Classification of acetabular fractures. A systematic analysis of the relevance of computed tomography

Summary

The classification of acetabular fractures and especially the diagnosis of additional lesions can be misleading, when the personal experience is limited and the decisions are based only on conventional radiographs. The introduction of Spiral-CT with multiplanar reformations and 3-D views has improved the quality of visualization. Due to their higher costs, the need of these additional diagnostic tools is frequently questioned. This paper discusses the relevance of plain radiographs, 2-D-CTs, 3-D-CTs and Femursubtraction-CTs (FsCT) for the classification of acetabular fractures, based on a controlled study. Methods: Thirty physicians with different levels of experience in acetabular surgery were divided in three groups of 10 each: group I comprised residents without operative experience in acetabular surgery, group II was physicians with 3–10 years of operative experience, and group III was experts in acetabular surgery. A total of 10 complete radiographic cases of high quality providing all levels of preoperative diagnostics (plain radiographs, 2-D-CT, CT with multiplanar reformation, 3-D-CT, Fs-CT) of different acetabular fracture types were prepared. The task for each candidate was to classify the fracture according to Letournel and to identify all additional injuries within the hip joint (e. g. marginal impaction, head fractures, etc.). The different diagnostic “levels” could be ordered stepwise according to personal need and no time limit was given. The case was finished when the candidate presented his final diagnosis. The use of the different radiographs, the preliminary diagnosis, the changes in diagnosis, and the final decisions were recorded. These findings were correlated with the different levels of experience and against a “consensus classification” which was generated by thorough discussion, and the use of intraoperative information and postoperative radiographs not accessible to the candidates. Results: The “correct” fracture classification based on plain radiographs was: group I, 11 %; group II, 32 %; group III, 61 %. Based on 2-D-CT a “correct” diagnosis was reached by 30 % in group I, by 55 % in group II, and by 76 % in group III. With consideration of the “transient forms” in acetabular fractures based on Letournel and the 3-D-CT used mainly by group I, the rate of “correct” classifications rose to 65 % in group I, 64 % in group II and 83 % in group III. The modifiers were diagnosed “correctly” in group I by 37 %, in group II by 56 %, and in group III by 73 %. The use of the 3-D-CT and especially the Fs-CT by group I resulted in an improvement in the rate of correct classifications to 61 %, whereas in group II the Fs-Ct was used only exceptionally. The 2-D-CT was the basis for the diagnosis of the additional lesions in acetabular fractures within all groups resulting in 73 % complete diagnoses in group III. This study showed the importance of CT for the exact analysis and classification of acetabular fractures. In particular, the secondary reformations in CT and the 3-D-views dramatically improved the rate of “correct” classifications in the group of surgeons with limited personal experience in acetabular surgery. This allows the less experienced an acceptable level of “correct” diagnoses, so that the treatment options can be weighed correctly. Among the “experts” a rate of divergent classifcations of approximately 20 % was observed, especially in “transient” forms of acetabular fractures.

Zusammenfassung

Die Klassifikation von Acetabulumfrakturen und besonders die Diagnose von Zusatzläsionen ist anhand der konventionellen Aufnahmen oftmals schwierig. Schon früh wurde auf die Wertigkeit der axialen Computertomographie (CT) hingewiesen. In den letzten Jahren haben sich durch Einführung der Spiral-CT mit optimierten multiplanaren- und dreidimensionalen (3D-)Rekonstruktionen die Darstellungsmöglichkeiten erheblich erweitert. In der vorliegenden Studie wird die Wertigkeit der einzelnen diagnostischen Stufen auf die Qualität der Klassifikation der Fraktur, das Erkennen von acetabulären Zusatzverletzungen und die Entscheidungsfindung zwischen Unfallchirurgen mit unterschiedlicher persönlicher Erfahrung untersucht. Von 10 Patienten mit gut dokumentierten Acetabulumfrakturen wurden vollständige radiologische Verläufe zusammengestellt (Nativaufnahmen mit Schrägaufnahmen, axiale CT, Reformationen, 3D-CT und Femursubtraktions-CT). Die vorgegebene „Referenzklassifikation“ wurde unter Einbeziehung der den Probanden nicht zugänglichen intraoperativen Informationen festgelegt. Diese Verläufe wurden 30 Unfallchirurgen, bzw. Assistenten in unfallchirurgischer Weiterbildung zur Klassifikation der Acetabulumfraktur und Diagnose von Zusatzverletzungen (intraartikuläre Fragmente, Acetabulumimpressionen) vorgelegt. Es wurden 3 Gruppen gebildet: Gruppe I: Fachärzte ohne, Gruppe II: 3- bis 10 jährige und Gruppe III mit über 10 jähriger Erfahrung in der Beckenchirurgie. Zur Auswertung kamen somit 300 Einzelentscheidungen. Die „richtige“ Klassifikation, d. h. mit der vorgegebenen übereinstimmend, wurde ausschließlich mit konventionellen Aufnahmen in Gruppe I in 11 %, in Gruppe II zu 32 %, in Gruppe III zu 61 % gestellt. Nach der 2-D-CT-Diagnostik wurden „richtige“ Klassifikationen zu 30 % in Gruppe I, zu 55 % in Gruppe II und zu 76 % in Gruppe III gestellt. Unter Berücksichtigung der Übergangsformen und der 3-D-Darstellungen vorwiegend durch Gruppe I wurde eine Übereinstimmung in der Klassifikation in Gruppe I in 65 %, Gruppe II in 64 % und in Gruppe III in 83 % festgestellt. Untersucherabhängig kam es bei den „Unerfahrenen“ häufiger zu einer Korrektur der ursprünglich angenommenen Klassifikation. Zusatzpathologien wurden in Gruppe I zu 37 %, in Gruppe II zu 56 % und in Gruppe III zu 73 % erkannt, überwiegend nach dem 2D-CT. In der vorliegenden Arbeit konnte die hohe Bedeutung der CT zur exakten Klassifikation der Acetabulumfrakturen bestätigt werden. Insbesondere die zwischenzeitlich weit verbreiteten Möglichkeiten der sekundären Datenbearbeitung (multiplanare Reformationen, 3D-CT etc.) erlaubt auch dem „Unerfahrenen“ eine ausreichend hohe Diagnosesicherheit, um für den Patienten ggf. schwerwiegende Fehlentscheidungen (Indikationsstellung, Zugangswahl) zu vermeiden. Aber auch unter „Experten“ muß in ca. 20 % der Fälle mit nicht übereinstimmenden Klassifizierungen gerechnet werden, vorwiegend bei den Übergangsformen und kombinierten Acetabulumfrakturen.