlicher MOCART Score von 55,5 (±9,5) (Tab. 3 und 4).

Die klinischen Ergebnisse dieser Studien zeigen, dass das Verfahren, wenn auch bei kleinem Patientenkollektiv, zu keinen Langzeitkomplikationen, wie Nekrosen des Knorpels oder Knochens, Schädigung des umliegenden Gewebes, Infektionen oder Fremdkörperreaktionen geführt hat. Es konnte weiterhin auch in Korrelation mit den bereits publizierten kurz- und mittelfristigen Ergebnissen [13, 39] gezeigt werden, dass auch langfristig klinisch ein gutes Ergebnis erzielt worden ist.

Dies wird von dem sehr guten Wert im KSS von 189 Punkten objektiviert. Bei der Patientin mit dem schlechtesten Wert zeigte sich neben dem osteochondralen Flake an der Patella eine OD am femoralen Gegenpol. Des Weiteren berichtete sie, in der Folge eine Revision nach einem Jahr am gleichen Knie sowie eine Operation am anderen Knie bei rezidivierenden Patellaluxationen erhalten zu haben. Dieser Umstand könnte die klinischen Ergebnisse hier beeinflussen. Bei allen anderen Patienten mit stattgehabter Patellaluxation trat bis zum Untersuchungszeitpunkt keine Reluxation auf, wobei die damalige Therapie mit Raffung nach Majo bzw. lateralem Release heute nicht mehr State of the Art ist [22]. Der Patient mit dem zweitschlechtesten Outcome hatte eine begleitende Tibiakopffraktur, was das Outcome entscheidend beeinflusst haben könnte. Ähnliches berichteten u. a. Vassilidis et al. [38] in einer Langzeitstudie nach 12,6 Jahren. Hier wurden chondrale Läsionen nach Durchführung einer ACT am patellofemoralen Gelenk nachuntersucht.

Im Vergleich zum Zeitpunkt vor der Verletzung erscheint das Aktivitätsniveau (widergespiegelt im Tegner-Wert von 4,4 (±1,3)) eher gering. Allerdings muss hinterfragt werden, ob das reduzierte Niveau tatsächlich auf die Verletzung zurückzuführen ist. Bis auf die beiden oben erwähnten Patienten ergeben sich bei allen anderen Probanden hohe funktionelle Score-Werte (z. B. KSS durchschnittlich) trotz eines geringen Aktivitätslevels von z. T. 3–4. Möglicherweise wurde das Aktivitäslevel auch alters- oder zeitbedingt reduziert, ohne dass eine signifikante Limitation seitens des Kniegelenks vorlag. Nach 15 Jahren Lebenszeit werden häufig viele Aktivitäten z. B. im Sportverein bzw. Leistungssport aus unterschiedlichen Gründen nicht mehr ausgeübt. Im näheren Gespräch gaben die Patienten an, dass sie ihr Aktivitätsniveau aufgrund des Alters und anderer Lebensschwerpunkte bewusst angepasst haben. Des Weiteren wurde der Tegner-Aktiviätsscore eher als Ergänzung zum Lysholm Score entwickelt. Die hohen Werte in diesem sprechen also eher für sehr gute Score-Ergebnisse.

In der VASS ergeben sich bei bis auf 3 Patienten sehr geringe Werte von durchschnittlich 0,1 (±0,3). Die 3 Probanden mit dem höheren Schmerzlevel sind die 3 ältesten Patienten des Kollektivs mit im Schnitt 52 (±1,4) Jahren. Des Weiteren zeigten sich in der aktuellen MRT bereits degenerative Schäden in den vom Trauma nichtbetroffenen Kompartimenten der Kniegelenke. Hier hat man es möglicherweise mit idiopathischem Verschleiß zu tun, der auch ohne osteochondrale Läsion aufgetreten wäre. Diese 3 Patienten haben mit 17 (einmal) und 16 (zweimal) auch die schlechtesten Werte im modifizierten Henderson-Score.

Bei den Sprunggelenken spiegelt sich auch in der VASS das Ergebnis der FADI+Sports- und AOFAS-Score-Erhebung wider. Der Patient mit den sehr guten Score-Werten gab einen Wert von 0 an, während der zweite Patient mit 5 einen sehr hohen Wert angab.

Generell ist zu diskutieren, ob nicht die Begleitverletzungen, das Alter und der idiopathische Verschleiß das aktuelle Ergebnis mindestens in Teilen beeinflussen.

Um eine Vergleichbarkeit mit Vorstudien und mit den vorangegangenen Studien der eigenen Arbeitsgruppe aus den Jahren 2003 [13] und 2010 [39] zu ermöglichen, wurde hier ebenfalls der weitverbreitete modifizierte Score nach Henderson et al. verwendet. Ergänzend wurde nach dem MOCART Score ausgewertet.

Die Ergebnisse nach modifiziertem Henderson-Score zeigten eine geringe Verschlechterung der Werte von 12,6 (±3,7) nach 6,5 Jahren und schließlich 14,4 nach 14 Jahren. Hier ist ebenfalls, wie bei der Auswertung nach dem MOCART Score zu diskutieren, ob möglicherweise zusätzliche degenerative Veränderungen zu einer Verschlechterung geführt haben.

In der näheren Auswertung lässt sich zeigen, dass es in keinem Fall zu einer Nekrosebildung gekommen ist und nur in 5 Fällen noch Restzysten darzustellen sind. Bei einer geringen Größe von kleiner 1 mm Durchmesser handelt es sich am ehesten um eine dezente subchondrale Zystenbildung und nicht um eine Zystenbildung im Bereich des Implantats. Die in der letzten Studie [39] befürchtete Zystenbildung bedingt durch PLLA-Implantate kann somit nicht bestätigt werden. Des Weiteren zeigen sich die Implantate nun komplett resorbiert. Eine Stufenbildung ist nicht mehr zu erkennen, und die Fragmente sind vollständig integriert.

Die Resorptionsdauer der Implantate liegt laut unserer Erkenntnis zwischen 6,5 und 14 Jahren. Dies wurde bisher mit 5 Jahren angegeben [6].

In Hinblick auf den MOCART Score zeigen sich in unserer Studie ebenfalls gute Werte mit einem Median von 55. In einer vergleichbaren Studie wurden 26 Tali nach Therapie einer osteochondralen Läsion mit AMIC mit dem MOCART Score ausgewertet und zeigten nach 12 Monaten ähnliche Werte, welche als gut benannt wurden [1]. Beim MOCART Score gibt es mehrere Kriterien, die sich auf das gesamte Knie beziehen, und somit ergeben sich bei zusätzlichen degenerativen Veränderungen schlechtere Werte. Auf die umschriebene Region des Flake bezogen, liegen häufig bessere Ergebnisse vor als durch den Gesamt-Score projiziert.

Verglichen mit den klinischen Ergebnissen von Fuchs et al. [13] und Wachowski et al. [39] mit nahezu vollständig übereinstimmenden Patientenkollektiven nach 14 Monaten bzw. 6,5 Jahren finden sich weiterhin bis auf wenige Ausnahmen sehr gute bis exzellente Werte (Tab. 5). Damit können auch wir nach 13,9 (±1,2) Jahren bestätigen, dass die Refixation von osteochondralen Flakes zumindest unter klinischen Gesichtspunkten absolut zu empfehlen ist.

Magnetresonanzmorphologisch zeigten sich im Rahmen der Nachuntersuchung im Vergleich zu den früheren Zeitpunkten ebenfalls leichte Alterationen der Knorpeloberfläche und auch Inhomogenitäten des Knorpels. Die damals deutlich auffallenden zystischen Veränderungen, welche auf die aus der Literatur bekannte [16], auch nach 6,5 Jahren noch andauernde, Resorption der Implantate zurückgeführt wurden, zeigen sich deutlich regredient. Die befürchtete Persistenz oder gar Verschlechterung des Integrationsgrades der Fragmente ist ausgeblieben. Dies relativiert die damals zurückhaltende Bewertung der MR-morphologischen Resultate. Der subjektiv positive Eindruck wird durch die objektiv konstant guten Werte im modifizierten Henderson-Score auch nach 13,9 (±1,2) Jahren widergespiegelt. Für das Gesamtkollektiv der untersuchten Kniepatienten zeigte sich eine nichtsignifikante Änderung des Score von 12,6 (±3,7) nach 6,5 Jahren auf schließlich 14,4 nach 13,9 (±1,2) Jahren. In der Untersuchung nach 1,19 (±0,81) Jahren von Fuchs et al. [13] wurde noch kein vergleichbarer Score erhoben.

Als Einschränkung der hier präsentierten Studie wären die geringe Anzahl der Patienten, heterogene Lokalisationen der osteochondralen Fragmente und das retrospektive, rein deskriptive Studiendesign zu nennen. Weiterhin wurden Patienten mit Begleitverletzungen nicht ausgeschlossen. Daher können Beschwerden nicht sicher mit der Knorpelverletzung assoziiert werden. Diese würden aber eher zu einer Verschlechterung der Ergebnisse führen, daher werden die guten klinischen und MR-morphologischen Resultate sogar aufgewertet.